本文關(guān)鍵詞：甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付方式研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的主要組成部分之一。伴隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,人們的收入持續(xù)提升,人們對(duì)健康的重視程度越來越高。醫(yī)療保險(xiǎn)在人們的日常生活中發(fā)揮著越來越重要的作用。與人們生活有莫大關(guān)聯(lián)的門診費(fèi)用也被納入到了居民基本醫(yī)保的范疇。2009年,國(guó)家人社部發(fā)〔2009〕66號(hào)文件提出:“根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力,在重點(diǎn)保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出的基礎(chǔ)上,逐步將門診小病醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍�！睆拇�,門診統(tǒng)籌工作逐漸在全國(guó)發(fā)展起來。門診統(tǒng)籌工作發(fā)展勢(shì)頭迅猛,學(xué)者們也慢慢地開始關(guān)注門診統(tǒng)籌。本文梳理國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究,發(fā)現(xiàn)目前學(xué)者的研究集中在門診統(tǒng)籌政策、理論的研究層面,醫(yī)保支付方式的混合使用、醫(yī)保費(fèi)用控制等方面,但是關(guān)于支付機(jī)制的測(cè)算方面的研究還比較少。本文通過運(yùn)用平衡系數(shù)法對(duì)起付線、封頂線和支付比例進(jìn)行了測(cè)算,為醫(yī)保管理部門提供了一些參考。2009年,甘肅省也開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作。本文從城鎮(zhèn)化、老齡化、收入水平、醫(yī)療水平、參保積極性等方面分析了甘肅省開展門診統(tǒng)籌工作的條件,從覆蓋人群、籌資情況、制度設(shè)計(jì)、付費(fèi)方式、結(jié)算程序、醫(yī)療服務(wù)管理等方面闡述甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌的現(xiàn)狀。甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作不斷在推進(jìn)中,但是不可避免的出現(xiàn)了一些阻力。本文總結(jié)出目前甘肅省的門診統(tǒng)籌工作存在以下問題:各市州的標(biāo)準(zhǔn)不太統(tǒng)一;政策理解不到位,醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)較大;支付方式選擇不合理,保障效果不到位;付費(fèi)機(jī)制不合理,醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沒有切實(shí)緩解;管理方面存在問題,監(jiān)督不力等�；趯�(duì)以上問題的研究,文章在制訂統(tǒng)一的門診統(tǒng)籌政策;加大宣傳力度,建立談判機(jī)制,發(fā)揮團(tuán)購(gòu)作用;探索實(shí)施復(fù)合支付方式;在調(diào)研數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上測(cè)算合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付比例;完善信息化管理,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督等方面提出了一些合理的建議,希望能夠促進(jìn)甘肅門診統(tǒng)籌事業(yè)順利開展。最后,筆者參考國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),對(duì)甘肅省城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌支付方式提出了自己的設(shè)想。
【關(guān)鍵詞】：甘肅 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保 門診統(tǒng)籌 支付方式
【學(xué)位授予單位】：甘肅農(nóng)業(yè)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R197.3;F842.684
【目錄】：

• 摘要3-4
• SUMMARY4-12
• 第一章 緒論12-27
• 一、研究的緣起12-16
• （一）研究背景12-15
• 1、醫(yī)保服務(wù)體系不斷完善12
• 2、醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲12-14
• 3、醫(yī)患矛盾不斷加劇14-15
• （二）研究意義15-16
• 1、理論意義15
• 2、現(xiàn)實(shí)意義15-16
• 二、核心概念界定16-20
• （一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)16-17
• 1、概念16
• 2、特點(diǎn)16-17
• （二）門診統(tǒng)籌支付方式17-20
• 1、概念17
• 2、支付方式的分類17-20
• 三、研究思路和技術(shù)路線20-21
• （一）研究思路20-21
• （二）技術(shù)路線21
• 四、研究?jī)?nèi)容和研究方法21-22
• （一）研究?jī)?nèi)容21-22
• （二）研究方法22
• 五、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀22-27
• （一）國(guó)外研究22-24
• 1、關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的研究22-23
• 2、關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用控制的研究23
• 3、關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用支付方式的研究23-24
• （二）國(guó)內(nèi)研究24-27
• 1、關(guān)于醫(yī)保支付方式的研究24-25
• 2、關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保費(fèi)用控制的研究25-26
• 3、關(guān)于混合支付方式的研究26-27
• 第二章 甘肅省城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌發(fā)展情況概述27-37
• 一、甘肅省城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌的政策發(fā)展27-28
• 二、甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌發(fā)展的條件28-32
• （一）甘肅省人.與城鎮(zhèn)化發(fā)展現(xiàn)狀28-29
• （二）甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生條件現(xiàn)狀29-30
• （三）甘肅省城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)保的現(xiàn)狀30-31
• （四）甘肅省城鎮(zhèn)居民收入現(xiàn)狀31-32
• （五）甘肅省人.老齡化現(xiàn)狀32
• 三、甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)踐情況32-37
• （一）覆蓋人群33
• （二）籌資情況33-34
• （三）制度設(shè)計(jì)34-35
• 1、支付范圍34
• 2、醫(yī)保待遇支付機(jī)制34-35
• （四）付費(fèi)方式35-36
• （五）結(jié)算程序36
• （六）醫(yī)療服務(wù)管理36-37
• 第三章 甘肅省城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌支付方式實(shí)施成效與存在的問題37-41
• 一、實(shí)施成效37-38
• （一）政策條例不斷完善，實(shí)踐進(jìn)度不斷推進(jìn)37
• （二）參保群眾得到實(shí)惠，門診負(fù)擔(dān)得到減輕37
• （三）引導(dǎo)居民合理就醫(yī)，改善醫(yī)療資源配置37-38
• （四）自由簽約與按人頭付費(fèi)，促使醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量38
• 二、存在問題38-41
• （一）不同區(qū)域差距過大，政策不統(tǒng)一38
• （二）政策理解不到位，醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)較大38-39
• （三）支付方式選擇不合理，保障效果不到位39-40
• （四）醫(yī)保費(fèi)用支付機(jī)制不合理，，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沒有切實(shí)緩解40
• （五）多頭管理，監(jiān)督不力40-41
• 第四章 甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付方式的設(shè)計(jì)41-52
• 一、制訂統(tǒng)一的門診統(tǒng)籌政策41
• 二、強(qiáng)制建立社區(qū)首診制41-42
• 三、完善信息化管理，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督42-43
• 四、建立以“總額預(yù)付制+按人頭付費(fèi)+按病種付費(fèi)”相結(jié)合的混合支付方式43-44
• 五、測(cè)算合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付比例44-49
• （一）起付線的設(shè)置45
• （二）封頂線的設(shè)置45-46
• （三）支付比例的測(cè)算46-49
• 六、關(guān)于異地就診的結(jié)算49-50
• 七、關(guān)于門診特殊疾病的結(jié)算50-52
• 參考文獻(xiàn)52-55
• 致謝55-56
• 作者簡(jiǎn)介56-57
• 導(dǎo)師簡(jiǎn)介57-61

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