1引言

1.1研究背景及意義
根據《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告（2013）》，到 2013 年中國老年人口數量將突破 2 億大關，達到 2.02 億，老齡化水平上升到 14.8%①。我國現(xiàn)有 3600 萬失能老人，而且這一數據在未來還會進一步增長（見表 1-1）。
隨著社會經濟和醫(yī)療水平的提升，在人口老齡化、社會工業(yè)化的大背景下，糖尿病、高血壓、心血管疾病等慢性疾病和意外事故已成為我國居民最主要的生命健康威脅因素。國家衛(wèi)生部指出，1998 年我國兩周患病率的人口中，60 歲以上老人是全人群的 1.7 倍，而老年人的慢性病患病率和活動受限比率分別是全人群的 4.2 倍和 2.7 倍，平均每個老年人患有 2～3 種疾病，老年人殘疾比率為 25.2%，接近全人群的 270 倍。我國 18%的老年人將占用 80%的醫(yī)藥費，60 歲以上的老年人的醫(yī)藥費用將會占用一生醫(yī)藥費的 80%以上[9]。老年人口不斷的增加給社會經濟帶來沉重的負擔，政府財政支出也面臨著更大的壓力。高昂的醫(yī)療費用及老年人和慢性病患者的增加會刺激對長期護理的需求。老年人的長期護理問題，尤其是護理費用問題，不僅使很多老年人難以應對失能風險，也是制約中國養(yǎng)老服務發(fā)展的一大瓶頸。
與其他國家相比，中國的人口老齡化具有老齡化發(fā)展迅速、地區(qū)發(fā)展不平衡、老年人口規(guī)模巨大、老齡化超前于現(xiàn)代化、女性老年人口數多于男性和城鄉(xiāng)倒置六大特征②。據聯(lián)合國開發(fā)計劃署發(fā)布的《2013 中國人類發(fā)展報告》稱，截止至 2011 年，中國 65 歲以上老人占全部人口約 9.1%，預測到 2030 年這一比例將達到 18.2%左右，即2030 年 65 歲以上老年人占全國人口的比例將是 2011 年的 2 倍。在人口老齡化加速的背景下，政府和社會更多關注的是老年人的醫(yī)療、養(yǎng)老等問題，而對于老年人的長期護理問題尚未給予足夠的重視，關注度也比較低。主要表現(xiàn)在長期護理保險尚未被納入到國家社會保障體系，關于長期護理保險的法律法規(guī)和政策環(huán)境尚不明朗。社會保險體系只包含了基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、工傷、生育和失業(yè)保險五類險種，長期護理保險并未被納入社保體系，即使是在商業(yè)健康險領域，長期護理保險也還處于初期探索和發(fā)展階段，缺乏政府相關政策支持。
長期以來，我國絕大部分老年人受到“養(yǎng)兒防老”、“居家養(yǎng)老”等傳統(tǒng)觀念的影響，更傾向于在家中由子女或者親人照顧，度過老年。過去人口的高速增長和金字塔型結構尚能支持這種養(yǎng)老模式，但隨著獨生子女政策的推行，，社會人口流動性的加速及城市中青年生活工作壓力的加劇，家庭結構開始向小型化、核心化轉型，傳統(tǒng)養(yǎng)老模式終將要走向瓦解。
長期護理保險作為應對老齡化的一種重要手段，自其在國內得到開展以來，保費收入和覆蓋人群及產品數量都出現(xiàn)了一定程度的上升，長期護理保險市場呈現(xiàn)出了較好的發(fā)展趨勢。但是與發(fā)達國家相比，我國長期護理險的發(fā)展仍處于初步階段，在經營過程中出現(xiàn)了賠付率過高、長期護理險產品有效供給不足等問題，其中最主要原因還是因為我國長期護理險的經營模式比較落后。目前我國保險公司在市場上推出的長期護理保險產品種類形式較少、價格較高，很難滿足消費者對長期護理多樣化的需求。保險公司應根據消費者的需求不斷創(chuàng)新產品，采取有效的風險控制手段、進入長期護理相關產業(yè)等經營模式推動長期護理保險市場的發(fā)展。
借鑒國外長期護理險的發(fā)展經驗并結合我國目前的情況，對我國長期護理險在經營模式方面的研究，既能在更加方便地滿足人們需求的前提下使得保險公司有更好的發(fā)展，又能推動長期護理保險的發(fā)展，為老年人提供護理及經濟保障將具有極其重大的理論及現(xiàn)實意義。

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1.2 文獻綜述
在經濟不發(fā)達及實行嚴格人口控制的背景下，中國在 1999 年進入了人口老齡化社會。鄔滄萍（2001）認為，由于“養(yǎng)兒防老”等傳統(tǒng)觀念根深蒂固，養(yǎng)老體系尚未建立，我國面臨著嚴峻的老齡化困境。王曉軍、任文東（2012）指出老齡化快速的發(fā)展對我國經濟社會的發(fā)展造成了巨大壓力，國家財政在未來將出現(xiàn)嚴重的養(yǎng)老金支付赤字，社會養(yǎng)老體系難以為繼。因此，提前規(guī)劃應對，完善符合實際社會養(yǎng)老保障體系，是解決問題的根本出路（劉紅，2013）。由于長期護理的高額費用可能會導致家庭的巨額財務危機，Schnepper(2001)指出通過引出長期護理保險可以有效的避免此類危機。由此，蔣虹（2006）、荊濤（2006)等認為，隨著我國老齡化程度的進一步加深，發(fā)展長期護理保險是應對和緩解我國人口老齡化困境的有效途徑，具有必然性和現(xiàn)實意義。而更多的學者和研究者都主張通過借鑒發(fā)達國家或地區(qū)的經驗并結合實際，建立適合我國的長期護理保險制度(楊紅燕，2004；尹成遠，2006；周深，2006；戴衛(wèi)東，2007；劉云娥、王志紅，2008；李文群，2012，等)。
關于長期護理保險，Johnson 和 Uccello(2005)通過將商業(yè)長期護理保險與傳統(tǒng)的醫(yī)療保險相比較，得出兩者相似且長期護理保險也是一個金融合同，根據合同投保人繳納保險費，保險人提供保險服務的結論。Marc A. Cohen（2003）總結了商業(yè)長期護理保險市場的特征及它對公共支出、投保人和他們的家庭及保險人的影響。他們的研究澄清了一系列理論問題。在經營長期護理保險方面，Wang Su 和 Hatton-Yeo（2012）通過對美國和中國的經濟水平、人口出生率等因素的分析比較，得出兩國未來對長期護理的需求都會上升，應在提高專業(yè)護理的同時應支持和鼓勵非專業(yè)護理的發(fā)展，以免老人在需要護理時但卻沒有人來提供服務。楊婭婕（2011）、李濤（2011）對我國在發(fā)展長期護理保險過程中遇到的問題進行了研究，王治軍、王沁（2012）針對現(xiàn)階段長期護理保險產品的開發(fā)提出了有益的建議，張珊珊（2010）從我國的長期護理保險存在和發(fā)展的必要性出發(fā)，探討了適合我國情況的長期護理保險的發(fā)展模式。HowardGleckman(2007)則主要介紹了德國、法國、日本和英國的社會性長期護理保險，這對建立和發(fā)展我國的長期護理保險制度具有重要的借鑒意義。
當前，國內學者和研究者國對于長期護理保險的討論主要集中在我國長期護理保險的潛在需求巨大下發(fā)展長期護理保險的必要性及如何借鑒國外發(fā)展長期護理保險的經驗來建立適合我國的長期護理保險制度等方面，對于長期護理保險經營模式方面研究相對較少，沒有形成系統(tǒng)的理論體系來指導長期護理保險的發(fā)展。本文將從保險公司現(xiàn)有長期護理保險模式所存在的問題的分析研究出發(fā)，借鑒國外經驗并結合我國實際，試圖提出可行和有效的建議，以期能給保險公司在經營長期護理保險模式上提供有益的參考。
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2 長期護理保險概述

2.1 長期護理保險
2.1.1 長期護理
世界衛(wèi)生組織（WHO）認為長期護理的目的是保證那些由慢性疾病或傷殘導致在一段較長時期內不能獨立照顧自己的人能繼續(xù)獲得其偏好的照護及更高的生活品質，在這個過程中能獲得最大可能的自主、自我滿足、獨立程度及尊嚴等。美國凱澤家庭基金會（KFF）指出長期護理是針對那些由于身體或精神上的慢性疾病或殘疾而造成的生活難以自理的情況所提供的廣泛的醫(yī)療、社會、個人護理及其他輔助服務。美國健康保險協(xié)會（HIAA）認為長期護理是為在一段較長時期內，持續(xù)為患有慢性疾病（如阿爾茨海默氏癥和其他認知功能障礙）或在傷殘狀態(tài)的特殊人群所提供的護理服務。此護理包括：醫(yī)療、社會、居家、交通或其他支援服務。這些服務可以由家庭成員或朋友提供，也可以由有執(zhí)業(yè)許可的專業(yè)人士提供，患者可以在自己家中，也可以在專業(yè)機構或社區(qū)環(huán)境中接受這種護理服務[25]。
綜上所述，長期護理是將一系列醫(yī)療和社會服務整合起來，為無論是身體或精神殘障所引致的慢性的、日常生活需要支持的特殊群體服務。長期護理周期時間較長，短則數月，長則十幾年，甚至終身。這種護理不以患者完全康復為目標，而是為了盡最大可能持久地維持或增進患者的身體機能，提高其生活質量[12]。
2.1.2 長期護理保險
由保監(jiān)會頒布并于 2006 年 9 月 1 日實施的《健康保險管理辦法》對護理保險作出了明確的定義：“護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險①�！�
長期護理保險已成為一種流行的風險管理方式，幫助個人支付未來發(fā)生的長期護理費用。它提供給個人覆蓋部分或全部家庭護理、日間生活輔助或養(yǎng)老院護理及許多其他相關服務費用的保障。長期護理保險是一種個人和家庭儲蓄能負擔得起長期護理費用的替代品。
國內有學者將長期護理保險定義為保險公司對被保險人因意外事故、年老或慢性疾病所致的失能和認知障礙，生活無法自理，需長期接受在家護理或進入專業(yè)護理機構所支付的費用的一種補償。
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2.2 長期護理保險主要內容及條款
長期護理保險在其發(fā)展過程中，產品內容不斷得到完善，承保范圍不斷地擴展，為滿足了消費者多樣化的需求，在保單類型上也開始不斷地創(chuàng)新。
2.2.1 長期護理保險主要內容
長期護理保險的主要內容包括承保責任范圍、給付方式、給付限制的規(guī)定等。長期護理保險提供給被保險人在符合保險公司所承擔保險責任內、符合給付條件下接受護理服務所支出的費用，其承保范圍包含對給付條件、護理環(huán)境的規(guī)定。一般而言，長期護理保險承保所有類型的長期護理，包括專業(yè)性或非專業(yè)性的長期護理。
給附條件，即長期護理保險以被保險人是否進入“長期護理狀態(tài)”為保險金支付條件，目前保險公司主要采用以下幾種指標作為長期護理保險金支付的判定標準：
（1）日�；顒幽芰Γˋctivities of Daily Livings, ADLs）喪失，即功能障礙。通常，國際上對日�；顒幽芰饬康闹笜税ǎ撼燥垺⒋┮�、上廁所、上下床、洗澡、室內走動六項①。其中任何一項指標活動都不能獨立完成的,則定義為“完全失能”；任何一項或幾項都能做,但是都是在別人的幫助下完成的，則定義為“部分失能”。日常生活活動能力部分或全部喪失，是保險公司決定是否對被保險人進行長期護理保險金支付及支付金額的一個重要評判標準，被保險人日常活動能力喪失的項目多少與獲得保險金的多少有正向關系。例如，國際上比較通行且科學的一種判定給付標準：若被保險人不能單獨完成任何一項活動指標，則保險公司按合同約定支付被保險人全額的長期護理保險金，若是只能能完成部分活一項活動指標，則保險公司按約定比例支付保險金。
（2）認知能力障礙，即智力或精神損傷，如果被保險人在語言、記憶、執(zhí)行、計算和理解或精神等方面被診斷為有認知能力障礙，保險公司則合同約定進行賠付。智力或精神損傷主要是由專業(yè)醫(yī)療機構進行判定。
護理類型包括家庭護理和專業(yè)護理機構護理兩種：
（1）家庭護理，即被保險人在家里接受護理服務，這種服務既可以由專業(yè)家庭護理機構中人員或具有專業(yè)水平的醫(yī)護人員上門服務，也可以由不具備專業(yè)水平的人員（如看護、家人和朋友等）提供長期護理服務。一般可分為家庭健康護理和家政護理兩種。
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3 我國長期護理保險經營模式及現(xiàn)狀.....................................10
3.1 我國長期護理保險的發(fā)展現(xiàn)狀........................................10
3.1.1 我國長期護理險現(xiàn)狀分析.......................................10
3.1.2 我國長期護理險發(fā)展中出現(xiàn)的問題.........................................11
3.2 我國長期護理險經營模式分析...........................................15
3.3 我國長期護理險經營模式出現(xiàn)的問題..........................................16
3.3.1 理賠服務模式落后.........................................16
3.3.2 風險管控水平低..........................................16
3.3.3 賠付成本較高.........................................17
3.3.4 經營主體和產品形式單一........................................18
4 國外長期護理保險經營模式分析及其經驗借鑒.................................20
4.1 國外長期護理險發(fā)展趨勢分析.......................................20
4.1.1 給付標準和方式更趨完善.........................................20
4.1.2 保險公司與醫(yī)療護理機構合作趨勢加強............................21
4.2 國外長期護理險經營模式分析....................................22
4.2.1 產品多樣化.......................................22
4.2.2 風險控制措施成熟.......................................23
4.2.3 保險公司直接進入醫(yī)療護理相關產業(yè)...................................23
4.3 國外長期護理險經營模式對我國的啟示....................................24
4.3.1 專業(yè)化經營及擴大服務范圍............................................24
4.3.2 加強“醫(yī)”“保”合作并改進賠付方式.......................................25

5 我國發(fā)展長期護理保險經營模式建議

雖然長期護理保險在我國的發(fā)展處于初始階段，但卻有著巨大的潛在市場需求，找到適合我國國情的經營模式對于商業(yè)長期護理保險的健康發(fā)展意義重大。

5.1 風險控制
5.1.1 管理式護理模式
目前國內長期護理保險產品在形式上類似于長期返還型的年金保險，保險公司在接受理賠申請、核賠、理賠階段都是獨自進行操作，保險公司的理賠服務和長期護理提供方的護理服務相互獨立，難以有效控制來自醫(yī)患的逆向選擇和道德風險。統(tǒng)一保險公司和醫(yī)療護理機構的利益，降低經營風險、控制成本和促進長期護理保險良好發(fā)展是保險公司同護理機構之間合作的目的。
在長期護理保險風險控制方面，保險公司可以借鑒商業(yè)醫(yī)療保險的的經驗，采用類似管理式醫(yī)療的制度，可稱之為“管理式護理”。這一概念在國內最早由對外經貿大學荊濤教授提出。管理式護理是一種將護理服務和理賠服務統(tǒng)一起來的經營模式，即將保險機構和護理機構形成利益一致的體系。管理式護理的核心特征就是將保險公司作為第三方來管理長期護理服務的購買和籌資，擁有一定的護理費用控制手段、監(jiān)控護理服務的質量，與護理服務提供者和保費支付者共擔風險。在這種新的模式下，保險機構和護理機構利益一致，護理機構會主動節(jié)約醫(yī)療資源和護理成本，想盡一切辦法將成本控制在某一水平之下，可對在預付制下完成任務的醫(yī)生、護士和其他護理人員發(fā)放年終獎金或提供利潤分成待遇，而控制成本的最好辦法是通過前期預防減少長期護理需求人員的數量。譬如于 2007 年成立的中國首家管理式醫(yī)療服務組織（愛康國賓），作為中國最大的 360。健康全管理服務機構和獨立的健康管理服務提供商，愛康國賓通過旗下的健康醫(yī)療中心、合作醫(yī)院網絡和客服體系為保險公司提供了第三方健康管理服務，提高了保險公司產品的服務質量、降低了賠付成本。
5.1.2 保險公司參與建立養(yǎng)老護理機構
當前我國護理機構在數量和質量上都有待提高，在人口老齡化進程加快，老年人對長期護理需求急速增長的背景下，保險公司參與建立養(yǎng)老社區(qū)和護理機構，可以進一步推動長期護理保險快速的、長足的發(fā)展。從國外的經驗看，保險公司投資建設養(yǎng)老護理機構，需要大量的資金，投資周期長，需要穩(wěn)定的長期資金來源，而長期護理保險因其保障和繳費期限長等特征為保險公司提供了長期穩(wěn)定的現(xiàn)金流。養(yǎng)老護理機構做為一個長期穩(wěn)定收益的資產，對保險公司而言是一個重要的投資渠道。
長期護理保險離不開地產業(yè)，對于當前中國社會，人口加速老齡化的背景下，顯得尤為重要，值得保險機構探索。如泰康人壽、中國人壽和合眾人壽等保險公司都正積極地進入養(yǎng)老產業(yè)鏈，投資建立養(yǎng)老社區(qū)。養(yǎng)老社區(qū)作為一個產品，它的目標立足于基本的老年人生活需求，保證一定的生活品質，包括生理照護的需求和醫(yī)療保健的需求，還包括滿足老年人心理需求，包括人際關系，社會實現(xiàn)情感歸屬等方面的需求。同時能體現(xiàn)不同照護級別的需求，并提供相對應的服務，比如針對能獨立自主生活的，需要輔助生活的和需要完全照護的三個級別有不同的服務體系和硬件設施。養(yǎng)老社區(qū)的目標人群定位在收入中等和中等偏上的中產人群，養(yǎng)老社區(qū)的建設投資大，周期長，需要長期的穩(wěn)定的資金來源。社區(qū)對投資的依賴性比較強。此外，社區(qū)運營能力的強弱是社區(qū)能否生存和盈利的關鍵。對運營者的管理能力提出比較高的要求。我國保險公司應借鑒國外建設養(yǎng)老社區(qū)經驗，采取多元化經營，通過規(guī)模效應有效降低成本。
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6 投資與長期護理相關的產業(yè)鏈

6.1.1 反向房產抵押貸款經營模式
隨著我國城鎮(zhèn)居民經濟水平和生活狀況的提高和改善，傳統(tǒng)觀念的改變，部分老年人更加注重自己的老年生活質量，而養(yǎng)老金的運作模式卻不容樂觀，這些使得將反向住房抵押貸款與長期護理保險產品相結合成為了可能。反向住房抵押貸款，俗稱“倒按揭”，即房屋產權所有者把房屋抵押給銀行或保險公司等金融機構 ，后者在經過對房屋現(xiàn)值、借款人年齡、生命期望值等因素進行綜合評估后，定期向房屋產權擁有者發(fā)放一筆固定資金。房屋所有人有一直在此房屋居住到去世的權利。當房主死亡后，金融機構擁有房屋產權，可將房產出售或是由房主子女支付貸款本息將房屋贖回。若是金融機構處理房屋所獲收益高于其發(fā)放的貸款本息，升值部分歸抵押權人所有。反向房產抵押貸款方式最大的特點就是分期發(fā)放貸款，到期一次性償還。
保險公司將反向住房抵押貸款和長期護理保險產品相結合，針對年齡在 60 周歲以上的個人推行。由保險公司一次性或分期支付長期護理保險金，當老人去世時，保險公司將自動取得房屋產權，對房屋進行處置，升值部分( 房價減去已支付的長期護理保險金金總額) 支付給其繼承人。
在實務中，投保人（房屋所有人）將房屋向保險公司作抵押，在后者對房屋進行評估后，根據房屋的精算現(xiàn)值，保險公司計算出應給付的長期護理保險金和應收取的長期護理保險費，借款人，即被保險人可以選擇按月領取，也可以一次性領取，但領取時應扣取相應的保費[46]。當被保險人去世或是決意搬出房屋時，保險公司就擁有了房屋產權，保險公司可以自行處置房屋，若處理房屋有升值的部分則支付給被保險人或其繼承人。
因為反向房產抵押貸款對于保險公司而言，期限越長，風險越大，所以應盡量選擇房貸對象、控制貸款期限，避免出現(xiàn)呆賬和壞賬的情況，影響保險公司的正常經營。目前，國內沒有任何一家保險機構涉足反向房產抵押貸款項目，也只有一些銀行金融機構在北京、上海等經濟發(fā)達的地區(qū)做試點經營，反向房產抵押貸款在國內發(fā)展時期并不長且成功的案例并不多，而長期護理保險又是較新的產品，二者的結合還有很多需要改進的地方，所以保險公司在經營時要綜合考慮各方面因素，才能實現(xiàn)在改善老年人生活質量的同時又更好地解決老年人長期護理需求的目標。
6.1.2 互助養(yǎng)老護理模式
保險公司可以借鑒美國“自然發(fā)生退休社區(qū)”的養(yǎng)老模式，建立一個以提供中介服務為主的“互助養(yǎng)老護理”模式。目前我國財政還沒有能力承擔社區(qū)所有老年人長期護理的費用，老年人的離退休金平均水平尚不太高，相較于 CCRC 社區(qū)的經營模式，對于中低等收入的老年人而言，更實際的選擇是 NORC 社區(qū)。保險公司在此時開展互助養(yǎng)老護理模式將會有較大的發(fā)展前景。
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參考文獻（略）

本文編號：11981