本文關(guān)鍵詞： 慢性阻塞性肺疾病 電刺激 呼吸訓(xùn)練 呼吸肌 膈肌 四肢肌肉　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2017年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：背景慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限,氣流受限呈進行性進展,伴有氣道和肺對有害顆�；驓怏w所致的慢性炎癥反應(yīng)增加,急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。大量研究表明,COPD除是一種以持續(xù)存在的氣流受限為特征的慢性氣道疾病外,還是具有廣泛肺外損傷(及全身效應(yīng))的全身性疾病。全身效應(yīng)主要表現(xiàn)為骨骼肌消耗(SMW)及功能失調(diào)(SMD)、體重丟失、心血管并發(fā)癥、營養(yǎng)不良及軀體構(gòu)成發(fā)生改變等,其中骨骼肌功能障礙是COPD的全身效應(yīng)(即肺外作用)的突出表現(xiàn)之一,也是COPD患者生活質(zhì)量下降的重要因素。如何改善患者呼吸困難、提高生活質(zhì)量是目前COPD治療的重點和難點。現(xiàn)有大量研究證實,運動訓(xùn)練能改善骨骼肌功能障礙、運動能力及生活質(zhì)量。因此更好地了解COPD患者骨骼肌功能障礙的分布和潛在原因,有利于為病人制定合適的康復(fù)計劃,改善患者的活動能力及生活質(zhì)量。呼吸訓(xùn)練作為肺康復(fù)的重要內(nèi)容,其主要目的在于糾正患者異常的呼吸模式,增強呼吸肌功能,從而改善呼吸困難和運動水平。但是,研究結(jié)果尚存在矛盾之處,通過分析認為其主要原因如下:1、呼吸訓(xùn)練易懂難學(xué),患者常常難以掌握準確的呼吸技巧。2、訓(xùn)練技術(shù)不規(guī)范,導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。3、呼吸訓(xùn)練占用肺康復(fù)從業(yè)人員的大量時間,治療師難以進行有效的呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)。4、呼吸訓(xùn)練強度達不到效果。5、不能形成有效的呼吸模式。6、缺乏既能糾正異常呼吸模式和增強呼吸肌功能的呼吸訓(xùn)練方法。因此,積極讓患者掌握正確的呼吸技巧和提高呼吸肌功能是取得臨床效果的前提。本研究針對COPD患者異常的呼吸模式和呼吸肌功能功能障礙,結(jié)合呼吸反饋及神經(jīng)肌肉電刺激原理,設(shè)計出了呼吸訓(xùn)練新方法—呼吸電刺激訓(xùn)練(Respiratory Electrical Stimulation Training,REST),即設(shè)定符合患者呼吸生理的呼吸周期時間,通過聲光反饋進行呼吸控制,在吸氣時電刺激膈神經(jīng)、呼氣時電刺激腹直肌,以達到改善患者呼吸模式、增強呼吸肌功能、減少人力資源消耗和量化呼吸訓(xùn)練的目的。該呼吸訓(xùn)練技術(shù)已經(jīng)在COPD和胸部術(shù)后患者中應(yīng)用,并取得了肯定的療效。另外,經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激(transcutaneous neuromuscular electrical stimulation,NMES),成為肺康復(fù)的焦點。一方面,NMES可以改善穩(wěn)定期或急性發(fā)作期后COPD患者的骨骼肌肌力、運動耐力及生活質(zhì)量。另外,NMES有助于減輕高強度恒定功率運動測試中運動引起的肺過度充氣,這可能部分解釋NMES改善運動耐力的原因。但有研究表明,NMES對中至重度COPD患者的影響并不確切。中國COPD患病率高,但鮮有關(guān)于NMES對COPD改善的文獻。中國COPD患者是否能受益于NMES,以及NMES對中國COPD患者6分鐘步行試驗中出現(xiàn)的動態(tài)肺過度充氣能否改善尚不明確。因此,基于以上背景,本研究內(nèi)容如下:第一:通過人群調(diào)查評估COPD患者股四頭肌和肱二頭肌功能損害的差異,分析影響股四頭肌和肱二頭肌肌力的相關(guān)因素,并評估行肺康復(fù)訓(xùn)練前患者的運動能力及生活質(zhì)量評分;第二:評估COPD患者使用NMES技術(shù)的安全性和有效性;探討短期、高頻NMES對COPD患者6分鐘步行試驗中出現(xiàn)的動態(tài)肺過度充氣的影響;第三:在前期基礎(chǔ)上,通過分析呼吸電刺激訓(xùn)練,探討呼吸肌電刺激在改善COPD患者呼吸困難和運動耐力中的作用。第一部分:慢性阻塞性肺疾病患者上下肢骨骼肌肌力及運動能力的評估研究目的通過人群調(diào)查評估COPD患者股四頭肌和肱二頭肌功能損害的差異,分析影響股四頭肌和肱二頭肌肌力的相關(guān)因素,并評估行肺康復(fù)訓(xùn)練前患者的運動能力及生活質(zhì)量評分。研究方法1.正常對照組:來自廣東省人民醫(yī)院(中國,廣州)健康體檢中心,共52名健康志愿者作為對照組入組研究。對照組的入選標準包括:1)年齡、性別與COPD患者匹配;2)肺功能正常;3)沒有心肺疾病及影響骨骼肌功能的其他系統(tǒng)性疾病的患者。2.COPD組:所有患者均來自廣州中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院門診,共110例輕度至重度COPD患者入組研究。所有符合入排標準的患者常規(guī)測量肺功能,并分別在REST開始前平靜呼吸狀態(tài)、呼吸訓(xùn)練第15min和REST結(jié)束后第5min檢測包括潮氣量(VT)、分鐘通氣量(VE)、吸氣時間(Ti)、呼氣時間(Te)、呼吸周期(Ttot)、呼吸頻率(RR)等)、換氣指標(包括攝氧量(VO2)、二氧化碳通氣量(VCO2)等)、膈肌活動度、呼吸肌表面肌電(包括胸鎖乳突肌、第二肋間肌、膈肌、腹直肌),整個呼吸訓(xùn)練過程中每隔5min評估一次呼吸困難程度(Borg量表)。研究結(jié)果1.研究對象基本資料共有110例穩(wěn)定的慢性阻塞性肺疾病患者和52例對照者入組研究。研究對象的基線特征見表1。在性別、年齡、身高、體重和體重指數(shù)上,兩組之間均無統(tǒng)計學(xué)差異。其中COPD患者中診斷為GOLD A、B、C和D組的病例分別為16 例(14.5%)、50 例(45.5%)、36 例(32.7%)和 8 例(7.3%)。2.COPD患者與健康對照者骨骼肌功能比較COPD組相對于健康對照組股四頭肌和肽二頭肌的肌力均降低,尤其股四頭肌肌力降低具有統(tǒng)計學(xué)差異(1.44±0.43vs0.93±0.24,P=0.013)。3.不同性別之間股四頭肌和肱二頭肌肌力的比較按性別進行分層后發(fā)現(xiàn),女性COPD患者相對于女性健康對照組股四頭肌和肢二頭肌的肌力均未見統(tǒng)計學(xué)差異;而男性COPD患者相對于男性健康對照組股四頭肌肌力均明顯降低(1.57±0.49vs0.95±0.35,P0.001),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。4.不同GOLD分組之間股四頭肌和肱二頭肌肌力的比較按GOLD指南穩(wěn)定期COPD患者分為A、B、C、D組,四組之間股四頭肌和肱二頭肌肌力之間有統(tǒng)計學(xué)差異,D組患者下降最為顯著(股四頭肌:A:1.51±0.45,B:1.07± 0.37,C:1.18 ±0.55,D:0.85±0.37;P=0.007。肱二頭肌:A:0.57±0.11,B:0.322±0.12,C:0.38±0.12,D:0.26±0.10;P=0.047)。5.股四頭肌肌力相關(guān)因子評估結(jié)果顯示股四頭肌肌力與年齡、吸煙指數(shù)及SGRQ評分中的活動評分呈明顯負相關(guān);與FEV1、6分鐘步行距離呈明顯正相關(guān);男性COPD患者股四頭肌肌力下降更為明顯,具有統(tǒng)計學(xué)意義。6.肱二頭肌肌力下降相關(guān)因子評估肱二頭肌肌力與年齡、吸煙指數(shù)及SGRQ評分中的活動評分呈明顯負相關(guān);與FEV1及6分鐘步行距離呈明顯正相關(guān),具有統(tǒng)計學(xué)意義。但肱二頭肌肌力與性別無明顯相關(guān)。7.股四頭肌、肱二頭肌肌力多因素相關(guān)分析多元線性逐步回歸分析顯示,年齡、BMI和吸煙指數(shù)是四頭肌肌力顯著的預(yù)測因子,共同包含了 23.9%的四頭肌肌力;年齡、FEV1和吸煙指數(shù)是二頭肌PT的預(yù)測因子,包含了 20.6%的二頭肌肌力。研究結(jié)論1.COPD患者股四頭肌肌力與肱二頭肌肌力均下降,尤其男性COPD患者下降更為顯著。2.COPD患者氣流受限程度與其上肢和下肢肌力受損程度呈正相關(guān)。3.年齡和吸煙指數(shù)是COPD患者股四頭肌肌力與肽二頭肌肌力受損的顯著預(yù)測因子。第二部分:神經(jīng)肌肉電刺激對COPD患者動態(tài)肺過度充氣的影響研究的目的評估中國COPD患者使用NMES技術(shù)的安全性和有效性;探討短期、高頻NMES對COPD患者6分鐘步行試驗中出現(xiàn)的動態(tài)肺過度充氣的影響。研究方法本研究是一項前瞻性、雙盲、隨機對照研究,由中山大學(xué)孫逸仙醫(yī)院倫理委員會審批。所有受試者均簽署了知情同意書。本研究在中國臨床試驗網(wǎng)站注冊(注冊號:ChiCTR-TNRC-15006234,網(wǎng)址:http://www.chictr.org/en/)。受試者按2:1比例隨機分配至NMES組或?qū)φ战M。研究者在試驗開始時和第12周試驗結(jié)束時分別對所有受試者進行測試,內(nèi)容包括體格測量、肺功能檢測、IC檢測、6分鐘步行測試、生活質(zhì)量及呼吸困難評分。研究結(jié)果30受試者按2:1比例隨機分配到NMES組或?qū)φ战M。在12周的研究期間,僅有一名NMES組的受試者由于椎骨骨折而退出臨床試驗。試驗期間沒有受試者出現(xiàn)COPD急性加重。用于COPD治療的藥物在整個試驗期間保持不變。所有受試者遵醫(yī)囑使用吸入類糖皮質(zhì)激素和/或長效支氣管擴張劑。兩組在基線特征上異無統(tǒng)計學(xué)差異。2.1呼吸代謝反應(yīng)的對比比較NMES組和對照組末次訓(xùn)練時的呼吸代謝反應(yīng),在V02(t=1.045,P=0.331)、心率(t=-1.387,P=0.208)、VE(t=-0.614,P=0.559)、呼吸頻率(t=-1.905,P=0.098)、血氧飽和度(t=-0.935,P=0.381)和 Borg 呼吸困難評分(t=-1.520,P=0.170)方面均無統(tǒng)計學(xué)差異。2.2.NMES訓(xùn)練前后的對比2.2.1股四頭肌肌力NMES組和對照組的股四頭肌收縮最大力矩和總功在訓(xùn)練前后均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。2.2.2 6分鐘步行距離(6MWD)訓(xùn)練結(jié)束后進行6分鐘步行試驗,NMES組(t=-0.498,P=0.625)和對照組(t=1.012,P=0.338)較訓(xùn)練前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。2.2.3肺功能和動態(tài)肺過度充氣NMES組受試者在6分鐘步行試驗中的IC較訓(xùn)練前有明顯改善(t=-4.472,P0.001),但靜息狀態(tài)IC及其他肺功能指標無明顯變化(t=0.655,P=0.521)。對照組運動后及靜息狀態(tài)IC和其他肺功能指標較訓(xùn)練前均無統(tǒng)計學(xué)差異。2.2.4圣喬治評分與訓(xùn)練前相比,NMES組受試者SGRQ總分(t=3.710,P=0.002)、活動評分(t=2.432,P=0.026)、影響評分(t=3.463,P=0.003)均有顯著改善,但癥狀評分(t=2.041,P=0.056)改善無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組訓(xùn)練前后的SGRQ總分及各部分評分均無統(tǒng)計學(xué)差異。2.2.5 MMRC呼吸困難評分NMES組的MMRC呼吸困難評分較訓(xùn)練前下降了 1.37±0.50至0.89±0.94(P=0.025),而對照組并未觀察到顯著差異(1.40±0.52至1.20±0.63,P=0.443)。2.2.6 NMES訓(xùn)練的耐受情況和不良反應(yīng)高頻神經(jīng)肌肉電刺激(HF-NMES)電流強度隨時間顯著增加。在最末次訓(xùn)練時,受試者電刺激強度較初始時平均增加13.68±21.45mA。NMES訓(xùn)練過程中無明顯不良反應(yīng)發(fā)生,包括其他研究曾報道過的急性呼吸困難、肌肉疼痛、皮膚損傷等。受試者反映,對該訓(xùn)練方法可良好耐受,且所有受試者均能按研究方案順利完成合作。試驗過程中沒有因訓(xùn)練不耐受而中斷的受試者。研究結(jié)論本研究表明,短期、高頻NMES可以改善與COPD有關(guān)的相關(guān)癥狀,包括呼吸困難癥狀、生活質(zhì)量及動態(tài)肺過度充氣等。目前初步研究結(jié)果提示,NMES能夠為穩(wěn)定期有呼吸困難的COPD患者提供一種安全有效的肺康復(fù)方法。第三部分:呼吸肌電刺激對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸困難、運動耐力的影響研究目的觀察呼吸電刺激訓(xùn)練對COPD患者呼吸困難、運動耐力和生活質(zhì)量的影響,并和呼吸肌、股四頭肌肌力做相關(guān)分析,探討呼吸電刺激訓(xùn)練改變患者呼吸困難、運動耐力的潛在機制。研究方法募集2013年7月至2014年12月期間至醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診就診的中-重度穩(wěn)定期COPD患者,納入和排除標準和第一部分相同。所有入選患者基礎(chǔ)檢查包括:肺通氣功能、膈肌收縮能力(包括膈肌活動度、膈肌最大收縮速度和膈肌增厚率)、呼吸肌肌力(包括最大吸氣壓、最大呼氣壓)、日常呼吸困難(MRC)和運動耐力(六分鐘步行試驗距離)。受試者按隨機數(shù)字表隨機分為試驗組和對照組。對照組接受原藥物治療方案和一般的肺康復(fù)知識宣教,干預(yù)組在此基礎(chǔ)上再進行為期12周,每周2次,每次30分鐘的12周反饋式呼吸電刺激訓(xùn)練(反饋式呼吸電刺激訓(xùn)練主要由膈神經(jīng)和腹肌電刺激、呼吸反饋和腹式呼吸三個部分組成。(1)膈神經(jīng)和腹肌電刺激:有兩個交替輸出的電流通道,A通道輸出雙向?qū)ΨQ方波,輸出頻率為30Hz,脈寬為0.5ms,刺激電極置于兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3處,刺激膈神經(jīng);B通道輸出低頻調(diào)制中頻正弦波,載波頻率4kHz,調(diào)制波頻率50Hz,刺激腹直肌。(2)呼吸反饋:患者舒適坐位,在臍水平綁上腹帶,腹帶通過簡易的壓力感受器連接電腦,可以直觀地看到腹部舒縮周期,根據(jù)患者情況設(shè)置呼吸周期時間,結(jié)合儀器的聲音指示,吸氣起始時發(fā)出“吸”指令,呼氣起始時發(fā)出“呼”指令,患者根據(jù)聲光提示調(diào)節(jié)呼吸肌節(jié)律。(3)腹式呼吸:患者吸氣時鼓起腹部,呼氣時放松腹部,整個呼吸過程中要求盡量放松頸胸部)。第12周末再次對完成訓(xùn)練的患者進行以上指標進行檢測。研究結(jié)果1.研究對象基本資料研究共納入49例符合條件的COPD患者,其中對照組25例(男性22例,女性3例),平均年齡(68.59±5.395)歲,失訪5例;訓(xùn)練組24例(男性20例,女性4例),平均年齡(70.45±5.98)歲,失訪3例。兩組間年齡、體重指數(shù)、肺功能、平靜和用力呼吸膈肌活動度、膈肌最大收縮速度(sniff test)、膈肌厚度、膈肌增厚率、呼吸肌功能、呼吸困難和運動耐力均無顯著性差異(P均0.05);然而訓(xùn)練組用力呼氣膈肌厚度較對照組大(P0.05)。2.呼吸電刺激訓(xùn)練對患者肺功能的影響(1)干預(yù)前后比較:訓(xùn)練組干預(yù)后除了深吸氣量(IC)較12周前增加之外(P0.05,其他指標(包括FEV1、FEV1%pre、VC、PEF等)均無明顯變化。對照組12周前后肺功能各指標均無顯著差異(P0.05)。(2)組間比較:干預(yù)后訓(xùn)練組IC明顯大于對照組(P0.01,兩組其他肺功能指標無明顯差異(P0.05)。3.對股四頭肌和肱二頭肌肌力的影響實驗組和對照組對股四頭肌、肱二頭肌峰力矩,以及其公斤峰力矩均無明顯影響(P0.05)。4.對COPD患者最大呼吸壓的影響(1)干預(yù)前后比較:訓(xùn)練組干預(yù)后MIP、MEP均較12周前明顯增加(P0.01);對照組12周前后MIP、MEP均無顯著差異(P0.05)。(2)組間比較:干預(yù)后訓(xùn)練組MIP、MEP均明顯大于對照組(P0.01)。5.對膈肌活動度的影響(1)干預(yù)前后比較:訓(xùn)練組干預(yù)后QDM、FDM均較12周前增加(P0.05或P0.01);對照組12周前后QDM、FDM均無顯著差異(P0.05)。(2)組間比較:干預(yù)后訓(xùn)練組QDM、FDM均明顯大于對照組(P0.05或P0.01)。6.呼吸電刺激訓(xùn)練對患者六分鐘步行試驗距離(6-MWD)的影響訓(xùn)練組呼吸訓(xùn)練后六分鐘步行試驗距離(6-MWD)較訓(xùn)練前增加(462.83±52.06mvs521.65±59.12m,P0.05),對照組6-MWD和12周前相比無顯著性差異(P0.05)。7.對患者心肺運動能力的影響訓(xùn)練組干預(yù)后運動最大功率(Wmax)較12周前增加,Borg指數(shù)、運動受限呼吸頻率(RRmax)、生理無效腔(VD/VT)、VE/VC02均較訓(xùn)練前減小(P0.05或P0.01,其他指標(包括Tlim、VO2max/kg、VE/VO2、Ttot等)均無明顯變化。對照組12周前后運動心肺各指標均無顯著差異(P0.05)。(2)組間比較:干預(yù)后訓(xùn)練組Borg指數(shù)、VD/VT均小于對照組(P0.05)。8.對患者日常呼吸困難(MRC)和生活質(zhì)量(SGRQ)的影響訓(xùn)練組干預(yù)后SGRQ總分、癥狀評分、活動評分、影響評分和MRC評分均較12周前明顯減小(P0.01);對照組12周前后MRC和SGRQ各項評分均無顯著差異(P0.05)。(2)組間比較:干預(yù)后訓(xùn)練組SGRQ總分、癥狀評分、活動評分、影響評分和MRC評分均小于對照組(P0.01)。9.訓(xùn)練組反饋式呼吸電刺激訓(xùn)練前后FDM差值與6-MWD差值相關(guān)分析所得的Pearson's相關(guān)系數(shù)(R=0.304,P0.05)。結(jié)果提示患者6分鐘步行試驗距離改善(△6-MWD)和用力呼吸膈肌活動提高(△FDM)線性相關(guān),但是相關(guān)程度一般。10.6分鐘步行試驗距離改善程度(△6-MWD)和最大吸氣壓改善程度(△MIP)的相關(guān)分析得到Pearson's相關(guān)系數(shù)(R=0.711,P=0.00),結(jié)果提示6-MWD改善程度和MIP改善程度呈線性相關(guān),并且具有較強的相關(guān)程度。11.生活質(zhì)量癥狀評分改善程度(△Symp)和平靜呼吸膈肌活動度提高程度(△QBDM)進行Pearson's相關(guān)分析得到相關(guān)系數(shù)(R=-0.576,P=0.00),該結(jié)果提示患者健康相關(guān)生活質(zhì)量提高和平靜呼吸膈肌活動度提高線性負相關(guān),其相關(guān)程度為中度。研究結(jié)論反饋式呼吸電刺激訓(xùn)練增強COPD患者呼吸肌的肌力,但是對外周骨骼肌功能無明顯的影響。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R563.9

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本文編號：1494793