目的:運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行眼科手術(shù)眼別錯(cuò)誤蹤近差錯(cuò)事件進(jìn)行分析,找出非人為因素對(duì)該事件的影響并對(duì)其進(jìn)行改善。方法:2018年鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院眼科手術(shù)部發(fā)生的醫(yī)療/護(hù)理相關(guān)安全事件數(shù)據(jù),運(yùn)用根本原因分析（root cause analysis,RCA）對(duì)1例典型案例進(jìn)行近端原因分析及通過對(duì)眼科手術(shù)全核查現(xiàn)狀調(diào)查進(jìn)行根本原因的分析,并采取措施提供解決方案,并于實(shí)施半年后評(píng)估整改成效。結(jié)果:運(yùn)用RCA特定步驟組建小組完成根本原因分析后采取相關(guān)干預(yù)措施,手術(shù)安全核查執(zhí)行率由65%提高至96%,至2019年12月底未發(fā)生相關(guān)類似蹤近差錯(cuò)事件。結(jié)論:運(yùn)用科學(xué)質(zhì)量管理工具RCA,可有效減少眼別錯(cuò)誤類似事件的發(fā)生。 

【文章頁數(shù)】：5 頁

【文章目錄】：
1 基本情況及近端原因分析
    1.1 基本情況
    1.2 差錯(cuò)情況分析
2 手術(shù)安全核查現(xiàn)狀及根本原因分析
3 整改措施
    3.1 規(guī)范安全核查制度及流程
    3.2 加強(qiáng)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)管理，統(tǒng)一規(guī)范化流程
    3.3 增加手術(shù)安全核查提示功能
4 整改成效
5 討論


【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
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本文編號(hào)：3693013