【摘要】：研究背景慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)是世界各國(guó)共同面臨的一個(gè)重要公共衛(wèi)生醫(yī)療問(wèn)題,其發(fā)病率及患病率居高不下,甚至近年來(lái)慢性腎臟病的患病率仍有明顯上升趨勢(shì)。慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常(Chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)的概念在十幾年前就已提出,2005年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)在馬德里發(fā)起的腎性骨病專(zhuān)題討論會(huì)認(rèn)為腎性骨病或腎性營(yíng)養(yǎng)不良這些概念已經(jīng)不能全面反應(yīng)這一組臨床綜合征的病理生理改變特點(diǎn),并建議命名為CKD-MBD,同時(shí)提出了具體的概念和定義~([3])。CKD-MBD是一個(gè)廣義的臨床綜合征,是指CKD所致的礦物質(zhì)和骨代謝異常的全身性疾病綜合征,可出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn):(1)鈣、磷、甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常;(2)骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨量、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常;(3)心血管和其他軟組織鈣化。CKD最終發(fā)展成終末期腎臟病(End stage renal disease,ESRD),當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率(Glomerular filtration rate,GFR)小于10ml/min/1.73m~2并有尿毒癥表現(xiàn)時(shí),則應(yīng)選擇合適的腎臟替代治療。血液透析(Hemodialysis,HD)和腹膜透析(Peritoneal dialysis,PD)是目前主要的腎臟替代治療方式。DOPPS、CORES等進(jìn)行一系列大型臨床研究發(fā)現(xiàn)CKD-MBD患者血磷、血鈣、全段甲狀旁腺素(iPTH)等指標(biāo)過(guò)高、過(guò)低都會(huì)增加CKD患者全因死亡率及心腦血管疾病死亡率,降低CKD患者生存質(zhì)量。目前,我國(guó)尚缺乏CKD-MBD患者流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù),即使是腎臟病醫(yī)師,對(duì)我國(guó)CKD-MBD患者的表現(xiàn)形式、臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸亦缺乏深入的認(rèn)識(shí)。很多醫(yī)院仍未開(kāi)展iPTH、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23(FGF-23)、維生素D等的臨床檢測(cè),一些常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目如鈣、磷、甲狀旁腺素(PTH)、堿性磷酸酶等,即使有開(kāi)展,但普遍存在不完整性。由于CKD的進(jìn)展,不僅要檢測(cè)上述指標(biāo),還必須要求動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、規(guī)律監(jiān)測(cè),如能根據(jù)CKD分期、治療措施等采取合適、恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)頻次,那么就能更為準(zhǔn)確地判斷病情,進(jìn)而指導(dǎo)進(jìn)一步治療,作出科學(xué)管理。與歐美國(guó)家相比,我國(guó)CKD-MBD治療水平仍有待提高,當(dāng)然這其中有一些人力不及的因素,尤其是相關(guān)治療藥物上市較晚或者準(zhǔn)備引進(jìn),且大部分此類(lèi)藥物價(jià)格高昂,使得我國(guó)CKD-MBD治療率及治療達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家。經(jīng)過(guò)多方長(zhǎng)期探討,目前公認(rèn)的CKD-MBD基本治療原則是:降低血磷,維持血鈣正常范圍,控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),防治血管及異位軟組織鈣化。但是臨床實(shí)際情況往往要復(fù)雜得多,因?yàn)镃KD患者常常同時(shí)存在上述情況,隨著病情的進(jìn)展及治療干預(yù),上述情況的主要矛盾關(guān)系也會(huì)隨之變化。所以廣大腎病醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該綜合評(píng)估患者的病情、身體營(yíng)養(yǎng)狀況、鈣磷達(dá)標(biāo)情況和家庭經(jīng)濟(jì)條件等一系列因素,指導(dǎo)患者選擇合適的治療方式,制定個(gè)體化治療方案,爭(zhēng)取做到不僅延長(zhǎng)患者壽命的同時(shí),也提高其生活質(zhì)量,進(jìn)而延長(zhǎng)其生存周期。研究目的本研究主要是通過(guò)回顧性分析廣州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析(MHD)患者的臨床數(shù)據(jù),了解本中心MHD患者的血清鈣磷等指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況及不同血磷濃度水平的MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和生存預(yù)后,希望能從研究結(jié)果中獲得一些啟示,從而改善并提高本中心及廣大腎病醫(yī)務(wù)工作者對(duì)MHD患者鈣磷代謝紊亂管理及營(yíng)養(yǎng)管理的能力,進(jìn)一步掌握恰當(dāng)?shù)难赘深A(yù)方法,最終改善MHD患者預(yù)后及生活質(zhì)量。研究方法選擇2014年1月1日至2016年12月31日在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心年齡在18歲以上進(jìn)入血液透析治療階段并維持性血液透析患者149例,跟蹤觀察至2018年3月31日,每3-6個(gè)月為每例患者透前靜脈采血測(cè)定一次血磷、血鈣、血iPTH、血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)、血清白蛋白(Albumin,Alb)等,及測(cè)量身高、體重計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index,BMI),至少6次,然后取其平均值。據(jù)血清磷濃度水平測(cè)定數(shù)值分為三組:低血磷組(血磷水平1.13mmol/L);達(dá)標(biāo)血磷組(1.13mmol/L≤血磷水平≤1.78mmol/L)和高血磷組(血磷水平1.78mmol/L)。使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法回顧性分析以上三組患者的病死率、血總鈣、iPTH、部分營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、貧血達(dá)標(biāo)情況、年齡、透析齡等情況,同時(shí)采用Logistic回歸分析其與死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果一、三組患者基本資料:本中心149例MHD患者相關(guān)觀察指標(biāo)總體達(dá)標(biāo)率分別是血磷49.7%、血鈣59.7%、iPTH 69.8%、Hb 55.0%、Alb 18.8%、BMI 73.8%;血鈣、血磷和血iPTH同時(shí)達(dá)標(biāo)率為16.8%(25例/149例)。二、三組患者病死率分析情況:標(biāo)磷組最低為13.5%,低磷組最高為25.0%,但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.6840.05),高磷組居中為14.9%。三組患者Alb達(dá)標(biāo)率分析情況:低磷組最高為25.0%,標(biāo)磷組最低為16.2%,高磷組為20.9%,但與標(biāo)磷組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.6980.05)。三組患者BMI達(dá)標(biāo)率分析情況:高磷組最高為80.6%,低磷組最低為50.0%,與標(biāo)磷組(70.3%)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.1090.05)。三、高磷血癥、營(yíng)養(yǎng)不良情況和發(fā)生死亡相關(guān)因素分析:單因素Logistic分析年齡、透析齡、性別、血鈣、血磷、iPTH、Hb、Alb、BMI等,僅發(fā)現(xiàn)年齡與iPTH與死亡相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。多因素Logistic分析提示僅年齡與死亡相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。研究結(jié)論一、MHD患者鈣磷代謝紊亂發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高;二、單純以鈣磷代謝情況及營(yíng)養(yǎng)狀況的角度觀察,血磷達(dá)標(biāo)者并不是最好的;三、提示在MHD患者中,血磷的控制方法應(yīng)強(qiáng)調(diào)藥物降磷和充分血液透析相結(jié)合,飲食控制與營(yíng)養(yǎng)狀況相兼顧,即采用“3D”模式(Drugs、Dialysis、Dietary)綜合治療,鈣磷代謝及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)同時(shí)達(dá)標(biāo)對(duì)MHD患者更有獲益。
【學(xué)位授予單位】：廣州醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類(lèi)號(hào)】：R692.5

【參考文獻(xiàn)】

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