【摘要】：目的總結(jié)、分析中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院ICU膿毒癥患者中醫(yī)證候特征及其動(dòng)態(tài)演變規(guī)律,以期更加深入地了解膿毒癥的本質(zhì),更好地指導(dǎo)臨床診療;同時(shí)對(duì)膿毒癥患者中醫(yī)治法方藥進(jìn)行初步總結(jié),為將來(lái)進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、方藥作用機(jī)理研究等奠定基礎(chǔ),同時(shí)為膿毒癥中醫(yī)診療規(guī)范的制定提供數(shù)據(jù)支持。方法本研究擬采用回顧性觀察,設(shè)計(jì)臨床信息資料回顧表,在此基礎(chǔ)上搜集、記錄符合條件的膿毒癥患者的一般資料、相關(guān)理化指標(biāo)、評(píng)分和入組第1天、第5-7天、第12-14天、第26-28天(或出ICU時(shí))的中醫(yī)辨證信息和治療情況等,建立臨床數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)。結(jié)果1.住院患者一般特征:本研究納入的97例膿毒癥患者年齡在51-99歲之間,其中以81-90歲年齡段的患者最多,患者平均年齡為79.0±8.5歲。男性患者63例,女性患者34例,男女比例為1.85:1�；颊咂骄≡禾鞌�(shù)為23.4±8.8天。患者的感染部位主要集中在呼吸系統(tǒng)(95.9%)�；颊咧饕韧A(chǔ)疾病為高血壓病、冠心病、糖尿病和陳舊性腦梗塞等。2.住院患者預(yù)后情況:本研究中97例膿毒癥患者的28d死亡率為27.8%,住院死亡率為37.1%。男女患者在住院預(yù)后上沒(méi)有明顯差異,但死亡組患者的平均年齡高于存活組。兩組患者在住院天數(shù)、白細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞比例、CRP水平、PCT水平、SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分上的差異均不具有顯著性。3.住院患者入組第1天中醫(yī)證候特征:患者入組第1天最常見(jiàn)的中醫(yī)證素為肺閉、痰熱、陰虛和氣虛。死亡率前三位的證素為熱毒(70.0%)、陰虛(56.8%)和陽(yáng)虛(46.2%)。死亡組患者以陰虛、痰熱和熱毒證居多。存活組患者以肺閉和痰熱證居多。與存活組相比,死亡組患者熱毒與陰虛證所占比例明顯較高;而存活組患者肺閉和痰濁證所占比例顯著高于死亡組。4.住院患者入組第5-7天中醫(yī)證候特征:患者入組第5-7天最常見(jiàn)的中醫(yī)證素為血瘀、肺閉、痰熱和氣虛。死亡率前三位的證素為陽(yáng)虛(74.1%)、水停(71.4%)和陰虛(53.3%)。死亡組患者以陽(yáng)虛、血瘀和陰虛證居多。存活組患者以氣虛、肺閉和痰熱證居多。與存活組相比,死亡組患者陽(yáng)虛、陰虛、血瘀和水停證所占比例明顯較高;而存活組患者氣虛和痰濁證所占比例顯著高于死亡組。5.住院患者入組第12-14天中醫(yī)證候特征:患者入組第12-14天最常見(jiàn)的中醫(yī)證素為氣虛和陰虛。死亡率前三位的證素為陽(yáng)虛(66.7%)、水停(57.9%)和肺閉(57.9%)。死亡組患者以陽(yáng)虛證為主。存活組患者以氣虛證為主。與存活組相比,死亡組患者陽(yáng)虛、血瘀、水停和肺閉證所占比例明顯較高;而存活組患者氣虛證所占比例顯著高于死亡組。6.住院患者入組第26-28天(或出ICU時(shí))中醫(yī)證候特征:患者入組第26-28天(或出ICU時(shí))最常見(jiàn)的中醫(yī)證素為陰虛和氣虛。死亡率前三位的證素為氣虛(68.0%)、水停(64.7%)和陽(yáng)虛(57.1%)。死亡組患者以氣虛、陰虛和陽(yáng)虛證為主。存活組患者以陰虛和痰濁證為主。與存活組相比,死亡組患者氣虛、陽(yáng)虛和水停證所占比例明顯較高。7.中醫(yī)證候演變規(guī)律:對(duì)97例膿毒癥患者,氣虛、陰虛、痰證和血瘀貫穿病程的始終,是膿毒癥患者的基本證候;虛證證素在整個(gè)病程中呈上升趨勢(shì);實(shí)證證素中,肺閉、痰熱、熱毒證整體呈下降趨勢(shì),痰濁證變化不明顯,血瘀證的比例在病程中呈現(xiàn)波動(dòng),但總體始終較多,水停證呈上升趨勢(shì)。對(duì)死亡組患者,虛證證素中,陰虛證的比例存在波動(dòng),但始終較多,貫穿于整個(gè)病程,氣虛和陽(yáng)虛證的比例整體呈上升趨勢(shì);實(shí)證證素中,痰熱和熱毒證整體呈下降趨勢(shì),肺閉證呈現(xiàn)波動(dòng),后期也呈下降趨勢(shì),血瘀、水停和痰濁證呈上升趨勢(shì)。對(duì)存活組患者,初期以實(shí)證為主,后期逐漸演變?yōu)樘搶?shí)夾雜;②實(shí)證證素中,肺閉和痰熱證整體呈下降趨勢(shì),痰濁、熱毒和水停證變化不大,且熱毒和水停證始終較少,血瘀證呈現(xiàn)波動(dòng);③虛證證素中,氣虛證的比例先增加后減少,陽(yáng)虛證略有上升,但始終較少,陰虛證的上升趨勢(shì)較為明顯。8.中醫(yī)方藥應(yīng)用經(jīng)驗(yàn):通過(guò)無(wú)尺度復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析,得出膿毒癥痰熱閉肺證的核心藥物為半夏、杏仁、瓜萎和生甘草;痰瘀閉肺證的核心藥物為半夏、茯苓、生甘草和丹參;氣陰兩虛證的核心藥物為麥冬、生甘草和半夏;陰陽(yáng)兩虛證的核心藥物為升麻、當(dāng)歸和干姜。痰熱證的代表方為清化方;痰濁證兼氣虛者,代表方為六君子湯,兼血瘀者,合用丹參飲或選用旋復(fù)花湯,單純痰濁者,代表方為三子養(yǎng)親湯和滌痰湯;熱毒證代表方為犀角地黃湯和四妙勇安湯;血瘀證代表方為丹參飲;水停證代表方為五苓散;濕熱證代表方為新加達(dá)原散;氣虛證代表方為六君子湯和補(bǔ)中益氣湯;陰虛證代表方為生脈散,兼氣虛者,多選用竹葉石膏湯,兼腑實(shí)者,多選用增液湯;陽(yáng)虛證代表方為參附湯和四逆湯,兼陰虛者,多選用麻黃升麻湯。結(jié)論1.膿毒癥患者以高齡者居多,感染部位主要集中在呼吸系統(tǒng),大多存在慢性基礎(chǔ)疾病,以心血管系統(tǒng)疾病居多。膿毒癥患者死亡率高,且患者年齡與住院預(yù)后相關(guān),死亡組患者的年齡較存活組高。2.中醫(yī)證素分型對(duì)于早期識(shí)別膿毒癥預(yù)后不良患者具有一定的價(jià)值,在膿毒癥初期,存在熱毒證和陰虛證的患者死亡率較高,且死亡組患者比存活組患者更易出現(xiàn)陽(yáng)虛、血瘀和水停證。臨床應(yīng)注重對(duì)上述證素的早期識(shí)別與干預(yù)。但具體應(yīng)用價(jià)值仍有待進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。3.膿毒癥的本質(zhì)為正虛邪實(shí),其總體中醫(yī)證候演變規(guī)律為,初期以痰熱閉肺為主,中期以痰瘀閉肺為主,后期以氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛為主,兼有痰瘀,末期以氣陰兩虛為主。死亡組患者的中醫(yī)證候演變規(guī)律為,初期以痰熱蘊(yùn)毒傷陰為主,中期以陰陽(yáng)兩虛,痰瘀閉肺為主,后期和末期主要為陽(yáng)虛血瘀水停和氣陰兩虛,后期以前者更多,末期以后者更多。存活組患者的中醫(yī)證候演變規(guī)律為,初期以痰熱、痰濁閉肺為主,中期以氣虛、痰瘀閉肺為主,后期以氣陰兩虛夾痰為主,末期以陰虛為主兼有痰瘀。4.膿毒癥痰熱閉肺證的核心藥物為半夏、杏仁、瓜萎和生甘草;痰瘀閉肺證的核心藥物為半夏、茯苓、生甘草和丹參;氣陰兩虛證的核心藥物為麥冬、生甘草和半夏;陰陽(yáng)兩虛證的核心藥物為升麻、當(dāng)歸和干姜。5.常用方劑為,痰熱:清化方;痰濁:六君子湯、旋復(fù)花湯、三子養(yǎng)親湯和滌痰湯;熱毒:犀角地黃湯、四妙勇安湯;血瘀:丹參飲;水停:五苓散;濕熱:新加達(dá)原散;氣虛:六君子湯、補(bǔ)中益氣湯;陰虛:生脈散、竹葉石膏湯、增液湯;陽(yáng)虛:參附湯、四逆湯、麻黃升麻湯。
【圖文】：

１．１住院患者不同年齡段發(fā)病情況逡逑以１０歲為組距將９７例膿毒癥患者分為５１－６０歲，６１－７０歲，７１－８０歲，８１－９０歲，逡逑９１－１００歲共五組，，分別統(tǒng)計(jì)五個(gè)年齡段的發(fā)病人數(shù)，具體年齡分布情況見(jiàn)圖１．１。逡逑５０．０逡逑４５．０邐ＢＢ逡逑４０．０逡逑２０．０逡逑？邋Ｉ邋＾逡逑。�！鲥濉鲥濉鲥濉鲥濉觯义希担保叮埃В捱姡叮保罚埃В捱姡罚保福板鍤q邐８１－９０歲邐９１－１ＣＸ）歲逡逑圖１．１患者不同年齡段發(fā)病情況頻率圖逡逑由上圖可以看出，本研究中膿毒癥患者發(fā)病年齡主要集中在７１－９０歲的范圍之間，逡逑占全部患者的８３．邋５％。逡逑１．邋２住院膿毒癥患者感染灶分布情況逡逑對(duì)９７例膿毒癥患者的感染部位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示感染灶以呼吸系統(tǒng)最多。具體逡逑分布情況見(jiàn)表１．邋１。逡逑表１．１患者感染灶分布情況逡逑呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)皮膚及軟組織其他部位逡逑頻次（ｎ＝９７）邐９３邐３０邐１１邐６邐２邐２逡逑百分比（％）邐９５．９邐３０．９邐１１．邋３邐６．２邐２．１邐２．邋１逡逑由上表可以看出，本研究中膿毒癥患者的感染部位主要集中在呼吸系統(tǒng)（９５．９％），逡逑其次泌尿系統(tǒng)的感染也占有較大的比例（３０．９％）。此外還存在消化系統(tǒng)（１１．３％）和血逡逑３７逡逑

１．邋４住院患者炎癥指標(biāo)情況逡逑對(duì)患者入組第１天的主要炎癥指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，具體結(jié)果見(jiàn)表１．邋３。逡逑表１．邋３患者入組第１天主要炎癥指標(biāo)情況逡逑例數(shù)邐均值士標(biāo)準(zhǔn)差邐最大值邋最小值逡逑ＷＢＣｄＯＶＬ）邐９７邐１２＿９５±８．０１邐４０．７８邐３．８４逡逑ＮＥＵ邋（％）邐９７邐８５．８９邋±８．邋１１邐９７．５０邐６５．００逡逑ＣＲＰ（ｍｇ／ｌ）邐９５邐１０３．９１邋±７６．邋７７邐２２０．００邐１．６４逡逑ＰＣＴ（ｎｇ／ｍｌ）邐８７邐１０．８１邋±２２．０５邐９３．８７邐０．０５逡逑由上表可知，患者入組第１天各項(xiàng)主要炎癥指標(biāo)均高于正常。逡逑１．５住院患者各項(xiàng)評(píng)分情況逡逑患者入組第１天ＳＯＦＡ評(píng)分最低為３分，最高為１７分，平均７．邋９±３．邋７分；入組第１逡逑天ＡＰＡＣＨＥ邋ＩＩ評(píng)分最低為１４分，最高為４３分，平均２４．邋４土６．邋９分。逡逑
【學(xué)位授予單位】：北京中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類(lèi)號(hào)】：R278

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本文編號(hào)：2587553