本文關鍵詞：用藥規(guī)律，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

劉大銘    孫慧怡   王新月 

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院脾胃科，北京，100700）

摘要：文章從潰瘍性結腸炎的病因病機以及配伍用藥規(guī)律等角度對王新月教授治療潰瘍性結腸炎的經(jīng)驗進行介紹。王新月教授在配伍用藥時強調(diào):1.補益肺脾之氣為君，兼顧脾腎陽虛與肝腎陰虛。2.清熱化濕解毒，兼顧活血化瘀，行氣導滯。3.活血止血，斂瘡生肌，促進潰瘍愈合。4.強調(diào)病機為寒熱錯雜，當清溫并用，扶正祛邪兼顧。5.酸收與固澀區(qū)別運用，調(diào)整腸道功能紊亂，在臨床實踐中取得了較好的療效。北京市平谷區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科王新月

關鍵詞：潰瘍性性結腸炎；配伍用藥規(guī)律；王新月；

潰瘍性結腸炎以腹痛、腹瀉、里急后重、及粘液膿血便為主要臨床表現(xiàn)，就癥狀特點而言，本病歸于中醫(yī)“痢疾”、“滯下”、“腸澼”等范疇。王教授長期從事中醫(yī)藥治療潰瘍性結腸炎的臨床與科研，治療潰瘍性結腸炎有豐富的經(jīng)驗。筆者跟隨王新月教授臨床學習，收益頗多�，F(xiàn)將王新月教授對于潰瘍性結腸炎病因病機的認識及配伍用藥經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

王師認為潰瘍性結腸炎屬于中醫(yī)“休息�。詮桶l(fā)型）”“久痢（慢性持續(xù)型）”范疇，病機多虛實夾雜，可由實致虛或由虛致實，本虛標實，寒熱錯雜為特點，本虛可見氣血陰陽不足、脾肺氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛，標實可見濕熱、瘀血、積滯、寒濕。本病多因感受外邪、飲食不節(jié)或情志失調(diào)導致濕熱蘊積，熱毒壅滯，氣機不暢，瘀血阻滯，積滯內(nèi)阻客于腸道，大腸傳導失司，氣血凝滯，脂膜血絡損傷，血敗肉腐，壅滯成膿，內(nèi)潰成瘍，日久損傷肺脾腎，氣血陰陽。治療當扶正與祛邪兼顧，依據(jù)正邪偏盛偏衰決定扶正與祛邪孰多孰少。在配伍用藥方面王師強調(diào)以下幾個方面：

一、    補益肺脾之氣為君，兼顧脾腎陽虛與肝腎陰虛。

脾虛為潰瘍性結腸炎發(fā)病的根本。本病的發(fā)生是由于飲食、勞倦、思慮、久病等，致脾氣受損，運化失司，濕邪停聚，或從熱化，或從寒化，成濕熱或寒濕。濕熱或寒濕蘊結大腸，氣血壅滯，肺與大腸相表里，病久腸病及肺，損傷肺氣而見肺脾兩虛證。臨床上癥見食欲不振、氣短乏力、大便溏薄或夾有少量粘液、面色萎黃、聲低懶言、肛門下墜、久痢不止、舌淡苔白，脈細弱。故首選黃芪為君藥，黃芪甘溫，入脾、肺經(jīng)，既善于補益脾肺之氣，擅升舉陽氣，有“補氣之長”的美稱，又能托毒生肌，為“瘡癰圣藥”，兼能生血、行血，改善局部循環(huán)，促進潰瘍愈合故而為君藥，益氣補中時多炙用，托毒生肌時多生用，結合UC的病機特點，臨床多生炙黃芪同用。脾氣受損，不能運化水濕，水濕內(nèi)停，而致脾虛濕盛，癥見飲食不化、腸鳴甚，排氣多，舌淡苔白膩，脈細緩者，當配伍炒薏苡仁、山藥、扁豆、茯苓、白術、靈芝以增強健脾益氣、祛濕扶正，共為臣藥。寒濕內(nèi)阻，失于溫煦，癥見腹痛、腹部畏寒、喜熱敷，甚則陽氣不能達于四末而見四肢畏寒，舌淡、苔白、脈沉。配伍肉豆蔻、炮姜、小茴香、桂枝等共為佐藥，以健脾益氣、溫里散寒。氣虛及陽、脾陽不振后天不能溫養(yǎng)先天，腎陽亦虧，脾腎陽虛，癥見腹痛腹脹、腹部畏寒明顯、喜溫喜按、腰酸肢冷、神疲乏力、舌淡，苔薄白，脈沉遲無力，當配伍仙茅、仙靈脾、補骨脂、肉豆蔻、制附子、桂枝等為佐藥，以溫補脾腎。仙茅補命門之火而溫腎暖脾，為治療脾腎陽虛之冷瀉要藥；仙靈脾補肝腎壯陽，強筋骨，能鼓動陽氣；補骨脂擅補火壯陽，兼具收澀之性，為治脾腎陽虛，下元不固之要藥；下利粘液膿血便日久，傷及肝腎陰血而致肝腎陰虛，癥見頭暈、心煩、咽干口燥、腰膝酸軟、舌紅少苔脈細數(shù)，配伍生地、沙參、麥冬、知母、女貞子、旱蓮草等為佐藥以補益肺脾、滋補脾腎。女貞子甘苦而性涼，入肝腎經(jīng)，有滋養(yǎng)肝腎，強筋健骨，烏須明目之功；旱蓮草甘酸而性寒，入肝腎經(jīng)，有益腎養(yǎng)血，涼血止血,烏須黑發(fā)之用，二藥合用有交通陰陽,順應四時之妙，藥味簡而性平和，補而不滯，滋而不膩，平補肝腎。

二、    清熱化濕解毒，兼顧活血化瘀，行氣導滯。

濕熱為形成UC的重要外來因素，往往見于UC急性發(fā)作期，濕熱壅滯，客于大腸，熱壅血瘀，與積滯搏結，氣血凝滯，血敗化腐成膿，癥見腹痛、里急后重、膿血便較多，赤白相兼，甚至赤多白少，或便見血色鮮紅，肛門灼熱、舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，治療以黃連、黃柏、苦參、黃芩為主，清熱化濕解毒，解腸中濕熱之毒，黃連、黃芩、黃柏均具有清熱燥濕、瀉火解毒之功，其中黃連、黃柏以清中下二焦?jié)駸釣橹�，兼可用于治療瘡癰，黃芩偏于清上焦?jié)駸�，苦參清熱燥濕之中尤擅除濕熱蘊結下焦的瀉痢，臨床當根據(jù)上、中、下三焦病變部位，病情輕重，舌苔變化情況選擇2-3味藥，四藥均有抗炎，調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)及細胞因子的作用。血瘀是局部乃至全身的重要病理變化，瘀血阻絡貫穿本病發(fā)生發(fā)展的始終，發(fā)作期濕熱邪毒內(nèi)停，壅滯腸間，與氣血搏結，郁而不解，氣滯血瘀，脈絡受傷，化為膿血，“離經(jīng)之血，即為瘀血”。緩解期正虛為主，氣虛而血運遲緩，陽虛而氣血不暢，陰虧而血行郁滯，故而表現(xiàn)為氣虛血瘀、陽虛血瘀、陰虧血瘀。長期的血液瘀滯，微循環(huán)障礙必然影響潰瘍的愈合、結腸粘膜的修復，機體免疫力低下，病情反復發(fā)作，纏綿難愈，因此，瘀血是復發(fā)的重要病理機制。癥見腹部刺痛、固定不移、拒按、夜間加重、下痢色黑、面色晦暗，發(fā)作期的舌象多表現(xiàn)為舌質(zhì)紅或紅絳、暗紅，邊有瘀點、瘀斑等血熱血瘀、氣滯血瘀征象。緩解期舌象多表現(xiàn)為舌質(zhì)暗淡、青紫，邊有瘀斑，舌體胖大或瘦小等氣虛血瘀、陰虛血瘀征象。臨床上常配伍當歸、芍藥、炒五靈脂、生蒲黃、制乳香、制沒藥等為佐藥以活血化瘀，改善循環(huán)，促進潰瘍愈合。其中芍藥可以赤白芍同時使用，赤芍苦而微寒，性散，以瀉為用，具清熱涼血，祛瘀止痛之力；白芍苦酸微寒，性斂，以補為功，有養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛之效。赤芍養(yǎng)血活滯，白芍養(yǎng)血和營，二藥配對，一散一斂，一瀉一補，共奏清熱涼血，養(yǎng)血活血，柔肝止痛之功。當歸味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補為血中氣藥，亦血中圣藥，芍藥、當歸相配養(yǎng)血兼活血，體現(xiàn)“行血則便膿自愈”之意。炒五靈脂氣味俱厚，專走血分，功�；钛叙�，行氣止痛；生蒲黃辛香行散，性涼而利，專入血分，功善涼血止血，活血消瘀，二藥合用具有通利血脈、活血散瘀、止血止痛之功。濕熱蘊結，瘀血阻滯，氣機運行不暢，癥見腹部脹滿疼痛、時輕時重、部位不固定、按之無形、脹痛隨噯氣、矢氣、腸鳴等減輕，脈多弦等以氣滯為主者，當配伍木香、枳殼、川厚樸、烏藥、佛手、香櫞皮、大腹皮等為佐藥調(diào)理腸胃氣機，改善血液循環(huán)，氣行則血行，體現(xiàn)“調(diào)氣則后重自除”。當然，臨床多氣藥與血藥相配而用，赤多多有血藥，白多多用氣藥，行氣可以活血，血中瘀滯解除，氣機得以調(diào)暢。若熱毒壅盛，與氣血搏結于腸之脂膜，腐敗化為膿血，癥見膿血較多、腹痛劇烈、灼痛、里急后重明顯、肛門灼熱、口渴、口苦口臭、頭痛、煩躁舌質(zhì)紅絳苔黃脈滑數(shù)，內(nèi)鏡下見病變區(qū)域黏膜充血明顯、出血點、糜爛、潰瘍、膿苔附著，當配伍連翹、蒲公英、白花蛇舌草、白頭翁等為佐藥以清熱解毒[1]�！蹲C治匯補·痢疾》曰：“無積不成痢”痢疾之形成與積滯在腸中而致氣機阻滯，腸中有滯而不通有密切關系，積滯導致氣滯血瘀，而氣血不暢則加重積滯，二者互為因果。積滯不出，濕熱邪毒留戀于腸道，致氣血瘀滯，使腸道黏膜長期受損，病情纏綿難愈，反復發(fā)作，積滯是潰瘍性結腸炎復發(fā)的重要病理基礎，癥見痢下不爽、腹痛拒按、大便臭穢，舌苔厚膩，甚或垢膩，每次因飲食不慎而發(fā)病者，當配伍焦檳榔、炒山楂、炒枳實、炒萊菔子等為佐藥以消導積滯、預防復發(fā)[1]。

三、    活血止血，斂瘡生肌，促進潰瘍愈合。

潰瘍性結腸炎多因濕熱毒邪客于腸道，蘊結日久，氣血瘀滯，化腐成瘍所致，因發(fā)病部位在大腸而稱為內(nèi)瘍。內(nèi)鏡下見結腸黏膜糜爛、病理形成特征性微膿腫---隱窩膿腫、潰瘍形成，癥見腹部疼痛、粘液膿血較多，當配伍三七粉、珍珠粉、白及粉、生蒲黃等為使藥以化瘀止血、護膜生肌，內(nèi)鏡下見結腸黏膜充血明顯、腫脹、出血點，癥見腹痛灼痛、肛門灼熱、口渴、舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈滑數(shù)，配伍生地榆、丹皮、仙鶴草、秦皮、青黛等為使藥以涼血解毒、生肌止血。[2]

四、    寒熱錯雜，清溫并用，扶正祛邪兼顧。

本病遷延日久，常表現(xiàn)為寒熱錯雜之證。飲食、濕熱、積滯等損傷脾胃，胃氣壅滯，郁而化熱，可見胃脘灼熱，煩渴，或見反酸、嘈雜等癥。而素體脾虛，脾不運化，而見腹痛綿綿，下痢稀溏時夾少量黏凍，臨床表現(xiàn)胃熱與腸寒互見；局部濕熱膠著腸道，阻滯氣機，見下利膿血、里急后重等大腸濕熱表現(xiàn)，而全身表現(xiàn)多為形寒肢冷、腰膝酸軟等虛寒之象，臨床常見大腸濕熱與脾腎陽虛互見，故在治療過程中應注意寒溫并用，虛實兼顧。常用的清涼藥物有黃連、黃芩、黃柏、苦參、連翹、蒲公英、白花蛇舌草、白頭翁等，常用的溫熱藥物有桂枝、炮姜、補骨脂、仙茅、仙靈脾、肉豆蔻、小茴香等。

五、    酸收與固澀區(qū)別運用，調(diào)整腸道功能紊亂。

潰瘍性結腸炎多見于久痢、休息痢患者，臨床多反復發(fā)作，或經(jīng)年不愈，以往多認為治痢有三忌，即有治痢不宜過早補澀之說。潰瘍性結腸炎患者多伴有腸道功能與運動紊亂，而調(diào)整腸道功能紊亂，防止瀉痢無度甚為重要，對于慢性久痢, 利下不止,大便次數(shù)較多者此時宜用收澀之品，但收澀之藥有酸收與固澀之不同，若大便次數(shù)較多，瀉痢頻頻，但有少許熱象，或舌苔薄膩者，當應用酸收法，既可收斂，，又可祛邪，此法不同于固澀法，無留邪之弊，可配伍山楂、石榴皮、五倍子、五味子、烏梅等；若下利頻頻，甚至滑脫失禁，當應用固澀法，用于純虛無實，可選用赤石脂、訶子肉、蓮子、芡實。[2]

總之，王師在潰瘍性結腸炎的配伍用藥時謹守病機，祛邪治標，扶正治本，標本兼治，寒溫并用，氣血同調(diào)，辨清肺脾腎氣血陰陽虧虛，及濕熱、瘀血、積滯、熱毒之邪，隨癥配伍加減，內(nèi)鏡為望診的延伸，可根據(jù)內(nèi)鏡下的表現(xiàn)幫助辯證用藥。

典型案例：金某，男，37歲。2010年4月10日就診。主訴：粘液膿血便3年，加重15天。病史：3年來每因受涼或飲食不慎而做腹痛、腹瀉及粘液膿血便，曾做腸鏡檢查提示“潰瘍性結腸炎，左半結腸”。雖經(jīng)多方治療，療效不顯。15天前因飲食不慎癥狀加重，服抗生素無效，求中醫(yī)治療�，F(xiàn)癥：腹隱痛，大便日行6～8次，質(zhì)如爛泥，有粘液膿血相兼，腹脹腸鳴，腹部畏寒，肛門墜脹灼熱，里急后重，便出不爽，乏力困倦，面色不華。檢查：形瘦面白，手足欠溫，舌暗淡，苔黃膩，脈細弱。西醫(yī)診斷：潰瘍性結腸炎，慢性復發(fā)型，中度，活動期，左半結腸；中醫(yī)診斷：痢疾（休息痢，脾虛氣滯，大腸濕熱）；治法：健脾益氣活血，清熱化濕解毒；方藥：生黃芪30g；赤白芍各10g；當歸6g；炒白術20g；茯苓30g；炒薏苡仁30g；黃連10g；木香6g ；苦參15g；白花蛇舌草15g ；生地榆15g ；三七面3g沖服；炮姜10g；珍珠粉0.6g 沖服；五倍子6g ；生甘草6g；7劑，水煎服日一劑；黃連10g；黃柏10g；苦參15g；五倍子9g ；白及粉3g；7劑，煎成80ml----100ml保留灌腸 日一劑；飲食調(diào)護：清淡少渣飲食，忌食肥甘厚味，辛辣之品，適當鍛煉，避免過度勞累，保持心情舒暢。一周后復診：大便日行2-4次，成形或不成形，有少量粘液，偶爾有膿血，腹痛腹脹、腹部畏寒減輕，肛門墜脹減輕，無里急后重、肛門灼熱等癥狀，舌淡暗，苔薄黃膩，脈細。上方改生黃芪為40g；苦參10g；減生地榆；五倍子；加山藥30g；炒五靈脂10g；生蒲黃10g包；繼服7劑；灌腸劑同前；每日一次；一月后復診：大便基本每日1-2次，成形便，無粘液及膿血，無腹痛及腹脹，腹部畏寒明顯減輕，無肛門下墜、里急后重、肛門灼熱等癥狀，面色轉(zhuǎn)華，納食可，舌暗紅，苔薄白，脈細。繼續(xù)治療鞏固療效，維持緩解，預防復發(fā)，3個月后復查腸鏡恢復正常；

【參考文獻】：

[1].王新月.潰瘍性結腸炎分期辨治體會[J].江蘇中醫(yī)藥雜志，2006.27(1):10-11；Wang xinyue.Stage differential treatment of ulcerative colitis experience[J] . Jiangsu Journal of Traditional Chinese Medicine, 2006.27(1):10-11；

[2].王新月.潰瘍性結腸炎中西醫(yī)優(yōu)勢與對策[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2008.28（9）：779-780 ；Wang xinyue.Integrated Traditional and Western Medicine Advantages  and Countermeasures of ulcerative colitis.Chinese journal of integrated Traditional and Western Medicine  press[J] , 2008.28（9）：779-780

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