本文關(guān)鍵詞：試論我國醫(yī)療保險制度改革與醫(yī)療費用增長的有效控制，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

試論我國醫(yī)療保險制度改革與醫(yī)療費用增長的有效控制

日期：2008年7月23日 | 來源：原載《南開經(jīng)濟(jì)研究》2004年第4期 | 國公網(wǎng)

試論我國醫(yī)療保險制度改革
與醫(yī)療費用增長的有效控制
丁繼紅/朱銘來 南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院

　　原載《南開經(jīng)濟(jì)研究》2004年第4期

　　「內(nèi)容提要」本文從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論角度對影響醫(yī)療費用增長的因素進(jìn)行剖析，闡明醫(yī)療保險制度在其中所發(fā)揮的作用。結(jié)合我國醫(yī)療保險制度改革的現(xiàn)狀，我們認(rèn)為，商業(yè)健康保險的迅速發(fā)展及其與社會醫(yī)療保險的有效銜接，不僅能擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋面，充分實現(xiàn)分散風(fēng)險、補(bǔ)償損失的職能，同時也能抑制醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消費，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的體制改革，從而達(dá)到商業(yè)健康保險、社會醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的共同繁榮。

　　「關(guān)鍵詞」醫(yī)療保險/醫(yī)療費用/醫(yī)療服務(wù)/信息不對稱

　　一、醫(yī)療費用的增長與醫(yī)療保險的關(guān)系—經(jīng)濟(jì)學(xué)背景分析

　　醫(yī)療費用開支的持續(xù)高速增長是過去二十年在各發(fā)達(dá)國家普遍出現(xiàn)的現(xiàn)象。本文表1和表2詳細(xì)列明了有關(guān)數(shù)據(jù)。從中我們可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費用的增長速度一般都高于國民經(jīng)濟(jì)的增長速度。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，影響醫(yī)療費用增長的因素大致可分為以下幾類：第一，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)成本的合理增長造成醫(yī)療服務(wù)價格上升，進(jìn)而影響醫(yī)療費用開支的增長。由于自上世紀(jì)70年代以來全球醫(yī)學(xué)生物技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)藥產(chǎn)品及其相關(guān)服務(wù)設(shè)施無論在品質(zhì)和效果上都有質(zhì)的飛躍。作為科技進(jìn)步和科研投入成本的回報，醫(yī)療服務(wù)的價格水平必然相應(yīng)上漲，從而導(dǎo)致全民醫(yī)療費用開支的增長。

　　第二，醫(yī)療服務(wù)這一產(chǎn)業(yè)的特殊性，決定了其在提供產(chǎn)品價格和數(shù)量時，可以偏離市場的實際需求水平，造成一定的醫(yī)療費用的過度增長。經(jīng)濟(jì)學(xué)對醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求，是消費者對健康需求的引伸需求（或稱派生需求Derived Demand），也就是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費者用于生產(chǎn)健康的投入要素。（注：相關(guān)理論詳見Grossman，1999文章。）由于健康和疾病風(fēng)險的不確定性很高，同時醫(yī)療服務(wù)專業(yè)化程度也很高，這導(dǎo)致消費者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間信息的嚴(yán)重不對稱。

　　這種信息不對稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本制約機(jī)制和激勵機(jī)制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求（Supply-Induced-Demand ），醫(yī)療費用上漲的趨勢則必然得不到有效抑制。（注：相關(guān)基本理論的論述，詳見Arrow ，1963文章。）

　　第三，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上加大了對醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加速了醫(yī)療衛(wèi)生資源的消費。醫(yī)療保險制度的確立，其初衷在于分散疾病風(fēng)險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護(hù)社會穩(wěn)定。但是，我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風(fēng)險（Moral Hazard）意識，使得人們對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度消費（Over-consumption），進(jìn)而導(dǎo)致全社會醫(yī)療費用開支的不合理的過快上漲。（注：相關(guān)基本理論的論述，詳見Arrow ，1963文章。）

　　最后，需特別指出的是，醫(yī)療保險制度和醫(yī)療費用的增長兩者之間，可以是一種惡性的互動關(guān)系，也可以是一種良性的互動關(guān)系。具體而言，如果醫(yī)療費用上漲過快、過高，也會造成醫(yī)療保險費的收支失衡，從而被迫不斷上漲，成為政府、企業(yè)、個人的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一些企業(yè)和個人在此情形下只好降低保險保障的水平，甚至放棄保險。最終造成全社會獲得的醫(yī)療服務(wù)的總水平反而是低的。

　　相反，通過醫(yī)療保險制度的進(jìn)一步發(fā)展和完善，在維持和擴(kuò)大保險覆蓋面的基礎(chǔ)上，可通過對醫(yī)療費用補(bǔ)償機(jī)制的合理設(shè)計，盡力減少因道德風(fēng)險對醫(yī)療衛(wèi)生資源造成的浪費；同時，如果醫(yī)療保險制度的完善能夠和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革相匹配，則能起到監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理，促進(jìn)其產(chǎn)業(yè)優(yōu)化組合，有效控制醫(yī)療費用開支的不合理增長。（注：有關(guān)理論和各國實證分析，詳見Gutler，2002文章。）

　　二、我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險制度和醫(yī)療費用開支的現(xiàn)狀分析（注：由于我國目前社會醫(yī)療保險項目和商業(yè)健康保險市場都集中覆蓋在城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保險問題在本文中將不再論述。）

　　醫(yī)療保險從組織形式上一般分為兩大類：由政府組織強(qiáng)制實施的社會醫(yī)療保險項目，和由商業(yè)保險公司銷售的，消費者自愿購買的商業(yè)健康保險項目。我國自上世紀(jì)50年代實施的、傳統(tǒng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險采用社會保險方式，具體項目又可分為企業(yè)單位職工的“勞保醫(yī)療”和機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的“公費醫(yī)療”兩種。前者費用由職工所在企業(yè)負(fù)擔(dān)，后者費用按職工所在單位的隸屬關(guān)系由各級財政負(fù)擔(dān)。這種所謂“社會醫(yī)療保險方式”，雖在形式上由政府組織實施，但在費用上沒有社會統(tǒng)籌，因而無法有效分散風(fēng)險，發(fā)揮保險的職能。同時，由于醫(yī)療服務(wù)的需求方和供給方都缺少相應(yīng)的成本制約機(jī)制，必然導(dǎo)致醫(yī)療費用的過快上漲，加重企業(yè)和地方財政的負(fù)擔(dān)。

　　自上世紀(jì)90年代以來，我國加快了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革的步伐。特別是1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的頒布，為新時期社會醫(yī)療保險改革建立了一個指導(dǎo)性的框架。新的基本醫(yī)療保險制度采用社會統(tǒng)籌和個人繳費相結(jié)合的方式，在最近幾年的實施過程中發(fā)展很快，取得了一定的成效（見表3）。但是，至今為止，這一制度還存在一些缺陷，急需進(jìn)一步改革和完善。其主要問題有以下兩點：

　　數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”和《中國勞動統(tǒng)計年鑒》有關(guān)資料整理匯總

　　首先，目前的基本醫(yī)療保險覆蓋率很低，承保范圍和水平也有一定不足。新實行的基本醫(yī)療保險原則上沒有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實際運(yùn)作中基本上也沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動力。從表3中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.1%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.8%.同時，基本醫(yī)療保險規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，以及個人在這一支付段中所應(yīng)承擔(dān)的自付額。（注：起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。）這一措施雖然引入了對醫(yī)療服務(wù)需求方的成本制約機(jī)制，在一定程度上減少了職工過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的“道德風(fēng)險”。但必須看到，在基本醫(yī)療保險只能覆蓋家庭部分成員時，其所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)偏高，而最高支付限額又偏低，無形中加大了個人和家庭自費醫(yī)療的比重。無法充分發(fā)揮保險的風(fēng)險分散和損失補(bǔ)償?shù)淖饔谩?bR>

　　其次，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險尚未建立對醫(yī)療服務(wù)供給方合理、高效利用資源的激勵機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，因此醫(yī)療費用上漲的趨勢并未得到有效抑制（詳見表4和表5）。正如前文所述，如果醫(yī)療保險制度和醫(yī)療費用的增長不能達(dá)到良性互動，則這種醫(yī)療保險體制仍然潛伏著危機(jī)，而需進(jìn)一步改革和完善。

　　三、我國商業(yè)健康保險的市場定位及其對醫(yī)療費用的控制作用

　　目前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度所存在的問題，一方面需要其自身的進(jìn)一步改革和完善，同時也為商業(yè)健康保險市場的發(fā)展造就了一個廣闊的空間。我國商業(yè)健康保險雖然在整個保險業(yè)的發(fā)展中起步較晚，但近年來增長速度極快（詳見圖1）。由于2002修改后的《保險法》放松管制，允許產(chǎn)、壽險公司同時兼營健康保險業(yè)務(wù)，我們預(yù)測，，在今后十年的時間內(nèi)，健康保險將成為我國商業(yè)保險的一個新的“增長亮點”。

　　圖1健康保險業(yè)務(wù)增長

　　數(shù)據(jù)來源：1999～2003年數(shù)據(jù)源于中國保險監(jiān)督管理委員會統(tǒng)計數(shù)1997～1998年數(shù)據(jù)源于《中國保險統(tǒng)計年鑒》整理匯總。

　　商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)在整個醫(yī)療保險體系中的合理定位，不僅關(guān)系到其自身的發(fā)展，同時也能積極促進(jìn)社會醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)改善經(jīng)營管理，從而達(dá)到商業(yè)健康保險、社會醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的共同繁榮。借鑒發(fā)達(dá)國家實踐中的先進(jìn)經(jīng)驗和教訓(xùn)，筆者認(rèn)為，我國商業(yè)健康保險在其今后的戰(zhàn)略布局和市場定位中，應(yīng)著重做好以下幾項工作：第一，注重與社會醫(yī)療保險的有效銜接，充分實現(xiàn)保險分散風(fēng)險、補(bǔ)償損失的職能。具體操作中一方面應(yīng)擴(kuò)大基本醫(yī)療保險的覆蓋面，在經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)實行職工家屬補(bǔ)充健康保險，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)相配合，建立相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)結(jié)算體系。另一方面，提高基本醫(yī)療保險的保障水平，擴(kuò)大最高支付限額。目前基本醫(yī)療保險的付費方式的設(shè)計，其目的主要是針對消費者的“道德風(fēng)險”，同時也考慮到社會統(tǒng)籌醫(yī)療費用的收支平衡的壓力。但在實際醫(yī)療費用支付中，超限部分發(fā)生概率低，即發(fā)生人群比例低，而人均費用極高，通常為少數(shù)災(zāi)難性病情，因此從醫(yī)療保險風(fēng)險共擔(dān)的基本功能的特性而言，過低的醫(yī)療費用償付封頂是不合理的，需商業(yè)健康保險加以彌補(bǔ)。

　　第二，積極開拓新的保險業(yè)務(wù)，形成與社會醫(yī)療保險并駕齊驅(qū)的保障體系。傳統(tǒng)的高福利型社會醫(yī)療保險體制在西方發(fā)達(dá)國家普遍面臨著嚴(yán)重的財務(wù)危機(jī)，各國政府自90年代中以來紛紛尋求私營保險的經(jīng)營模式來加以救助。混合型（Mixed ）或稱平行（Parallel）型醫(yī)療保險模式已經(jīng)成為今后醫(yī)療保險制度的必然選擇。我國商業(yè)健康保險發(fā)展的優(yōu)勢在于它和社會基本醫(yī)療保險幾乎同時起步，而且在我國這樣一個目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平仍較低的發(fā)展中國家，不可能實行高福利型的社會保障體系，社會醫(yī)療保險的保障范圍和力度只能控制在“基本”水平。而隨著國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，對健康生活及其相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)項目的需求必然呈現(xiàn)出一種自然增長的趨勢。因此商業(yè)健康保險的市場潛力巨大，它和社會基本醫(yī)療保險的關(guān)系不僅是補(bǔ)充和被補(bǔ)充的模式，而同時也應(yīng)是平行發(fā)展的模式。

　　具體到商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營的戰(zhàn)略布局，我們認(rèn)為應(yīng)注重以下兩點：一是密切與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，在合作中積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革。醫(yī)療費用的過度增長之所以長期得不到有效控制，其首要原因在于醫(yī)療服務(wù)的收費方式。正如前文所指出的，傳統(tǒng)的收費方式是按服務(wù)收費（Fee-for-Services），醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)時缺少內(nèi)在的成本制約機(jī)制和激勵機(jī)制，以致于醫(yī)療資源的過多、過高消費。商業(yè)健康保險的產(chǎn)品如果想在市場上長期占有一席之地，則必須通過與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，改進(jìn)現(xiàn)有的收費方式，實行按病種收費（Diagnosis-Related Group ，DRG ）和按人頭收費（Capitation）這樣的預(yù)定或預(yù)先支付的收費方式。借鑒發(fā)達(dá)國家的做法，商業(yè)性健康保險公司應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)共同構(gòu)造適合我國國情的“管理型保健”（Managed Care）模式，以促進(jìn)醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)的良性循環(huán)。

　　二是注重團(tuán)體健康保險業(yè)務(wù)的開拓。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，企業(yè)在經(jīng)歷轉(zhuǎn)軌期間的停滯和重組后，必將紛紛走出低谷，形成新的增長勢頭。未來企業(yè)之間對人力資源的激烈競爭，要求企業(yè)加大對職工福利的投入。商業(yè)性健康保險公司應(yīng)及時抓住機(jī)遇，擴(kuò)大這一領(lǐng)域的業(yè)務(wù)規(guī)模，一方面能減少因個體投保信息不對稱可能帶來的逆向選擇（AdverseSelection ）問題，另一方面能充分發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢，迅速占領(lǐng)市場。

　　「參考文獻(xiàn)」

　　[1]盧瑞芬、謝晵瑞。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)。［臺］學(xué)富文化事業(yè)有限公司。2000.

　　[2]左學(xué)金，胡蘇云。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革：政府與市場的作用。中國社會科學(xué)。2001，（5）：pp.102-110.

　　[3]劉小兵。中國醫(yī)療保險費率水平研究。管理世界。2002，（7）：pp.69-74.

　　[4]鄭秉文。信息不對稱與醫(yī)療保險。經(jīng)濟(jì)社會體制比較。2002，（6）：pp.8-15.

　　[5]Arrow ，Kenneth J.1963.Uncertainty and the Welfare Economics of MedicalCare.American Economic Review ，December 53（5）：941-973.

　　[6]Cutler，David M.2002.Equality ，Efficiency，and Market Fundamentals ：theDynamics of International Medical-Care.Journal of Economic Literature，September40（3）：881-906.

　　[7]Grossman，Michael.1999.The Human Capital Moder of the Demand for Health.Working Paper ，No.7078，National Bureau of Economic Research.

除特別聲明外，本站不擁有文章版權(quán)。如引用，請注明原始出處。
please quote the original source if you are going to use this paper

文章來源：原載《南開經(jīng)濟(jì)研究》2004年第4期

  本文關(guān)鍵詞：試論我國醫(yī)療保險制度改革與醫(yī)療費用增長的有效控制，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：155104