【摘要】：為了保障農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務(wù)利用,減輕農(nóng)村居民因疾病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),提高農(nóng)村居民健康水平,我國從2003年開始實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新農(nóng)合啟動以來,我國各級政府向新農(nóng)合基金投入大量財政補貼,十年間,新農(nóng)合的參合比例和籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高,報銷范圍和報銷比例也不斷擴大。但是作為一項社會醫(yī)療保險制度,新農(nóng)合的運行是有成本的,新農(nóng)合可能導(dǎo)致的道德風(fēng)險會進一步增加其成本,造成新農(nóng)合的效率損失。同時,新農(nóng)合統(tǒng)籌巨額的財政資金,其是否改善了與收入相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)利用不平等,促進了社會公平也是政策關(guān)注的問題。 目前利用微觀數(shù)據(jù)對我國新農(nóng)合實施效果的實證研究已經(jīng)有很多,但結(jié)論并不一致。一些研究認(rèn)為新農(nóng)合在提高健康水平、增加常規(guī)醫(yī)療服務(wù)利用及降低自付醫(yī)療費用方面的效果并不顯著,但另外一些研究卻認(rèn)為新農(nóng)合的實施顯著降低了自付醫(yī)療費用,增加了醫(yī)療總支出,醫(yī)療支出的增加部分是通過提高醫(yī)療服務(wù)利用率實現(xiàn)的,并進一步提高了健康水平。 新農(nóng)合開展初期,“廣覆蓋、低補償”的原則限制了新農(nóng)合作用的發(fā)揮。由于籌資金額低,新農(nóng)合的共付率高且封頂線低,從而很難通過報銷高額的醫(yī)一。療費用降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān),這也是新農(nóng)合沒有降低自付醫(yī)療費用的原因之 由于設(shè)計問卷,調(diào)查、采集、處理數(shù)據(jù)都需要花費大量的時間,以上研究使用的數(shù)據(jù)基本都是2008年之前調(diào)查、采集的,無法反映2009年之后新農(nóng)合實施的效果。新農(nóng)合從啟動到目前已經(jīng)有十年的時間,參合比例逐步提高,新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)從10元增加到現(xiàn)在的250元,報銷比例逐步提高、保障范疇逐步擴大,尤其是2009年新醫(yī)改之后,保障力度進一步提高,這段時期新農(nóng)合的實施效果如何？與新農(nóng)合啟動時相比,實施效果有了什么變化？這些都需要實證的研究。 本文定義新農(nóng)合的效率和公平兩個目標(biāo),使用CHARLS2011全國基線調(diào)查數(shù)據(jù)對新農(nóng)合的實施效果進行實證分析。 本文各個章節(jié)的安排如下 第一章是本文的研究背景及意義。 第二章是相關(guān)文獻(xiàn)的綜述。在此基礎(chǔ)上,本文通過新農(nóng)合的效率和公平兩個目標(biāo)來考察新農(nóng)合的實施效果。 第三章考察新農(nóng)合在促進健康水平方面的效率。根據(jù)Grossman健康需求模型,新農(nóng)合降低了醫(yī)療服務(wù)的價格,也就是降低了健康資本的供給價格,在健康資本邊際產(chǎn)出遞減的情況下,新農(nóng)合會增加個體的健康資本存量。因此,本文預(yù)計新農(nóng)合會提高參合者的健康水平。 第四章探討新農(nóng)合提高參合者健康水平的作用機制,并在此基礎(chǔ)上分析新農(nóng)合道德風(fēng)險引起的效率損失。本文將新農(nóng)合促進健康的作用機制分成兩類。 第一類是新農(nóng)合對個體患病前健康行為的影響。個體可以主動進行一些預(yù)防性的保健活動,降低健康風(fēng)險以及由此導(dǎo)致的醫(yī)療損失,但是一旦參加新農(nóng)合后,醫(yī)療服務(wù)價格降低造成健康資本的供給成本降低,個人進行此類預(yù)防性保健行為的動機可能會大大降低。本文從預(yù)防性保健行為角度出發(fā),考察新農(nóng)合是否存在道德風(fēng)險導(dǎo)致的健康效率損失。 第二類是新農(nóng)合對個體患后就醫(yī)行為的影響。在醫(yī)療服務(wù)供給不變的情況下,新農(nóng)合降低了醫(yī)療服務(wù)的價格,增加了患者對醫(yī)療服務(wù)的需求。但是由于收入水平、就醫(yī)便利程度、新農(nóng)合保障力度等因素的約束限制,增加的醫(yī)療服務(wù)需求不一定能夠完全實現(xiàn),轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的有效需求。本文從患病后足否就醫(yī)、常規(guī)醫(yī)療服務(wù)類型和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)層次三個方面的決策選擇來考察新農(nóng)合對個體患病后就醫(yī)行為的影響。 新農(nóng)合導(dǎo)致參合者以上兩類行為的改變,進而影響參合者的健康水平。如果新農(nóng)合沒有減少、甚至促進參合者的預(yù)防性保健行為,會進一步提高參合者的健康水平。尤其是預(yù)防性體檢,可以使很多慢性病患者“早發(fā)現(xiàn)、早治療’減少未來不必要的醫(yī)療支出。如果新農(nóng)合促使參合者在患病后及時尋求常規(guī)醫(yī)療服務(wù),有效地促進患者醫(yī)療服務(wù)需求的實現(xiàn),也會促使患者的健康恢復(fù)。 第五章分析新農(nóng)合對患者醫(yī)療支出的影響，并進一步通過新農(nóng)合是否降低了農(nóng)村居民醫(yī)療支出尤其是低收入農(nóng)民醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，，是否減少了農(nóng)村居民醫(yī)療支出風(fēng)險,是否緩解廠與收入相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)利用不平等這三個角度出發(fā),考察新農(nóng)合的公平性。 一般來說,由于高收入者會比低收入者利用更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源,因此新農(nóng)合會導(dǎo)致富人受益超過窮人,出現(xiàn)窮人補貼富人的情況。同時,窮人醫(yī)療服務(wù)需求的收入彈性更高,因此新農(nóng)合的收入轉(zhuǎn)移效應(yīng)對低收入人群的影響更大,新農(nóng)合實施后,窮人被抑制的醫(yī)療服務(wù)需求得到釋放,從而降低與收入相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)利用不平等。新農(nóng)合的公平性取決于醫(yī)療服務(wù)價格彈性和收入彈性的比較。本文通過新農(nóng)合對不同收入階層農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療支出的影響,考察新農(nóng)合的公平性。 最后是本文的結(jié)論和政策建議。本文的主要結(jié)論是： 1、新農(nóng)合促進了參合者的健康水平。 本文使用自評健康和ADL數(shù)量分別衡量主觀健康狀況和客觀健康狀況,實證結(jié)果表明,與沒有新農(nóng)合的農(nóng)村居民相比,享有新農(nóng)合的農(nóng)村居民自評健康水平更高,ADL數(shù)量更少。同時,新農(nóng)合的籌資金額和開始實施年份的早晚也影響了農(nóng)村居民的健康水平。新農(nóng)合籌資金額越高,意味著保障范圍越大、保障力度越強,對健康的促進作用也越強。農(nóng)民所在村莊越早開展新農(nóng)合,或者村民越早加入新農(nóng)合,意味著可能越早享受到新農(nóng)合的政策,新農(nóng)合對健康的保障作用也更明顯。 2、新農(nóng)合的事前道德風(fēng)險不明顯,事后道德風(fēng)險顯著。 本文從運動和體檢這兩項個人健康行為出發(fā),將肥胖和高血壓知曉率作為行為的結(jié)果,考察新農(nóng)合對參合者的健康行為和健康生活方式的影響,探討新農(nóng)合是否存在事前道德風(fēng)險導(dǎo)致的健康效率損失。實證研究表明,新農(nóng)合沒有增加參合者不健康行為,反而促進了參合者參加有益身心健康的運動,并且顯著提高了參合者對體檢等預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的利用率；從新農(nóng)合提高了高血壓知曉率和治療率的角度出發(fā),發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合對慢性病了解、預(yù)防、治療等健康行為有促進作用；雖然新農(nóng)合會增加BMI并且增加肥胖的可能性,但是邊際效應(yīng)很小。綜合來看,新農(nóng)合的事前道德風(fēng)險并不明顯,沒有發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合導(dǎo)致不健康行為從而損害健康、導(dǎo)致社會福利損失的證據(jù)。 本文進一步通過嚴(yán)格的回歸分析考察新農(nóng)合的事后道德風(fēng)險,從患病后是否就醫(yī)、常規(guī)醫(yī)療服務(wù)類型和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)層次三個方面的決策選擇來考察新農(nóng)合對個體患病后就醫(yī)行為的影響。實證結(jié)果表明,新農(nóng)合的事后道德風(fēng)險非常顯著。新農(nóng)合減少了參合者“有病不醫(yī)”的可能性,尤其是減少了“因經(jīng)濟困難未就診”情況的發(fā)生；另外,新農(nóng)合顯著促進了患者對門診服務(wù)和住院服務(wù)的利用,并且這種促進作用在低收入人群中更加明顯。在對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的選擇上,新農(nóng)合顯著提高了高收入者到縣及縣以上醫(yī)院看門診和住院的可能性,同時促進了低收入者選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尋求住院服務(wù)的可能性。 新農(nóng)合降低了醫(yī)療服務(wù)價格,提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性,增加了患者對醫(yī)療服務(wù)的利用,這類事后道德風(fēng)險是個體的理性反應(yīng)。基于我國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)需求被抑制、難以轉(zhuǎn)化為有效需求的現(xiàn)實情況,本文認(rèn)為新農(nóng)合事后道德風(fēng)險體現(xiàn)了參合者患病后對醫(yī)療服務(wù)的利用,促進其健康恢復(fù),提高了健康水平,是社會福利的提升。 3、新農(nóng)合減輕了低收入者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),改善了醫(yī)療服務(wù)利用不平等。 本文使用兩部模型估計了新農(nóng)合對自付醫(yī)療費用的影響,結(jié)果表明,新農(nóng)合對門診費用和高收入者住院費用的影響不明顯,但是顯著降低了低收入者的住院費用,在一定程度上緩解了農(nóng)村居民“看病貴”的問題。實證結(jié)果還表明,新農(nóng)合降低了低收入家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的概率,說明新農(nóng)合在防止“因病致貧”“因病返貧”方面發(fā)揮了一定的作用,使農(nóng)村居民免于因疾病陷入長期貧困。最后,通過對醫(yī)療服務(wù)利用的集中系數(shù)和集中曲線的分析,發(fā)現(xiàn)雖然在新農(nóng)合的樣本中,高收入人群仍然對醫(yī)療服務(wù)利用的更多，但是新農(nóng)合降低了這種與收入相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)利用不平等。 綜上,新農(nóng)合促進了參合者對體檢等預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的利用,并提高了參合者患病后對門診和住院等常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的利用，釋放了農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求。通過對健康行為和就醫(yī)行為的影響,新農(nóng)合進一步改善了參合者的健康水平。在新農(nóng)合的實施過程中,事前道德風(fēng)險導(dǎo)致的效率損失并不顯。同時,新農(nóng)合有效地降低了農(nóng)村居民因疾病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),并改善了與收入相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)利用不平等情況,發(fā)揮了公共福利政策促進社會公平的作用。
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【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號】：F323.89;F842.684;R197.1

【引證文獻(xiàn)】

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1 董芳蕾;;淺析我國農(nóng)業(yè)財政支出對農(nóng)村居民消費的影響[J];價值工程;2013年35期

2 趙振然;;我國農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費影響因素的區(qū)域差異研究[J];消費經(jīng)濟;2014年03期

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1 郭娜;新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策演變下住院服務(wù)可及性及其公平性研究[D];山東大學(xué);2014年

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1 白銀娜;西藏新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療的現(xiàn)狀及困境對策探析[D];吉林大學(xué);2014年

2 陳清梅;新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對農(nóng)村居民就醫(yī)流向的影響研究[D];山東大學(xué);2014年

本文編號：2254225