發(fā)布時(shí)間：2018-08-05 11:46

【摘要】：研究背景近年來我國的基本醫(yī)療保障覆蓋面逐步擴(kuò)大并覆蓋全民,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用供方的支付方式的選擇就變得尤為重要。作為我國醫(yī)療改革核心內(nèi)容之一的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革,不僅關(guān)系到醫(yī)療費(fèi)用是否可以得到有效的控制及醫(yī)�；鸬氖罩胶�,也關(guān)乎醫(yī)療改革成敗、社會(huì)安定和諧及可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)前我國政府越來越重視支付方式的重要作用并出臺(tái)了一系列的政策文件,各地也因地制宜的開展了對(duì)支付方式的探索與實(shí)踐。但總的來說,支付方式改革的成效仍然不盡人意,“看病貴、看病難”問題仍然沒有得到有效地解決,醫(yī)患矛盾亦日趨激烈,探索適合我國國情的支付方式迫在眉睫。我國實(shí)行的是第三方付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,選取何種支付方式將會(huì)直接影響到醫(yī)生和患者的切身利益。在醫(yī)療服務(wù)市場上,醫(yī)療服務(wù)的供方與需方之間存在著委托-代理關(guān)系。假如醫(yī)生扮演的是“完美代理人”的角色,那么醫(yī)生將做出對(duì)患者最有利的決策,此時(shí)醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)是患者的利益而不是自身偏好,這符合醫(yī)學(xué)倫理道德的要求。然而醫(yī)生作為“經(jīng)濟(jì)人”,逐利是其理性行為,當(dāng)委托人利益和自身利益發(fā)生博弈時(shí),醫(yī)生通常會(huì)注重自己的利益而偏離“完美代理人”。加之信息不對(duì)稱、疾病治療的不確定性等原因,醫(yī)生為了自身利益就會(huì)濫用這種代理關(guān)系,導(dǎo)致不合理逐利行為的發(fā)生。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式設(shè)計(jì)的目的就在于管制供方不合理的逐利行為。然而供方支付方式是否對(duì)醫(yī)生行為產(chǎn)生了影響以及產(chǎn)生了何種影響這一問題盡管在國內(nèi)外有大量研究,但研究結(jié)果仍然存在爭議。大多數(shù)學(xué)者支持支付方式對(duì)醫(yī)生行為產(chǎn)生了影響,但仍有部分學(xué)者研究認(rèn)為排除了各國國情、文化和制度的差異等影響因素后支付方式和醫(yī)生行為之間不存在顯著的相關(guān)性。對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行綜述后可知,現(xiàn)有研究存在以下不足：(1)從研究方法上,先前的研究多采用系統(tǒng)綜述、實(shí)證研究等研究方法,但因這些研究方法本身的局限性,如系統(tǒng)綜述類文章因納入研究的文獻(xiàn)在國情及政策背景、方法學(xué)設(shè)計(jì)、判斷及結(jié)果上存在異質(zhì)性,研究結(jié)果未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)合成,只能對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分組描述等；實(shí)證研究由于無法控制人口學(xué)及機(jī)構(gòu)因素等的混雜影響,往往會(huì)存在選擇和信息偏倚。這就使得高質(zhì)量的研究證據(jù)非常有限,最終導(dǎo)致研究結(jié)果的普適性受到質(zhì)疑；(2)從研究內(nèi)容上,現(xiàn)有研究缺乏何種支付方式激勵(lì)醫(yī)生為何種類型的患者提供更有利于患者利益的衛(wèi)生服務(wù)決策,缺乏患者健康狀況及診療結(jié)果方面的有效證據(jù)。因此,支付方式對(duì)醫(yī)生行為的影響需要進(jìn)一步的研究。為彌補(bǔ)現(xiàn)有研究在研究方法上的局限和研究內(nèi)容上的空白點(diǎn),本研究運(yùn)用可嚴(yán)格控制的經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn),模擬決策環(huán)境,在進(jìn)一步控制其他混雜因素的情況下研究支付方式對(duì)醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)提供行為的影響,填補(bǔ)國內(nèi)運(yùn)用實(shí)驗(yàn)經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)該問題進(jìn)行研究的空白。研究目的本研究的總體目標(biāo)是通過實(shí)驗(yàn)經(jīng)濟(jì)學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法驗(yàn)證不同的支付方式對(duì)醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)提供行為的影響,從而為衛(wèi)生政策的制定者和決策者改革及完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式提供更加可靠科學(xué)的證據(jù)支持,為新階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供科學(xué)依據(jù)。本研究的具體目標(biāo)為：(1)選取當(dāng)前我國應(yīng)用最廣泛的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按人頭付費(fèi)兩種支付方式,通過構(gòu)建可嚴(yán)格控制的經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)室,控制混雜因素,收集實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),為驗(yàn)證支付方式影響醫(yī)生行為這一假設(shè)提供更為科學(xué)可靠的研究證據(jù)；(2)從衛(wèi)生服務(wù)量、患者效益、醫(yī)生凈收益等三個(gè)方面分析及比較兩種不同的支付方式對(duì)醫(yī)生行為的影響；(3)分析兩種不同的支付方式激勵(lì)醫(yī)生為何種健康狀況的患者提供更有利于患者利益的服務(wù)決策,即何種支付方式對(duì)何種健康狀況的患者更有利。研究方法本研究選取了當(dāng)前我國應(yīng)用最為廣泛的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)及按人頭付費(fèi)這兩種支付方式,采用了德國波恩大學(xué)實(shí)驗(yàn)經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)室Hennig-Schmidt Heike等人所設(shè)計(jì)的經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)方法。于2012年9月通過張貼海報(bào)的形式招募到180名醫(yī)學(xué)生作為受試對(duì)象并隨機(jī)分配到6個(gè)實(shí)驗(yàn)組中,但2名受試對(duì)象因遲到被拒絕參加實(shí)驗(yàn),最終參加實(shí)驗(yàn)的受試對(duì)象為178名。實(shí)驗(yàn)在山東大學(xué)健康經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行,實(shí)驗(yàn)室內(nèi)有40臺(tái)供受試對(duì)象的電腦及1臺(tái)供實(shí)驗(yàn)人員操作的電腦,采用z-Tree編程并設(shè)計(jì)作答過程。實(shí)驗(yàn)中并沒有真正的患者存在,患者是完全虛擬抽象的,只作為醫(yī)生處方?jīng)Q策的參照目標(biāo)。受試對(duì)象的實(shí)驗(yàn)任務(wù)是為虛擬的患者做出關(guān)于醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量的決策,受試對(duì)象做出服務(wù)數(shù)量決策的同時(shí)也決定了自己的凈收益和患者效益。受試對(duì)象進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室后根據(jù)實(shí)驗(yàn)說明,在監(jiān)督者的指導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。作答結(jié)束后,根據(jù)每個(gè)受試對(duì)象決策作答結(jié)果支付其相應(yīng)的報(bào)酬,同時(shí)根據(jù)受試對(duì)象的作答結(jié)果將所產(chǎn)生的患者效益總值換算成相應(yīng)數(shù)量的人民幣并將其捐贈(zèng)給一位真實(shí)的病人�？晒┦茉噷�(duì)象提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量g∈[0,1,2,3,4……10]；患者的健康類型有中等、好、差(j=1,2,3)三種,每種患者類型下分別有五種抽象的疾病(k=A,B,C,D,E),把健康狀況和疾病類型相結(jié)合則得出1A、1B、1C、 1D、1E、2A、2B......3E這15種類型的病人,同時(shí)也決定了受試對(duì)象在按人頭付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)兩種支付方式下各有15種選擇,每個(gè)受試對(duì)象共需做出30個(gè)決策。所有受試對(duì)象的決策結(jié)果將通過z-Tree軟件以Excel的形式直接傳輸?shù)綄?shí)驗(yàn)人員的電腦上。本研究運(yùn)用Stata/SE 12.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)中所收集的決策結(jié)果進(jìn)行分析。資料分析方法主要有描述性統(tǒng)計(jì)分析、單因素分析和多因素分析。由于實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布,因此對(duì)數(shù)值變量資料的單因素分析采用Wilcoxon signed-rank檢驗(yàn)、Mann-Whitney U檢驗(yàn),對(duì)分類變量資料的單因素分析采用Pearson卡方檢驗(yàn)。由于研究中受試對(duì)象對(duì)凈收益、患者效益或其他因素的偏好未知且此偏好對(duì)受試對(duì)象的衛(wèi)生服務(wù)提供行為可能存在不同程度的影響,故把受試對(duì)象的偏好視為潛變量,且允許此偏好在不同的受試對(duì)象間變動(dòng)。故本研究在廣義線性潛變量混合模型(GLLAMMs:Generalized linear latent and mixed models)框架下構(gòu)建有序結(jié)果模型(有序Probit和有序Logit模型)分析支付方式是否對(duì)受試對(duì)象的衛(wèi)生服務(wù)提供量有影響及兩種支付方式下衛(wèi)生服務(wù)提供量是否存在差異；構(gòu)建二值結(jié)果模型(Logit/Probit/Complentary log-log模型)分析支付方式是否對(duì)受試對(duì)象的最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量決策、最優(yōu)患者效益決策、凈收益最大化決策選擇行為有影響及兩種支付方式下對(duì)最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量決策、最優(yōu)患者效益決策、凈收益最大化決策選擇行為的差異進(jìn)行比較。研究結(jié)果(1)衛(wèi)生服務(wù)量：第一,從總體水平上,按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生提供了過量的衛(wèi)生服務(wù)；受試對(duì)象為健康狀況中等、好的患者提供的平均衛(wèi)生服務(wù)量多于最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量；患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求越高,其獲得的平均衛(wèi)生服務(wù)量多于最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量的差值就越小,即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量過度提供的程度隨著患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的增加而減少。86.11%的受試對(duì)象提供的衛(wèi)生服務(wù)量與最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量的平均偏離數(shù)量大于零。43.45%的衛(wèi)生服務(wù)決策提供了最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量；隨著健康類型的變差,受試對(duì)象為患者提供的衛(wèi)生服務(wù)決策中最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量決策的構(gòu)成比越高。第二,從總體水平上按人頭付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生提供了不足的衛(wèi)生服務(wù)量；受試對(duì)象為健康狀況中等、差的患者提供的平均衛(wèi)生服務(wù)量低于最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量；患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求越高,其獲得的平均衛(wèi)生服務(wù)量少于最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量的差額就越大,即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量不足提供的程度隨著患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的增加而加重。75.84%的受試對(duì)象提供的衛(wèi)生服務(wù)量與最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量的平均偏離數(shù)量為負(fù)值。61.99%的服務(wù)決策提供了最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量；隨著健康狀況的變差,最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量決策的構(gòu)成比逐漸降低。第三,按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下的平均衛(wèi)生服務(wù)量比按人頭付費(fèi)下的平均衛(wèi)生服務(wù)量多35.98%。隨著患者健康狀況的變差,按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)多于按人頭付費(fèi)的衛(wèi)生服務(wù)量逐漸變小。按人頭付費(fèi)激勵(lì)受試對(duì)象提供的最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量決策的數(shù)量比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下多42.67%。(2)患者效益：第一,總體水平上按服務(wù)項(xiàng)目下的患者效益小于最優(yōu)患者效益。三種健康狀況下的平均患者效益均小于最優(yōu)患者效益,且隨著患者健康狀況的變差,患者損失的效益就越少。91.57%的受試對(duì)象的衛(wèi)生服務(wù)決策所產(chǎn)生的患者效益與最優(yōu)患者效益的平均偏離數(shù)量為負(fù)值。此模式下43.45%的衛(wèi)生服務(wù)決策是最優(yōu)患者效益決策,隨著健康類型的變差,最優(yōu)患者效益決策的構(gòu)成比越高。第二,從總體水平上按人頭付費(fèi)的支付方式下,受試對(duì)象的衛(wèi)生服務(wù)決策產(chǎn)生的患者效益少于最優(yōu)患者效益。隨著患者健康狀況的變差,患者損失的效益就越多。86.52%受試對(duì)象的衛(wèi)生服務(wù)決策所產(chǎn)生的患者效益與最優(yōu)患者效益的平均偏離數(shù)量為負(fù)值。61.99%的服務(wù)決策是最優(yōu)患者效益決策；隨著健康狀況的變差,最優(yōu)患者效益決策的構(gòu)成比逐漸降低。第三,按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下受試對(duì)象的衛(wèi)生服務(wù)決策所產(chǎn)生的患者效益比按人頭付費(fèi)模式下的患者效益多。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下受試對(duì)象為健康狀況好以及中等的患者提供的衛(wèi)生服務(wù)所產(chǎn)生的患者效益比按人頭付費(fèi)下的患者效益少,而健康狀況差的患者則相反�？傮w水平上按人頭付費(fèi)模式下最優(yōu)患者效益決策的數(shù)量比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下多42.67%。(3)醫(yī)生凈收益：第一,醫(yī)生在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下所獲得凈收益小于最大化凈收益。隨著患者健康狀況的變差,受試對(duì)象損失的凈收益就越小。所有受試對(duì)象所獲得的凈收益與最大化凈收益的平均偏離數(shù)量均小于零。此模式下16.14%的衛(wèi)生服務(wù)決策是凈收益最大化決策,受試對(duì)象為健康狀況中等的患者提供的凈收益最大化決策所占的百分比最高,而為健康狀況差的患者提供的凈收益最大化決策所占的百分比最低。第二,總體水平上,醫(yī)生在按人頭付費(fèi)模式下所獲得凈收益小于最大化凈收益。隨著患者健康狀況的變差,受試對(duì)象損失的凈收益就越大。所有的受試對(duì)象所獲得的凈收益與最大化凈收益的平均偏離數(shù)量均小于零。此模式下僅有0.49%的決策為最大化凈收益決策。第三,受試對(duì)象在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下獲得的平均凈收益比在按人頭付費(fèi)模式下獲得平均凈收益少12.18%。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下受試對(duì)象為健康狀況差的患者提供衛(wèi)生服務(wù)所獲得平均凈收益比按人頭付費(fèi)模式下的平均凈收益多9.71%,其余兩種健康狀況則相反。按人頭付費(fèi)模式下提供的最大化凈收益決策的數(shù)量比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下少96.98%。結(jié)論與政策建議本研究通過運(yùn)用嚴(yán)格控制的經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)室,獨(dú)立研究支付方式對(duì)醫(yī)生行為的影響得出結(jié)論：支付方式影響醫(yī)生行為,且對(duì)醫(yī)生行為的影響都有兩面性。具體結(jié)論為：(1)衛(wèi)生服務(wù)量：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生提供過量的衛(wèi)生服務(wù)；隨著患者健康狀況的變差,過量提供的程度變小。按人頭付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生提供不足量的衛(wèi)生服務(wù)；隨著患者健康狀況的變差,不足提供的程度變大。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生提供的衛(wèi)生服務(wù)量比按人頭付費(fèi)多。按人頭付費(fèi)模式下最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量決策的數(shù)量比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)下多；按人頭付費(fèi)下健康狀況好(中等)的患者所獲得的最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量決策的數(shù)量比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)下多,健康狀況差的患者所獲得的最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量決策的數(shù)量比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)下少。(2)患者效益：兩種支付方式下的患者效益均小于最優(yōu)患者效益。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)下隨著患者健康狀況的變差,患者損失的效益就越少。按人頭付費(fèi)下隨著患者健康狀況的變差,患者損失的效益就越多。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下的患者效益比按人頭付費(fèi)模式下的患者效益多。相比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),按人頭付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生提供了更多的最優(yōu)患者效益決策。按人頭付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生為健康狀況好、中等的患者提供了比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下更多的最優(yōu)患者效益決策,而按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生為健康狀況差的患者提供了比按人頭付費(fèi)模式下更多的最優(yōu)患者效益決策。(3)醫(yī)生凈收益：兩種支付方式下的醫(yī)生凈收益均小于最大化凈收益。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)下隨著患者健康狀況的變差,醫(yī)生所獲得凈收益就越多,所損失的凈收益就越小。按人頭付費(fèi)下隨著患者健康狀況的變差,醫(yī)生所獲得凈收益就越少,所損失的凈收益就越大。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下的醫(yī)生凈收益比按人頭付費(fèi)模式下的醫(yī)生凈收益少。相比按人頭付費(fèi),按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生提供了更多的可最大化自身凈收益的決策；按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生為健康狀況中等的患者提供了最多的可最大化自身凈收益的決策,為健康狀況差的患者提供了最少的可最大化自身凈收益的決策。根據(jù)本研究可提出以下政策建議：(1)探索混合支付方式,根據(jù)單一支付方式的特點(diǎn),揚(yáng)長避短,實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)；(2)充分重視并發(fā)揮按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)在重癥疾病治療中的積極作用；(3)加大政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入力度,提高醫(yī)生的收入；(4)建立處方評(píng)價(jià)機(jī)制,根據(jù)不同支付方式的特點(diǎn)有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)生服務(wù)行為進(jìn)行評(píng)價(jià)與監(jiān)管。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R197.1

【參考文獻(xiàn)】

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2 劉晶晶;基于委托—代理理論下的國有企業(yè)激勵(lì)機(jī)制研究[D];西安電子科技大學(xué);2009年

3 袁蓓蓓;基于衛(wèi)生服務(wù)支付方式研究[D];山東大學(xué);2008年

4 劉偉娜;我國醫(yī)療保險(xiǎn)市場上的道德風(fēng)險(xiǎn)及其控制[D];西南財(cái)經(jīng)大學(xué);2007年

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本文編號(hào)：2165700