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基于HFACS模型的航空事故人因分析及其安全管理體系建設(shè)研究

發(fā)布時(shí)間:2017-05-02 12:03

  本文關(guān)鍵詞:基于HFACS模型的航空事故人因分析及其安全管理體系建設(shè)研究,由筆耕文化傳播整理發(fā)布。


【摘要】:航空安全一直屬于航空業(yè)重點(diǎn)關(guān)注和開(kāi)展研究的領(lǐng)域。在航空安全的研究當(dāng)中,通過(guò)對(duì)航空事故進(jìn)行分析,得出航空事故發(fā)生的原因,并在之后的組織運(yùn)行過(guò)程中通過(guò)相應(yīng)的措施進(jìn)行防控,是航空安全研究的主要模式。隨著航空器設(shè)計(jì)和建造的不斷進(jìn)化,完全由于機(jī)械失效而導(dǎo)致的航空事故越來(lái)越少,人為因素則成為導(dǎo)致航空事故發(fā)生的最重要原因。因此,研究在分析航空事故數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,得出事故原因中人為因素的大體情況,之后針對(duì)這些人為因素提出相應(yīng)的安全管理體系,用以對(duì)人為因素進(jìn)行預(yù)防和控制,提出一個(gè)完整的人因分析——預(yù)防研究模式,對(duì)未來(lái)航空安全的相關(guān)研究提供指引和參考。首先,研究回顧了目前航空事故人因分析的各類(lèi)模型,最后選擇人為因素分析與分類(lèi)系統(tǒng)(HFACS)作為參考模型,對(duì)美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)(NTSB)以及美國(guó)聯(lián)邦航空管理局(FAA)于1990年至2014年公布的航空事故報(bào)告進(jìn)行了詳細(xì)考察,分類(lèi)統(tǒng)計(jì)了導(dǎo)致事故發(fā)生的各項(xiàng)人為因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn),技能型失誤、監(jiān)管不足、以及操作者不利精神狀態(tài),是導(dǎo)致航空事故最主要的人為因素。其次,根據(jù)卡方檢驗(yàn)及優(yōu)勢(shì)比分析檢驗(yàn)HFACS模型各層級(jí)因素之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)HFACS模型中四個(gè)層級(jí)內(nèi)某些因素之間存在顯著關(guān)聯(lián),包括:資源管理-不恰當(dāng)計(jì)劃任務(wù),組織氛圍-不恰當(dāng)計(jì)劃任務(wù)/監(jiān)管違規(guī)、組織工作流程-監(jiān)管不足/未能糾正已知問(wèn)題/監(jiān)管違規(guī)、監(jiān)管不足-個(gè)體準(zhǔn)備不達(dá)標(biāo)、不利精神狀態(tài)-決策失誤、不利生理狀態(tài)-決策失誤、機(jī)組資源管理不達(dá)標(biāo)-技能型失誤/習(xí)慣性違規(guī)、個(gè)體準(zhǔn)備不達(dá)標(biāo)-決策失誤。再次,采用灰色理論中的灰色關(guān)聯(lián)度分析,判斷HFACS模型中四個(gè)層級(jí)的人為因素對(duì)航空事故發(fā)生的影響程度,以及每個(gè)層級(jí)中子因素對(duì)該層級(jí)的影響程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)HFACS模型的四個(gè)層級(jí)中,不安全行為與航空事故的發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)度最高;在每個(gè)層級(jí)中,決策失誤與不安全行為、不利精神狀態(tài)與不安全行為的前提、監(jiān)管不足與不安全監(jiān)管、組織氛圍與組織影響的關(guān)聯(lián)度最高。最后,采用灰色理論中的灰色關(guān)聯(lián)預(yù)測(cè)分析,對(duì)2015至2019年5年內(nèi)出現(xiàn)人因失誤而導(dǎo)致的航空事故的事故頻數(shù)進(jìn)行預(yù)測(cè),結(jié)果顯示未來(lái)5年內(nèi)航空人因事故的出現(xiàn)次數(shù),與以往相比呈下降趨勢(shì)。在前25年航空事故報(bào)告的分析之后,研究在航空安全管理體系(SMS)的基礎(chǔ)上,提出了針對(duì)航空人因安全保障的安全管理體系(AHF SMS),從安全政策和目標(biāo)、安全風(fēng)險(xiǎn)管理、安全系統(tǒng)保障、及安全信息促進(jìn)四個(gè)方面對(duì)航空人因安全管理體系進(jìn)行了描述,之后根據(jù)體系結(jié)構(gòu),提出了在航空組織內(nèi)進(jìn)行具體實(shí)施的6個(gè)月短期實(shí)施計(jì)劃以及24個(gè)月長(zhǎng)期實(shí)施計(jì)劃,從事件/事故信息出發(fā)進(jìn)行人因安全管理,以及從組織層面出發(fā)進(jìn)行人因安全防控兩個(gè)角度,為人因安全的保障提供了預(yù)防措施的詳細(xì)計(jì)劃。研究的意義在于,結(jié)合卡方分析和灰色理論,拓展了HFACS模型的分析結(jié)果,為航空人因干預(yù)措施的制定提供了數(shù)據(jù)支持,并且提出了航空事故人因分析-預(yù)防模式的實(shí)例研究,為未來(lái)航空安全領(lǐng)域相關(guān)研究提供了具有實(shí)用性的研究思路。
【關(guān)鍵詞】:航空事故 人為因素 HFACS 人因安全管理
【學(xué)位授予單位】:陜西師范大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】:碩士
【學(xué)位授予年份】:2015
【分類(lèi)號(hào)】:B842
【目錄】:
  • 摘要3-5
  • Abstract5-9
  • 第一章 引言9-19
  • 1.1 問(wèn)題提出9-11
  • 1.2 航空事故的定義及特征11-12
  • 1.2.1 航空事故的定義11
  • 1.2.2 航空事故的特征11-12
  • 1.3 航空事故人因分析模型12-16
  • 1.3.1 國(guó)外航空事故人因分析模型12-15
  • 1.3.2 國(guó)內(nèi)航空事故人因分析模型15-16
  • 1.4 研究?jī)?nèi)容及方法16-17
  • 1.5 研究意義17
  • 1.6 研究主要假設(shè)17-19
  • 第二章 HFACS模型簡(jiǎn)介19-25
  • 2.1 HFACS模型結(jié)構(gòu)19-21
  • 2.1.1 不安全行為19-20
  • 2.1.2 不安全行為的前提20-21
  • 2.1.3 不安全監(jiān)管21
  • 2.1.4 不組織影響21
  • 2.2 HFACS模型應(yīng)用研究進(jìn)展21-23
  • 2.2.1 國(guó)內(nèi)應(yīng)用研究進(jìn)展21-22
  • 2.2.2 國(guó)外應(yīng)用研究進(jìn)展22-23
  • 2.3 評(píng)價(jià)23-25
  • 2.3.1 HFACS模型的優(yōu)勢(shì)23
  • 2.3.2 HFACS模型的不足23-25
  • 第三章 基于HFACS模型的航空事故人因分析25-47
  • 3.1 數(shù)據(jù)來(lái)源25
  • 3.2 個(gè)案事故分析——以韓亞航空OZ214號(hào)航班事故為例25-28
  • 3.2.1 事故經(jīng)過(guò)25-26
  • 3.2.2 事故原因中的人為因素判斷26-28
  • 3.3 總體事故數(shù)據(jù)概況28-36
  • 3.3.1 事故嚴(yán)重性統(tǒng)計(jì)結(jié)果28-29
  • 3.3.2 事故人為因素分嚴(yán)重性及分時(shí)間統(tǒng)計(jì)結(jié)果29-33
  • 3.3.3 事故人為因素分層級(jí)統(tǒng)計(jì)結(jié)果33-36
  • 3.4 事故人為因素卡方檢驗(yàn)與優(yōu)勢(shì)比分析36-39
  • 3.4.1 卡方檢驗(yàn)結(jié)果36-38
  • 3.4.2 優(yōu)勢(shì)比分析結(jié)果38-39
  • 3.5 事故數(shù)據(jù)灰色關(guān)聯(lián)分析39-41
  • 3.5.1 HFACS模型四層級(jí)灰色關(guān)聯(lián)分析40
  • 3.5.2 HFACS模型各層級(jí)子因素灰色關(guān)聯(lián)分析40-41
  • 3.5.2.1 不安全行為40-41
  • 3.5.2.2 不安全行為的前提41
  • 3.5.2.3 不安全監(jiān)管41
  • 3.5.2.4 組織影響41
  • 3.6 事故數(shù)據(jù)灰色關(guān)聯(lián)預(yù)測(cè)分析41-42
  • 3.7 討論42-47
  • 3.7.1 HFACS模型對(duì)事故人因定位的準(zhǔn)確性42-44
  • 3.7.2 航空事故人為因素統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析及個(gè)因素間關(guān)系的驗(yàn)證44-46
  • 3.7.3 事故人因預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性46-47
  • 第四章 安全管理體系(AHF SMS)的建立47-59
  • 4.1 體系構(gòu)建47-55
  • 4.1.1 安全管理體系簡(jiǎn)述47-49
  • 4.1.2 安全管理體系的構(gòu)建49-55
  • 4.1.2.1 安全政策和目標(biāo)49-50
  • 4.1.2.2 安全風(fēng)險(xiǎn)管理50-52
  • 4.1.2.3 安全系統(tǒng)保障52-54
  • 4.1.2.4 安全信息促進(jìn)54-55
  • 4.2 體系實(shí)施55-59
  • 4.2.1 短期實(shí)施計(jì)劃55-56
  • 4.2.2 長(zhǎng)期實(shí)施計(jì)劃56-59
  • 第五章 結(jié)論59-61
  • 5.1 主要結(jié)論59
  • 5.2 研究不足59
  • 5.3 研究展望59-61
  • 參考文獻(xiàn)61-67
  • 附錄1:航空事故報(bào)告目錄67-77
  • 附錄2:灰色關(guān)聯(lián)度及基于GIFM(m)模型的灰色關(guān)聯(lián)預(yù)測(cè)分析的主要計(jì)算步驟77-81
  • 致謝81-83
  • 攻讀學(xué)位期間科研成果83

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本文編號(hào):340889

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