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精神科護理記錄缺陷分析與干預(yù)對策

     【關(guān)鍵詞】 精神科、護理記錄、分析與對策

    護理記錄是住院患者醫(yī)療、護理文件中的一個重要組成部分,記載了患者醫(yī)療、護理的全過程,反映了患者病情的演變,具有法律效應(yīng),同時也反映護士的觀察、護理患者過程中的行為以及護理工作質(zhì)量具體化的一個記錄,是衡量工作質(zhì)量、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)。隨著護理記錄與醫(yī)療病歷一起納入患者的病案管理,護理記錄的科學(xué)性、規(guī)范性越來越受到護理工作的重視。目前,護理記錄在全同尚無統(tǒng)一的書寫標準和具體要求,各級醫(yī)院只是依照《醫(yī)療事故處理條例》中的規(guī)定“患者在其住院、觀察及手術(shù)治療期間應(yīng)根據(jù)病情輕重緩急、護理級別的高低以及治療手段的不同,分別書寫一般患者護理記錄,危重患者護理記錄以及手術(shù)護理記錄”。我院做為精神病專科醫(yī)院,護理記錄更是缺乏相慶的參考依據(jù),如何科學(xué)、規(guī)范地書寫精神科護理記錄,解決臨床存在的實際問題,有效地避免護患糾紛的發(fā)生,適應(yīng)時代發(fā)展的需要,是精神科護理工作中急待解決的問題,為此我們做了一些有益的嘗試,取得了一定的效果,現(xiàn)將具體做法介紹如下。

    1 護理記錄中存在的問題

    1.1 首次護理記錄不全面

    1.1.1 生命體征的記錄與體溫單或醫(yī)療首程記錄不一致在相近時間段里護士在首次護理病歷中記錄患者的生命體征與體溫單上記錄患者的生命體征或醫(yī)生在首次病歷中記錄患者的生命體征有較大差異。

    1.1.2 護理記錄未反映醫(yī)囑內(nèi)容和患者的真實情況如:醫(yī)囑開“五防”(防自殺、防傷人、防毀物、防外走、防藏藥)的患者,護理記錄中未涉及相應(yīng)的觀察內(nèi)容;精神病患者同時患有嚴重軀體疾病者,如:高血壓病(Ⅲ級極高危)無任何有關(guān)防護高血壓病引發(fā)意外事件的健康宣教內(nèi)容;高血脂癥、脂肪肝、糖尿病者無相應(yīng)的飲食宣教內(nèi)容等 ......

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