【摘要】：【目的】將分散的政策進(jìn)行整合,從整體的角度對(duì)多系統(tǒng)進(jìn)行漸進(jìn)式管理,是中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生政策制定與實(shí)施的基本思路。本研究圍繞衛(wèi)生服務(wù)提供體系中的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩個(gè)核心組成部分發(fā)展與改革的現(xiàn)實(shí)管理問(wèn)題,以組織生態(tài)學(xué)理論為方法論指導(dǎo),分析公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)演化的內(nèi)涵,開(kāi)發(fā)公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)演化影響機(jī)制概念模型,并以此為研究框架,分析中國(guó)公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)演化的軌跡,探索演化中的關(guān)鍵影響機(jī)制,提出組織生態(tài)學(xué)視角下的公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展管理政策建議。【方法】對(duì)研究?jī)?nèi)容進(jìn)行拆分,針對(duì)研究目標(biāo)采取定性與定量結(jié)合的方法進(jìn)行研究。首先通過(guò)文獻(xiàn)閱讀,對(duì)組織生態(tài)學(xué)運(yùn)用于機(jī)構(gòu)管理的理論進(jìn)行梳理,提出公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)演化影響機(jī)制框架,結(jié)合機(jī)構(gòu)演化的特征與相互關(guān)系分析,經(jīng)情境化后提出公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)演化影響機(jī)制概念模型。其次,以動(dòng)態(tài)時(shí)間規(guī)整算法的方式對(duì)2002年至2017年公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)種群和種群內(nèi)各類子系統(tǒng)的演化軌跡進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)。再次,依據(jù)公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)演化影響機(jī)制概念模型,以追蹤數(shù)據(jù)回歸方法和LotkaVolterra種間競(jìng)爭(zhēng)模型對(duì)15年間兩類種群演化的影響因素和交互作用進(jìn)行測(cè)算。最后,以模型實(shí)境化的思路為指導(dǎo),在我國(guó)東部、中部、西部三個(gè)地區(qū)通過(guò)專家訪談的方式提煉符合地域特點(diǎn)的公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)演化影響機(jī)制�！窘Y(jié)果】(1)構(gòu)建公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)演化影響機(jī)制概念模型:確定了公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)的復(fù)雜性、整體性和協(xié)同性與組織生態(tài)學(xué)分析的目標(biāo)特點(diǎn)相契合,組織生態(tài)學(xué)理論在本研究中適用;明確了組織演化的人口、經(jīng)濟(jì)、資源和產(chǎn)出四大特征;設(shè)計(jì)了以相互作用系數(shù)來(lái)對(duì)演化中種群相互關(guān)系強(qiáng)度進(jìn)行測(cè)量的方法;對(duì)模型進(jìn)行情境化,制定了結(jié)合地理特征的影響機(jī)制提煉計(jì)劃。(2)公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)演化軌跡研究(2002-2017):整體來(lái)說(shuō),公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法化需求,即社會(huì)認(rèn)知程度已經(jīng)瀕臨飽和,競(jìng)爭(zhēng)將成為主導(dǎo)演化的組織關(guān)系,新組織的成立速度將放緩;非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍處于合法化需求主導(dǎo)的階段,新組織的成立速度將持續(xù)加快。其中,醫(yī)院種群的演化趨勢(shì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)演化的整體趨勢(shì)基本相同;公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)種群規(guī)模處于持續(xù)增長(zhǎng)中,但增長(zhǎng)速度正逐漸放緩,非公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)種群自2014年起已停止增長(zhǎng);公立與非公立專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)種群規(guī)模都處于增長(zhǎng)狀態(tài),前者增長(zhǎng)幅度穩(wěn)定,后者在2015年前增長(zhǎng)較慢,自2015年起快速增長(zhǎng);公立療養(yǎng)院正處于程序性組織死亡階段,有觸發(fā)ALLEE效應(yīng)并導(dǎo)致消亡的風(fēng)險(xiǎn),非公立療養(yǎng)院種群增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)不穩(wěn)定,且體量不足,難以進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。(3)公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)演化影響因素:出院人次數(shù)在全國(guó)(P0.01)及東部(P0.01)、中部(P0.01)和西部地區(qū)(P0.01)對(duì)種群規(guī)模有顯著正向影響;衛(wèi)技人員數(shù)在全國(guó)(P0.01)及東部(P0.01)、中部(P0.01)和西部地區(qū)(P0.01)對(duì)種群規(guī)模有顯著正向影響,平均住院日在東部(P0.05)和西部地區(qū)(P0.05)對(duì)種群規(guī)模有顯著正向影響,病床使用率在全國(guó)(P0.01)與中部(P0.01)、西部地區(qū)(P0.05)對(duì)種群規(guī)模有顯著負(fù)向影響,老齡人口數(shù)在西部(P0.01)對(duì)種群規(guī)模有顯著正向影響,城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出在西部(P0.01)對(duì)種群規(guī)模有顯著負(fù)向影響。(4)公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)在演化中的交互作用:公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在被測(cè)量的15年間屬于共生關(guān)系,其種群規(guī)模同時(shí)增長(zhǎng)。在限定環(huán)境最大承載量的前提下,兩個(gè)種群在共生狀態(tài)下表現(xiàn)出相互抑制的關(guān)系,均對(duì)對(duì)方的種群規(guī)模增長(zhǎng)起到了一定程度的抑制作用,前者對(duì)后者的抑制效果(抑制系數(shù)=-0.009581)弱于后者對(duì)前者的抑制效果(抑制系數(shù)=-2.737);而不對(duì)環(huán)境承載力進(jìn)行假設(shè)的前提下,兩個(gè)種群在共生狀態(tài)下表現(xiàn)出掠奪競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系,前者的存在對(duì)后者的種群規(guī)模有抑制作用,而后者的存在對(duì)前者的種群規(guī)模表現(xiàn)出促進(jìn)作用,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)種群規(guī)模的抑制作用程度(抑制系數(shù)=-0.4947)高于后者對(duì)前者的促進(jìn)作用(抑制系數(shù)=0.1289)。其中,東部、中部地區(qū)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模增長(zhǎng)的抑制效果較強(qiáng),而西部地區(qū)則相反。【結(jié)論與建議】公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)這兩個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供體系核心的組成部分長(zhǎng)期處于割裂發(fā)展的狀態(tài),政策層面缺乏對(duì)兩個(gè)種群統(tǒng)籌管理的頂層設(shè)計(jì),組建多個(gè)管理部門(mén)的聯(lián)合體,對(duì)種群演化進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析,能夠幫助政策制定方把握種群發(fā)展的趨勢(shì),助力公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)種群的協(xié)同發(fā)展。在未來(lái)醫(yī)改中,需要將中國(guó)不同地區(qū)對(duì)公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)演化影響因素的差異性納入考量,結(jié)合不同環(huán)境承載力進(jìn)行因地適宜的政策制定與實(shí)施。對(duì)于環(huán)境承載力的指標(biāo)設(shè)計(jì)需要通過(guò)搭建研究體系,以循證的方式來(lái)進(jìn)行。當(dāng)下對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的干預(yù)應(yīng)該以提升競(jìng)爭(zhēng)力為主,對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的干預(yù)應(yīng)該集中在對(duì)其發(fā)展方向的引導(dǎo)。以政策來(lái)引導(dǎo)公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性互動(dòng),建立優(yōu)勢(shì)與障礙共享體系,是推動(dòng)公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)由相互抑制向互利共生轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。該方面政策實(shí)施的短期目標(biāo)為建立公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)種群的談判合作機(jī)制,提升二者克服演化主要障礙的能力;中長(zhǎng)期目標(biāo)為以推動(dòng)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的方式來(lái)促進(jìn)兩類種群的協(xié)同發(fā)展。政策的設(shè)計(jì)應(yīng)考慮到公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)種群在演化中的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)與競(jìng)爭(zhēng)劣勢(shì),在對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模加強(qiáng)管控力度的同時(shí),應(yīng)著重于提升其服務(wù)能力與服務(wù)效率;從人員體系建設(shè)入手改善非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)能力,并增加其參與公益性服務(wù)的力度�！緞�(chuàng)新與不足】創(chuàng)新:(1)本研究以組織生態(tài)學(xué)理論為思想提出了演化影響機(jī)制模型,拓寬了組織生態(tài)學(xué)的應(yīng)用范圍,豐富了衛(wèi)生政策與醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)科的理論基礎(chǔ)。(2)本研究通過(guò)生物競(jìng)爭(zhēng)模型對(duì)公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)演化中的交互作用和作用強(qiáng)度進(jìn)行了測(cè)算,為公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)在演化中的狀態(tài)提供了定量測(cè)量工具,并結(jié)合地域區(qū)別對(duì)演化影響機(jī)制進(jìn)行了定性提煉。這對(duì)不同地區(qū)的政策制定者統(tǒng)籌管理兩類機(jī)構(gòu)有普遍的指導(dǎo)意義。不足:(1)在數(shù)據(jù)可及性提升的基礎(chǔ)上,對(duì)兩個(gè)種群演化的軌跡研究可以更細(xì)化。(2)對(duì)兩個(gè)種群演化的影響因素分析可以繼續(xù)優(yōu)化�？刹捎帽狙芯繉�(shí)證研究的思路,在未來(lái)進(jìn)行更多實(shí)證研究,加以闡明。
【圖文】：

研究技術(shù)路線圖

需求的種群了解程度如何，競(jìng)爭(zhēng)的過(guò)程都是存在的。合法化與競(jìng)爭(zhēng)基本不能被直接量，因此研究者們用密度的變化來(lái)代表這兩個(gè)過(guò)程。密度依賴效應(yīng)理論認(rèn)為，環(huán)境種群合法存在的認(rèn)可程度會(huì)隨著種群的密度變化而改變。種群誕生初期密度較低，合法性也處于低位；而隨著種群中組織的數(shù)量增加，，種群存在的被認(rèn)可度也逐步提升這種提升加強(qiáng)了種群從環(huán)境中獲取資源的能力，從而改善了種群的生存能力，該階種群出生率提高，死亡率下降；而這種提升并不是無(wú)止境的，當(dāng)種群密度觸及到合化效應(yīng)的閾值時(shí)，環(huán)境對(duì)組織的存在習(xí)以為常，新組織不再為種群帶來(lái)合法性的增加種群內(nèi)部的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)日益激烈，并降低種群的出生率，提高種群的死亡率[63]。對(duì)合法效應(yīng)設(shè)置閾值，能夠簡(jiǎn)化合法性與競(jìng)爭(zhēng)對(duì)種群演化的影響預(yù)期。種群密度較低時(shí)，法化對(duì)種群規(guī)模擴(kuò)大有較強(qiáng)效應(yīng)；而越過(guò)閾值后，競(jìng)爭(zhēng)過(guò)程開(kāi)始逐步發(fā)揮主導(dǎo)作用密度的增加開(kāi)始對(duì)種群規(guī)模產(chǎn)生負(fù)效應(yīng)。如圖 2-1、圖 2-2 所示：種群密度與種群內(nèi)織的出生率呈倒 U 關(guān)系，而種群的密度與種群內(nèi)組織的死亡率呈 U 型關(guān)系[63]。
【學(xué)位授予單位】：華中科技大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R197.1

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2676196