調(diào)試是核電廠建設過程中由建造安裝過渡到運行必不可少的重要階段,調(diào)試階段存在工期緊、大量交叉作業(yè)、團隊協(xié)作活動多、未知風險多等特點,導致人因事件頻發(fā)。為了能夠建立有效的核電廠調(diào)試人因失誤減少和預防措施,降低核電廠調(diào)試人因失誤的發(fā)生,保證核電廠調(diào)試工作安全順利進行,本文對核電廠建造過程中調(diào)試階段人因失誤進行了較深入的分析研究,主要完成了以下工作。（1）基于WANO的根本原因及原因因子分類框架和根本原因分析方法,對我國某核電建造企業(yè)2009年-2018年共155份調(diào)試人因事件報告中事件失效屏障及其根本原因進行了統(tǒng)計分析,結(jié)果顯示:工作實踐、規(guī)程制度與文件、人員本身因素、培訓授權、監(jiān)督方法、語言交流是主要的失效屏障;規(guī)程沒有得到使用、規(guī)程不完善、技能不足、崗位培訓和崗位經(jīng)驗不足、進程沒有得到充分監(jiān)督、班組間交流不充分是主要的根本原因。（2）對統(tǒng)計的失效屏障進行了斯皮爾曼相關性分析和聚類分析,獲得了失效屏障間的相互關系和結(jié)構特征,與人員行為相關的失效屏障的相關性主要有:規(guī)程制度文件和語言交流,人員本身因素和培訓授權,監(jiān)督方法和人員本身因素,規(guī)程制度文件和環(huán)境條件,工作組織和環(huán)境條件以及工作安排和... 

【文章來源】：南華大學湖南省

【文章頁數(shù)】：82 頁

【學位級別】：碩士

【部分圖文】：

核電廠調(diào)試流程

第1章緒論11圖1.3核電廠調(diào)試10道防護層雖然上述措施有效降低了調(diào)試階段的人因失誤，但根據(jù)資料顯示調(diào)試報告初審合格率低于60%，調(diào)試報告是核電站調(diào)試階段重要的結(jié)果文件，包括對調(diào)試階段所有調(diào)試項目試驗數(shù)據(jù)的記錄，分析及總結(jié)，在核安全局釋放節(jié)點的例行檢查中均作為必查項目。周夢雄抽查100份不合格調(diào)試報告，統(tǒng)計匯總主要原因發(fā)現(xiàn)，人因失誤因素占比96%[44]。人因失誤仍是影響調(diào)試安全生產(chǎn)的主要原因。1.3主要內(nèi)容、研究方法、研究框架1.3.1研究內(nèi)容當前核電廠調(diào)試階段降低人因失誤主要通過應用防人因工具，增加規(guī)程等，缺乏系統(tǒng)的分析理論和方法，事件報告編寫標準不統(tǒng)一，事件原因分析不夠深入，沒有進一步充分利用調(diào)試事件報告，總結(jié)歸納調(diào)試人因失誤特征，提高預防管理的有效性。本研究內(nèi)容主要包括：（1）圍繞調(diào)試人因失誤相關理論方法，結(jié)合調(diào)試現(xiàn)場情況，基于WANO根本原因及原因因子框架，采用屏障方法，梳理我國某核電企業(yè)2009-2018年共155份調(diào)試人因事件報告，分析統(tǒng)計其失效屏障和根本原因，應用數(shù)據(jù)處理方法進一步研究其特征。（2）由于事件報告記錄的是已發(fā)生的事件，具有時間滯后性，為研究當前核電廠調(diào)試人因失誤特征，基于調(diào)試人因事件分析結(jié)果，通過現(xiàn)場調(diào)研，綜合參考

南華大學碩士學位論文18從而將可能的原因因子描述得更為明顯。通過對核電廠調(diào)試現(xiàn)場調(diào)研，發(fā)現(xiàn)調(diào)試人因失誤大多與個人行為相關因素和管理相關因素有關，從而采用基于WANO根原因及原因因子框架對調(diào)試人因事件進行個屏障分析。屏障分析技術認為人因失誤的發(fā)生并不一定會帶來災難性的后果，因為很多大系統(tǒng)的關鍵部位設置了多道屏障，一道屏障的失效通常不足以造成嚴重后果，災難性后果的出現(xiàn)往往是由于多道屏障同時失效，如圖1.4所示[51]。屏障分析的過程是從直接原因逐層到根本原因的分析過程[52]。圖1.4屏障分析模型本文采用的事件與原因因子技術是通過系統(tǒng)推理和邏輯分析，客觀且規(guī)范的逐步尋找事件根本原因的一種根本原因分析法[53]。這種技術將屏障分析法和事件與原因因子圖法結(jié)合：首先采用事件與原因因子圖對事件進行分析，利用WANO根事件與原因因子圖，最終不僅可以尋找根本原因，并且可以找出失效屏障并提出糾正措施和修補辦法。通過這種方法，可以重現(xiàn)事件的經(jīng)過，突出失誤和故障的原因，這有助于確定核電廠調(diào)試人因失誤的特點，為進一步制定合理的糾正措施提供有效參考。2.2WANO根本原因及原因因子分類框架WANO原因因子集起始于對運行核電廠的研究，但通過對所有原因因子的分析，可以認為該框架基本適用于調(diào)試事件根本原因分析，本文在使用的過程中對其中存在差異的部分針對調(diào)試和運行的差異和特征進行了部分有針對性的調(diào)整，使之更加適合于對調(diào)試事件報告的分析。WANO原因因子分類體系的優(yōu)勢在于，其充分考慮了工程現(xiàn)場的實際情況，且其劃分標準基于使管理機構根據(jù)分析結(jié)果可以開展針對性改進。對調(diào)試人因事件報告做根本原因分析主要參照


本文編號：3459029