【摘要】：新醫(yī)改時期,醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱醫(yī)聯(lián)體)作為緩解群眾看病難、看病貴的措施之一在全國多地實(shí)施。醫(yī)聯(lián)體作為多利益相關(guān)者共存的新型組織,在對利益相關(guān)者各屬性進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上探究關(guān)鍵利益相關(guān)者,理順關(guān)鍵利益相關(guān)者對醫(yī)聯(lián)體作用關(guān)系,對促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)具有較大作用。本研究從整體上借鑒新醫(yī)改及《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》等文件精神,以醫(yī)聯(lián)體實(shí)際運(yùn)營情況為邏輯起點(diǎn),在醫(yī)聯(lián)體歸類劃分的基礎(chǔ)上,研究典型類型醫(yī)聯(lián)體——區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體關(guān)鍵利益相關(guān)者分析及其系統(tǒng)模擬研究,結(jié)合研究結(jié)果,提出相關(guān)建議。本研究在文獻(xiàn)薈萃分析基礎(chǔ)上,將醫(yī)聯(lián)體分為三個動態(tài)發(fā)展過程——1980-1989年為雛形期,1990-2009年為形成期,2009-至今為發(fā)展期。各時期醫(yī)聯(lián)體分類不斷豐富發(fā)展,但缺乏系統(tǒng)性。本文在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上,將區(qū)域跨度、合作程度、聯(lián)合行為作為劃分指標(biāo),將醫(yī)聯(lián)體分為八種類型。關(guān)鍵利益相關(guān)者分析參考Mitchell研究觀點(diǎn),將權(quán)威性、合法性、緊迫性作為劃分利益相關(guān)者指標(biāo),運(yùn)用德爾菲法、權(quán)衡積分法等方法量化三個維度,并計算綜合分值。最終將衛(wèi)生計生委、醫(yī)保部門及三級醫(yī)院界定為關(guān)鍵利益相關(guān)者;患者、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社會大眾、其他醫(yī)聯(lián)體為一般利益相關(guān)者;行業(yè)協(xié)會、藥品器械供應(yīng)商、司法部門、高校及科研機(jī)構(gòu)、患者家屬為邊際利益相關(guān)者。系統(tǒng)動力學(xué)方法從利益相關(guān)者視角模擬運(yùn)營社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診。社區(qū)首診方面,單純增加財政補(bǔ)助,社區(qū)首診率同比增幅在0%—3.7%之間;增加財政投入同時,增加家庭醫(yī)生簽約率及簽約患者社區(qū)首診意識(簽約患者100%具備社區(qū)首診意識),社區(qū)首診率同比增幅在0%—14.5%之間;在增加財政投入、實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約率提升、患者跨級就診自付比為按序就診自付比的4倍情況下,社區(qū)首診率提升較大,同比增幅在0%—91%之間。下轉(zhuǎn)率方面,單純增加財政補(bǔ)助,下轉(zhuǎn)率提高幅度在0.57%—2.60%之間;完善下轉(zhuǎn)系數(shù)(財政補(bǔ)助到位情況下,醫(yī)院實(shí)際下轉(zhuǎn)門診患者與理論門診患者的比值),將其從10%提升至50%,轉(zhuǎn)診機(jī)制完善程度從0.1提升至0.5情況下,下轉(zhuǎn)率同比增幅為17.61%—35.42%。上轉(zhuǎn)率方面,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療技術(shù)水平的增加,患者上轉(zhuǎn)率將會緩慢下降;上轉(zhuǎn)就醫(yī)可及性(包括綠色通道就醫(yī)可及及患者自主就醫(yī)可及)增加情況下,理性患者更傾向于向上轉(zhuǎn)診,上轉(zhuǎn)率出現(xiàn)由降低到上升拐點(diǎn)。政策建議如下:(1)社區(qū)首診政策多管齊下。單一增加財政補(bǔ)助,社區(qū)首診率增加幅度有限,簽約率、分級報銷等多政策下,社區(qū)首診率提升較高。(2)完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。采取靶向性政策,實(shí)現(xiàn)上下轉(zhuǎn)診率的協(xié)調(diào)。(3)發(fā)揮衛(wèi)生計生委主要作用。關(guān)鍵利益相關(guān)者中,衛(wèi)生計生委總分最高,是最具影響力利益相關(guān)者,其主要作用的發(fā)揮、職能的履行對于促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作用較大。(4)醫(yī)保報銷差異化。參考國外經(jīng)驗(yàn),實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級就診及跨級就診醫(yī)保報銷的差異化。
【圖文】：

圖 1 Mitchell 利益相關(guān)者分類方法3、系統(tǒng)動力學(xué)分析法系統(tǒng)動力學(xué)方法主要用于模擬醫(yī)聯(lián)體關(guān)鍵利益相關(guān)者不同決策行為之下，醫(yī)目標(biāo)參數(shù)結(jié)果差異化分析。醫(yī)聯(lián)體目標(biāo)在于實(shí)現(xiàn)“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”，系學(xué)模型即包括社區(qū)首診模型及雙向轉(zhuǎn)診模型兩部分，本研究在盡量模擬現(xiàn)實(shí)，對比分析不同決策行為下社區(qū)首診率、下轉(zhuǎn)率、上轉(zhuǎn)率的差異，并依據(jù)系果給出政策建議。4、德爾菲法問卷詳見附件。問卷設(shè)計時，針對權(quán)威性、緊迫性、合法性三屬性分別設(shè)計表，三張表結(jié)構(gòu)相同，均用于判斷利益相關(guān)者權(quán)威性、緊迫性、合法性的強(qiáng)依據(jù)自身判斷勾選對應(yīng)選項。

圖 2 研究技術(shù)路線圖四、研究內(nèi)容研究相對系統(tǒng)地對醫(yī)聯(lián)體類型進(jìn)行劃分，并探究典型類型醫(yī)聯(lián)體利益相關(guān)者協(xié)調(diào)機(jī)制，運(yùn)用系統(tǒng)動力學(xué)方法對醫(yī)聯(lián)體關(guān)鍵利益相關(guān)者決策行為進(jìn)行模擬研究。主要包括如下方面：第一部分醫(yī)聯(lián)體分類。該部分主要包括兩方面內(nèi)容。第一部分主要運(yùn)用文獻(xiàn)薈萃分析方法，，對醫(yī)聯(lián)體類別進(jìn)行歸納劃分。從區(qū)域跨度、聯(lián)合行為、合作程度三個維度對醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行類別劃分，將醫(yī)聯(lián)體分為 8 種類型。第二部分對各分類維度及各類型醫(yī)聯(lián)體特征進(jìn)行分析。第二部分對典型類型醫(yī)聯(lián)體利益相關(guān)者協(xié)調(diào)機(jī)制進(jìn)行研究。本研究包括兩部分內(nèi)容，第一部分在界定醫(yī)聯(lián)體利益相關(guān)者基礎(chǔ)上，對利益相關(guān)者利益訴求等行為特征進(jìn)行分析。第二部分，結(jié)合 Mitchell 觀點(diǎn)，運(yùn)用德爾菲法，從權(quán)威性、緊迫性、合法性三個方面對各利益相關(guān)者進(jìn)行界定評分，確定關(guān)鍵利益相關(guān)者，并對關(guān)鍵利益相關(guān)者
【學(xué)位授予單位】：第二軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R197.1

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2610881