本文關(guān)鍵詞：不同手術(shù)方式治療慢性腎臟病甲狀旁腺功能亢進(jìn)長期預(yù)后的系統(tǒng)評價

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【摘要】：慢性腎臟病是一個世界性的的公共健康問題,文獻(xiàn)報道慢性腎臟病的發(fā)病率高達(dá)每年每百萬人群中200例—400例。慢性腎臟病-骨礦物質(zhì)代謝異常是慢性腎臟病,尤其是終末期腎臟病患者常見的臨床并發(fā)癥之一。隨著慢性腎臟病患者腎小球濾過率的逐漸下降,腎臟合成活性維生素D減少、磷的清除下降,導(dǎo)致血磷升高、血鈣降低、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨代謝異常、異位鈣化。近年來,伴隨著腎臟替代治療技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療保障制度的全面覆蓋,終末期腎臟病患者生存時間不斷延長,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病率及嚴(yán)重程度不斷增高,其治療也成為臨床工作中的一個難點(diǎn)。慢性腎臟病-骨礦物質(zhì)代謝異常的一般治療包括充分透析、維持血清鈣磷的正常水平、活性維生素D及其類似物的應(yīng)用、擬鈣劑的應(yīng)用。嚴(yán)重的藥物無法糾正的甲狀旁腺功能亢進(jìn)需要手術(shù)治療,研究發(fā)現(xiàn)透析超過10年的患者約有15%需要接受甲狀旁腺手術(shù)治療,透析超過20年的患者約有38%需要接受甲狀旁腺手術(shù)治療。目前常選用的術(shù)式包括甲狀旁腺次全切除術(shù)、全甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植術(shù)、全甲狀旁腺切除術(shù)三種；20世紀(jì)80年代以前甲狀旁腺次全切除術(shù)在臨床上應(yīng)用最多；因為該術(shù)式存在復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)后在手術(shù)難度較大的問題,全甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植術(shù)開始逐漸進(jìn)入臨床；但后者依然存在較高的復(fù)發(fā)率,20世紀(jì)90年代以來,部分臨床工作者開始嘗試全甲狀旁腺切除術(shù),對于慢性腎臟病來說全甲狀旁腺切除術(shù)可能是一種較為激進(jìn)的手術(shù)方法,從理論上講,全甲狀旁腺切除術(shù)發(fā)生嚴(yán)重的低鈣血癥和低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病的風(fēng)險會明顯增高。然而無論采取什么手術(shù)方式,都有可能發(fā)生術(shù)后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甚至需要再次手術(shù),也都有可能發(fā)生嚴(yán)重的低鈣血癥和低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病。目前以上三種手術(shù)方式孰優(yōu)孰劣尚無定論,國內(nèi)外都沒有明確的術(shù)式選擇策略,臨床實踐中具體手術(shù)方式的選擇主要取決于手術(shù)者本人和團(tuán)隊的經(jīng)驗。本課題通過系統(tǒng)評價的方法來評估慢性腎臟病患者甲狀旁腺手術(shù)的長期預(yù)后,探討手術(shù)方式選擇的問題�？紤]到臨床上手術(shù)治療慢性腎臟病患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)的總體趨勢,本課題分2部分展開,分別進(jìn)行全甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植術(shù)和甲狀旁腺次全切除術(shù)的比較、全甲狀旁腺切除術(shù)和全甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植術(shù)的比較。第一部分全甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植術(shù)和甲狀旁腺次全切除術(shù)的比較目的對比全甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植術(shù)和甲狀旁腺次全切除術(shù)治療慢性腎臟病患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)的長期預(yù)后。方法檢索MEDLINE,EMBASE和CBM數(shù)據(jù)庫關(guān)于對比全甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植術(shù)和甲狀旁腺次全切除術(shù)治療慢性腎臟病患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)的所有隨機(jī)對照試驗、病例對照研究或隊列研究。文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具選用紐卡斯?fàn)?渥太華量表。Meta分析通過RevMan 5.1.0軟件進(jìn)行。結(jié)果1.符合納人標(biāo)準(zhǔn)的共13篇文獻(xiàn),總樣本量1589例,其中全甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植術(shù)組1064例、甲狀旁腺次全切除術(shù)組525例。2.與甲狀旁腺次全切除術(shù)組相比,全甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植術(shù)組因復(fù)發(fā)或持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)再手術(shù)率較高(OR：2.68,95% CI 1.50-4.81,p=0.0009)。3.兩組的癥狀改善率、影像學(xué)改善率、復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)或持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生率、術(shù)后長期隨訪低鈣發(fā)生率均無明顯差異。結(jié)論及意義與甲狀旁腺次全切除術(shù)相比,全甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植術(shù)治療慢性腎臟病甲狀旁腺功能亢進(jìn)需再手術(shù)率高。然而,全甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植術(shù)可能減少再次手術(shù)的難度,且文獻(xiàn)中關(guān)于全因死亡、心血管事件等終點(diǎn)事件的統(tǒng)計數(shù)據(jù)匱乏；哪種術(shù)式更好,需要進(jìn)一步的研究。第二部分全甲狀旁腺切除術(shù)和全甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植術(shù)的比較目的對比全甲狀旁腺切除術(shù)和全甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植術(shù)治療慢性腎臟病患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)的長期預(yù)后。方法檢索MEDLINE,EMBASE和CBM數(shù)據(jù)庫關(guān)于對比全甲狀旁腺切除術(shù)和全甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植術(shù)治療慢性腎臟病患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)的所有隨機(jī)對照試驗、病例對照研究或隊列研究。文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具選用紐卡斯?fàn)?渥太華量表。Meta分析通過RevMan 5.1.0軟件進(jìn)行。結(jié)果1.符合納人標(biāo)準(zhǔn)的共7篇文獻(xiàn),總樣本量771例,其中全甲狀旁腺切除術(shù)組150例、全甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植術(shù)組621例。2.與全甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植術(shù)組相比,全甲狀旁腺切除術(shù)組復(fù)發(fā)率更低(OR：0.08,95%CI 0.03-0.21；P0.00001)、復(fù)發(fā)或發(fā)生持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生率更低(OR：0.11,95%CI0.05-0.25；P0.00001)、因復(fù)發(fā)或持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)再手術(shù)率更低(OR：0.17,95%CI0.06-0.54；P=0.002)、低甲狀旁腺激素水平發(fā)生率高(OR：2.97,95%CI 1.09-8.08；P=0.03)。3.兩組均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的無法耐受的低鈣血癥或低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病。結(jié)論及意義與全甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植術(shù)相比,全甲狀旁腺切除術(shù)治療慢性腎臟患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)有著較低的復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)或發(fā)生持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生率以及再手術(shù)率；雖然低甲狀旁腺激素水平發(fā)生率高,但兩種術(shù)式均未導(dǎo)致嚴(yán)重的無法耐受的低鈣血癥或低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病。僅從以上方面考慮,全甲狀旁腺切除術(shù)是治療慢性腎臟患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)的更好的選擇。然而,本課題的缺陷在于,納入的文獻(xiàn)缺乏臨床上比較關(guān)注的全因死亡、心血管事件等終點(diǎn)事件的統(tǒng)計數(shù)據(jù),無法評價相關(guān)方面的長期預(yù)后。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R653;R692

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本文編號：1286224