【摘要】：目的 1、探討雙源CT血管成像技術(shù)在下肢血管成像中的臨床應(yīng)用價值。 2、探討雙源CT血管成像在下肢動脈硬化性閉塞癥的診斷價值。 3、比較雙源CT血管成像(DSCTA)及DSA對下肢動脈硬化性閉塞癥診斷的一致性。 材料與方法 1、臨床資料 1.1選取2011年5月至2012年2月期間73例臨床懷疑有下肢血管疾病的患者行雙源CT下肢血管成像檢查,其中,男55例,女18例,年齡21-87歲,平均年齡67.95歲。 2.2選取上述病例中的62例經(jīng)臨床診斷為下肢動脈硬化性閉塞癥患者,作為研究對象,其中,男49例,女13例,年齡44.87歲,平均年齡71.39歲。臨床診斷標準：①年齡大于40歲；②病史：有吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂等高危因素；③臨床表現(xiàn)：有下肢缺血癥狀；④體格檢查：肢體動脈搏動明顯減弱或消失,可聞及血管雜音；⑤相關(guān)檢查：如踝肱指數(shù)(ABI≤0.9)、實驗室檢查、心電圖及眼底檢查等顯示異常；⑥影像學檢查：彩色多普勒超聲、CTA、MRA、數(shù)字減影血管造影(DSA)等影像學檢查顯示相應(yīng)動脈的狹窄或閉塞等病變。符合以上診斷標準前四條即可作出下肢動脈硬化性閉塞癥的臨床診斷。 3.3取上述62例中36例患者,同時期行雙源CT血管成像及DSA血管造影。男29例,女7例,年齡45-87歲,平均年齡72.69歲。 2、雙源CT掃描方案 采用德國SIEMENS公司SOMATOM Definition雙源CT掃描儀進行掃描,患者取仰臥位,小腿固定,足先進,頭足位方向掃描,掃描范圍為第四腰椎水平至足底。首先行常規(guī)腹部加下肢平掃,接著應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)行雙能量下肢血管增強掃描,感興趣區(qū)(ROI)設(shè)定在腹主動脈下段,觸發(fā)閩值為150HU,當感興趣區(qū)密度達預(yù)設(shè)值后,延遲5秒后開始自動掃描。 右肘前靜脈埋置18G套管針,采用美國MEDRAD雙筒高壓注射器以3.5ml/s的流速注射90-100ml(根據(jù)患者體型、身高)非離子型對比劑碘普羅胺(350mgI/ml),然后以同等速度注入40ml生理鹽水。掃描參數(shù)：管電壓分別為140KV和80KV,電流分別為60mAs、240mAs(比值為1：4),準直64×0.6mm,螺距0.6-1.0,旋轉(zhuǎn)時間0.33s,視野110cm,卷積核B30f,重建層厚1.0mm,間距0.5mm,平均掃描時間為31.08s。 3、DSCTA圖像后處理與分析 ①將140KV、80KV兩組數(shù)據(jù)同時調(diào)入雙能量后處理軟件,選擇"body bone removal"(全身骨去除),進行自動減影去骨。②利用工作站中3D軟件進行手動去骨。兩種處理方法均根據(jù)去骨的程度,通過調(diào)整圖像重建參數(shù)包括窗寬、窗位及灰度閾值調(diào)整等方法保存去骨后最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)和容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)的血管重建圖像,最大程度顯示血管走行及病變情況。 將混合能量數(shù)據(jù)(M-0.3)調(diào)入Inspace處理軟件中,采用多平面重建(Multiplanar reformation, MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)、曲面重建(curved planar reformation, CPR)等進行重建。 4、數(shù)據(jù)測量和收集 4.1圖像質(zhì)量評分 將下肢動脈分為四段：①主髂動脈段,包括腹主動脈、雙側(cè)髂外動脈及髂內(nèi)動脈；②股胭動脈段,包括股淺動脈、股深動脈及胭動脈段；③膝下動脈段,包括脛前動脈、脛后動脈及腓動脈；④足部動脈段,包括足背動脈,足底內(nèi)、外側(cè)動脈。 采用4分法對DSCTA顯示的動脈進行評分,評分標準：0分表示血管可見度差或未顯示,臨床不能進行正確診斷；1分表示主干血管可見度尚可,部分末梢血管及側(cè)支血管結(jié)構(gòu)未能顯示或有明顯變形、偽影,尚可進行臨床診斷;2分表示血管顯示清晰,伴輕度變形或偽影,可滿足臨床診斷；3分表示血管結(jié)構(gòu)顯示非常清晰,可見完整的血管樹,完全滿足臨床診斷。其中2-3分的血管具有臨床診斷意義。 4.2兩種去骨方法對不同節(jié)段血管的侵蝕情況 侵蝕結(jié)果分為兩個級別：(1)無侵蝕：不造成或者只造成血管周邊的輕度不光滑,對狹窄程度的判斷無影響；(2)有侵蝕：去掉部分血管甚至造成血管完全截斷,影響對血管狹窄程度的判定。兩種方法的比較皆以雙能CPR圖像為參照。 4.3下肢動脈分支及狹窄程度分級 按解剖學定義,將下肢動脈血管系統(tǒng)劃分為9支,分別為髂總動脈、髂內(nèi)動脈、髂外動脈、股動脈、股深動脈、胭動脈、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈。 每支血管根據(jù)狹窄程度的不同分為4級：0級正常、1級輕度狹窄(狹窄度50%)、2級中度狹窄(狹窄度50%～74%)、3級重度狹窄(狹窄度75%-99%)、4級閉塞,如某支血管狹窄不止一處,定義為3級狹窄。 5、統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。 5.1采用多個獨立樣本非參數(shù)檢驗,對四段血管的顯示滿意率原始評分進行比較,P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 采用McNemar檢驗,分別比較兩種不同去骨方法對主髂動脈段、股胭動脈段及膝下動脈段血管的侵蝕情況,P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 5.2采用多個獨立樣本非參數(shù)檢驗(K Independent Samples Test),對下肢動脈狹窄的分布及分級進行比較,P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 5.3采用K系數(shù)檢驗比較DSCTA與DSA兩種成像方法的一致性,Kappa值0.81-1.0為一致性非常好,Kappa值0.61-0.80為一致性好,Kappa值0.41～0.6為一致性一般,Kappa值≤0.4為一致性差。P0.05,表示有統(tǒng)計學意義。以DSA為參照標準,分別計算DSCTA診斷下肢動脈中度及中度以上狹窄的靈敏度、特異度、準確度。 結(jié)果 一、雙源CT血管成像技術(shù)在下肢血管成像的臨床應(yīng)用研究 1、血管及病變顯示 73例患者血管起源及走行未見異常,均可清楚顯示血管病變、狹窄部位及管腔狹窄程度。其中,外傷術(shù)后6例,血管畸形2例,下肢占位3例,以下肢缺血癥狀入院62例,其中支架植入術(shù)后5例,可清楚顯示支架腔內(nèi)是否通暢,有無再狹窄及斑塊。 2、圖像質(zhì)量評估 雙源CT下肢血管成像對主髂動脈段、股胭動脈段、膝下動脈段及足部動脈段的顯示滿意率分別為100%、100%、66.44%、39.73%,顯示滿意率最好的是主髂動脈段及股胭動脈段。四個部位血管顯示原始評分行多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗比較,差異有統(tǒng)計學意義(x2=274.888,P0.001)。 3、3D與雙能減影去骨對不同血管侵蝕情況的對比 3D與雙能減影去骨對主髂動脈段及股胭動脈段血管的侵蝕無統(tǒng)計學意義(主髂動脈段P=0.500,股胭動脈段P=1.000),對膝下動脈段的侵蝕具有統(tǒng)計學意義(P0.001)。 二、雙源CT血管成像對下肢動脈硬化性閉塞癥的診斷價值 下肢動脈狹窄閉塞的分布及分級具有統(tǒng)計學意義,x2=94.865,P0.001,其中,股動脈病變血管支數(shù)目為81支,閉塞支為43支,占全部閉塞血管支的30.71%。而膝下血管病變血管支為181支,其中脛前動脈閉塞支最多,共23支,占全部閉塞血管支的16.43%。 三、雙源CT血管成像(DSCTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)在下肢動脈硬化性閉塞癥的對比研究 采用SPSS13.0κ系數(shù)檢驗計算Kappa值為0.863,P0.001,提示DSCTA與DSA兩種檢查方法對下肢血管狹窄及閉塞診斷的吻合度一致性非常好,且有統(tǒng)計學意義。以DSA為金標準,DSCTA對于下肢動脈狹窄閉塞診斷的靈敏度、特異度、準確度分別為94.67%、86.16%、90.29%；對于管腔中度及中度以上狹窄診斷的靈敏度、特異度、準確度分別為100%、97.70%、98.70%。 結(jié)論 1、掃描前病人的準備、掃描時病人的配合、掃描參數(shù)及方法的設(shè)定、對比劑的注射參數(shù),都是獲得良好下肢血管圖像的前提。下肢血管成像顯示滿意率最好的是主髂動脈段及股胭動脈段,顯示滿意率均為100%：膝下動脈段其次,顯示滿意率為66.44%；而對足部動脈段的顯示滿意率僅為39.73%。3D手動去骨與雙能量自動減影去骨對膝下動脈段血管的侵蝕具有統(tǒng)計學意義,以3D手動去骨對膝下血管段的侵蝕更顯著。 2、雙源CT具有掃描速度快、時間分辨率和空間分辨率高、解剖覆蓋面廣、后處理功強大、操作方便快捷、無創(chuàng)傷等特點。多種后處理方法的聯(lián)合應(yīng)用尤其MIP及CPR,可以清晰全面的顯示下肢血管病變部位及狹窄程度,在下肢血管成像方面具有明顯的優(yōu)勢,為臨床的術(shù)前及術(shù)后治療提供更多更全面的信息。 3、下肢動脈硬化性閉塞癥的危險因素是：年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、血脂代謝異常等。本研究中高血壓30例(48.38%)、糖尿病16例(25.81%)、吸煙者38例(61.29%),高血脂2例。患者均有一種或多種不同程度下肢動脈缺血的臨床表現(xiàn),其中間歇性跛行最為典型,共33例(53.22%)。 4、下肢動脈硬化性閉塞癥的好發(fā)部位是主髂動脈段、股胭動脈段和膝下動脈段,其中以股動脈發(fā)生率最高,本研究中,股動脈病變血管81支,其中閉塞支為43支,約占全部閉塞血管段的30.71%。 5、DSCTA與DSA在檢測下肢動脈硬化性閉塞癥時有非常好的一致性。以DSA為金標準,DSCTA對于下肢動脈狹窄閉塞診斷的靈敏度、特異度、準確度分別為94.67%、86.16%、90.29%；對于管腔中度及中度以上狹窄的動脈節(jié)段診斷的靈敏度、特異度、準確度分別為100%、97.70%、98.70%。因此在評估下肢動脈系統(tǒng)疾病方面,DSCTA可以很大程度取代DSA的診斷和隨訪功能,對制定臨床治療方案有指導意義。
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【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2012
【分類號】：R816.2

【參考文獻】

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1 彭晉;張龍江;周長圣;盧光明;刁強;;雙源CT對下肢動脈阻塞性疾病的診斷及其臨床價值[J];醫(yī)學研究生學報;2009年07期

2 楊明;滕皋軍;劉斌;吳e，

本文編號：2484801