發(fā)布時(shí)間：2018-03-11 19:19

  本文選題：原發(fā)性開(kāi)角型青光眼　切入點(diǎn)：正常眼壓性青光眼　出處：《復(fù)旦大學(xué)》2013年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：青光眼是主要由于病理性眼壓(Intraocular pressure,IOP)升高而導(dǎo)致視神經(jīng)特征性損害和視功能喪失的致盲性眼病。早期診斷、及時(shí)發(fā)現(xiàn)青光眼損害及其進(jìn)展,對(duì)青光眼診治至關(guān)重要。 眼壓是青光眼視神經(jīng)損害(Glaucomatous optic neuropathy,GON)的重要危險(xiǎn)因素之一,也是臨床上延緩疾病進(jìn)展,確定治療目標(biāo),評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo),然而,眼壓在生理情況下并非固定不變,如果臨床上僅通過(guò)就診時(shí)測(cè)得眼壓來(lái)診斷、評(píng)價(jià)青光眼患者眼壓水平,以此確定治療方案,評(píng)估治療效果,不能了解患者眼壓水平的全貌。此外,越來(lái)越多研究者認(rèn)為,有效地控制病情進(jìn)展需要保持眼壓持續(xù)低于某個(gè)水平,以保持視神經(jīng)功能的穩(wěn)態(tài)環(huán)境,這也使研究眼壓波動(dòng)與GON的關(guān)系更具有臨床意義。雖然,眼壓與GON的相互關(guān)系已經(jīng)明確,但青光眼的發(fā)病機(jī)制仍有眾多學(xué)說(shuō),眼壓以外的因素與GON的相關(guān)性也值得進(jìn)一步探討。 本課題分為三個(gè)部分：第一部分探討不同類型(正常眼壓性NTG,高眼壓性POAG)青光眼患者24小時(shí)眼壓波動(dòng)規(guī)律及特點(diǎn),探索評(píng)價(jià)夜間眼壓峰值的可能方法；第二部分探討不同視野損傷程度的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者24小時(shí)及各時(shí)段眼壓水平、波動(dòng)規(guī)律及差異；第三部分將青光眼患者全身及眼科基本情況、24小時(shí)及各時(shí)間段眼壓相關(guān)參數(shù)與青光眼視神經(jīng)損傷程度作相關(guān)性分析,以期為臨床有效且平穩(wěn)控制眼壓提供證據(jù)。 目的研究未治療的NTG、POAG患者24小時(shí)及各時(shí)段眼壓變化、波動(dòng)范圍和眼壓峰值的分布情況以及差異,以期了解不同類型青光眼患者24小時(shí)眼壓波動(dòng)規(guī)律,證實(shí)24小時(shí)眼壓測(cè)量的必要性,探索根據(jù)工作時(shí)間或非睡眠時(shí)間眼壓水平來(lái)估計(jì)睡眠時(shí)間眼壓峰值的可能,為臨床診斷和治療提供依據(jù)。 方法對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的121位原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者(242眼),入院用非接觸性眼壓計(jì)(NIDEK,日本)進(jìn)行24小時(shí)眼壓監(jiān)測(cè)。晚上10點(diǎn)測(cè)完眼壓后熄燈睡覺(jué),12AM-6AM為喚醒后即刻坐位眼壓。其中8AM-4PM為工作時(shí)間(5個(gè)時(shí)間點(diǎn)),8AM-10PM為非睡眠時(shí)間(8個(gè)時(shí)間點(diǎn)),12AM-6AM為睡眠時(shí)間(4個(gè)時(shí)間點(diǎn))。測(cè)量中央角膜厚度(CCT)、眼軸長(zhǎng)度(AL)及中心視野情況。根據(jù)校正后眼壓峰值大小,分為POAG組(21mmHg)及NTG組(≤21mmHg)；以視乳頭縱向杯盤比評(píng)估青光眼視神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu)損害；以中心視野情況根據(jù)GSS-2分級(jí),評(píng)估青光眼視神經(jīng)功能損害。用各時(shí)間點(diǎn)眼壓平均值分別繪制NTG、POAG24小時(shí)眼壓變化曲線,獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)比較兩組24小時(shí)和各時(shí)段眼壓波動(dòng)范圍,分析兩組眼壓峰值分布情況,對(duì)工作、非睡眠時(shí)間眼壓峰值和均值與睡眠時(shí)間眼壓峰值間進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析及線性回歸。 結(jié)果NTG與POAG患者24小時(shí)眼壓變化的整體趨勢(shì)比較類似：眼壓均在早晨6AM-8AM出現(xiàn)一個(gè)高峰,然后逐漸下降,在傍晚4PM出現(xiàn)一個(gè)小高峰后再次下降,從8PM開(kāi)始又逐漸開(kāi)始上升,到夜間睡眠時(shí)2AM左右又再次出現(xiàn)一個(gè)高峰,這個(gè)上升趨勢(shì)及高峰在POAG患者中尤為明顯。 24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍大于各時(shí)段眼壓波動(dòng)范圍,POAG的24小時(shí)波動(dòng)及各時(shí)段波動(dòng)范圍明顯大于NTG(24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍t=6.796P0.001,工作時(shí)間眼壓波動(dòng)范圍t=3.308P=0.001,非睡眠時(shí)間眼壓波動(dòng)范圍t=4.195P0.001,睡眠時(shí)間眼壓波動(dòng)范圍t=4.328P0.001)。但眼壓相對(duì)波動(dòng)范圍(Range/Mean),POAG與NTG無(wú)顯著性差異(t=0.613P=0.54)。24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍與眼壓均值有中等程度的正相關(guān)性(r=0.487),即當(dāng)眼壓均值每升高1mmHg,24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍將增大0.4mmHg。 在所有的青光眼患者中,達(dá)到眼壓峰值主要在早上8AM-10AM以及夜間12PM-6AM。在NTG組中,出現(xiàn)眼壓峰值主要在8AM-10AM以及12PM-6AM,最多的是在8AM(29眼17.47%),工作時(shí)間出現(xiàn)眼壓峰值的占46.39%,睡眠時(shí)間占49.40%。在POAG組中,夜間出現(xiàn)眼壓峰值的概率較高,主要在12PM-6AM,其次是8AM-10AM,最多的是在2AM(19眼25%),工作時(shí)間出現(xiàn)最大值的占43.42%,睡眠時(shí)間占65.79%。 若僅以工作時(shí)間的眼壓峰值來(lái)判斷是否存在高眼壓性青光眼即POAG,僅37%的患者在工作時(shí)間出現(xiàn)眼壓異常(21mmHg),有33%的患眼可能被誤診為NTG,此外,在未發(fā)現(xiàn)眼壓峰值超出正常范圍的患者中還有16%的患眼視野缺損不明顯,8%的患眼視神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常不明顯,6%的患眼青光眼視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能損傷均不明顯,這些人可能被漏診。若以非睡眠時(shí)間的眼壓峰值來(lái)判斷是否存在高眼壓性青光眼即POAG,47%的患者在非睡眠時(shí)間時(shí)間出現(xiàn)眼壓異常(21mmHg),有31-%的患眼可能被誤診為NTG,而在未發(fā)現(xiàn)眼壓峰值超出正常范圍的患者中又有10%的患眼視野缺損不明顯,7%的患眼視神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常不明顯,還有5%患眼青光眼視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能損傷均不明顯。因此若不進(jìn)行24小時(shí)眼壓測(cè)量,這30%或22%的病人可能被漏診,而未及時(shí)干預(yù)治療。 青光眼患者工作時(shí)間段及非睡眠時(shí)間段的眼壓峰值、均值與睡眠時(shí)間段的眼壓峰值呈良好的線性相關(guān),其相關(guān)系數(shù)為非睡眠時(shí)間眼壓均值(r=0.731)工作時(shí)間眼壓均值(r=0.694)非睡眠時(shí)間眼壓峰值(r=0.686)工作時(shí)間眼壓峰值(r=0.649)。NTG和POAG均具有良好的相關(guān)性。故臨床上可用這些時(shí)間段的眼壓峰值來(lái)預(yù)估睡眠時(shí)間段的眼壓峰值水平。 結(jié)論NTG、POAG患者24小時(shí)眼壓變化有一定的節(jié)律,其變化趨勢(shì)類似,但有各自的特點(diǎn),POAG較NTG患者眼壓波動(dòng)范圍更大,但青光眼患者波動(dòng)范圍與正常人的差異及其中的存在的影響機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究；24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍高于任一時(shí)間段的眼壓波動(dòng)范圍,眼壓峰值有超過(guò)50%出現(xiàn)在工作時(shí)間外,因此24小時(shí)眼壓測(cè)量在眼壓監(jiān)測(cè)中的作用無(wú)可替代；工作時(shí)間及非睡眠時(shí)間段的眼壓峰值或均值可預(yù)估睡眠時(shí)間段的眼壓峰值水平,以供臨床參考。 目的研究比較未治療的不同視野損傷程度NTG、POAG患者的24小時(shí)及不同時(shí)段眼壓水平及波動(dòng)幅度,以期了解其眼壓特點(diǎn)及差異,探索其與青光眼視神經(jīng)損傷的可能內(nèi)在聯(lián)系。 方法對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的121位原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者(242眼),入院用非接觸性眼壓計(jì)(NIDEK,日本)進(jìn)行24小時(shí)眼壓監(jiān)測(cè)。晚上10點(diǎn)測(cè)完眼壓后熄燈睡覺(jué),12AM-6AM為喚醒后即刻坐位眼壓。其中8AM-4PM為工作時(shí)間(5個(gè)時(shí)間點(diǎn)),8AM-10PM為非睡眠時(shí)間(8個(gè)時(shí)間點(diǎn)),12AM-6AM為睡眠時(shí)間(4個(gè)時(shí)間點(diǎn))。測(cè)量中央角膜厚度(CCT)及中心視野情況。用校正各點(diǎn)眼壓測(cè)量值描繪24小時(shí)眼壓曲線,根據(jù)校正后眼壓峰值大小,分為POAG組(21mmHg)及NTG組(≤21mmHg)。以中心視野情況MD、PSD/LV,根據(jù)GSS-2視野損傷嚴(yán)重程度分級(jí),將視野缺損嚴(yán)重程度分為F1早期(0-1級(jí)),F2中期(2-3級(jí)),F3晚期(4-5級(jí))。用各時(shí)間點(diǎn)眼壓平均值分別繪制NTG、POAG的不同視野損傷程度24小時(shí)眼壓變化曲線,ANOVA方差分析比較不同視野損傷程度的眼壓水平及波動(dòng)幅度的差異,獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)比較NTG與POAG不同視野損傷程度眼壓水平及波動(dòng)趨勢(shì)的差異。 結(jié)果不同視野損傷程度的青光眼患者24小時(shí)眼壓波動(dòng)趨勢(shì)相似,三組青光眼患者眼壓水平無(wú)顯著性差異,但在波動(dòng)幅度方面有顯著性差異(24小時(shí)眼壓標(biāo)準(zhǔn)差P=0.01124小時(shí)波動(dòng)范圍P=0.031),主要表現(xiàn)在早期眼壓波動(dòng)幅度(24小時(shí)眼壓標(biāo)準(zhǔn)差2.44±0.96mmHg24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍7.82±3.14mmHg)較中期(24小時(shí)眼壓標(biāo)準(zhǔn)差2.1±0.87mmHg24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍6.81±2.73mmHg)及晚期(24小時(shí)眼壓標(biāo)準(zhǔn)差2.04±0.79mmHg24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍6.8±2.56mmHg)患者大(24小時(shí)眼壓標(biāo)準(zhǔn)差分別P=0.014, P=0.020,24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍分別P=0.020、P=0.029)。 不同視野損傷程度的NTG患者早期的眼壓波動(dòng)較中、晚期明顯,尤其是在8AM到8PM,其波動(dòng)趨勢(shì)與中晚期不同,各時(shí)段眼壓水平均與中期、晚期存在差異(P0.05),中期和晚期患者的波動(dòng)趨勢(shì)比較相似,但中期較晚期整體眼壓水平高(24小時(shí)眼壓均值P=0.012、峰值P=0.003、谷值P=0.011)。在波動(dòng)幅度方面,三組患者24小時(shí)眼壓標(biāo)準(zhǔn)差及睡眠時(shí)間眼壓波動(dòng)范圍具有顯著性差異(分別P=0.036、P=0.017),且主要發(fā)生在早期與晚期之間(24小時(shí)眼壓標(biāo)準(zhǔn)差P=0.010、睡眠時(shí)間眼壓波動(dòng)范圍P=0.004),表現(xiàn)為早期患者眼壓波動(dòng)幅度較大。 不同損傷程度的POAG患者24小時(shí)眼壓波動(dòng)趨勢(shì)比較相近,早期患者在夜間睡眠時(shí)段一個(gè)明顯的眼壓升高,早期與中期、早期與晚期睡眠時(shí)間眼壓均值有顯著性差異(分別P=0.033P=0.049),表現(xiàn)為早期患者睡眠時(shí)間眼壓均值高于中、晚期患者(睡眠時(shí)間眼壓均值早期20.11±3.88,中期18.24±2.96,晚期18.39±2.79),但在眼壓波動(dòng)幅度方面,三組間無(wú)顯著性差異。 橫向比較NTG與POAG患者各不同視野損傷程度的24小時(shí)及各時(shí)段的眼壓水平及波動(dòng)幅度,除了視野損傷中期的工作時(shí)間眼壓波動(dòng)范圍外,不同視野損傷程度的眼壓均值、峰值、谷值、標(biāo)準(zhǔn)差、波動(dòng)范圍均具有顯著性差異(P0.001),表現(xiàn)為POAG患者的眼壓水平、眼壓波動(dòng)幅度均高于NTG患者。而變異系數(shù)(SD/Mean)、眼壓相對(duì)波動(dòng)范圍(Range/Mean)在不同視野損傷程度的NTG與POAG間均無(wú)顯著性差異。此外,在入睡后眼壓變化方面,NTG與POAG之間具有顯著性差異(分別均值t=3.529P0.001、峰值t=2.172P=0.032、谷值t=3.522P=0.005), POAG患者入睡后眼壓變化較NTG患者大,且這種差異主要在早期NTG與早期POAG之間(分別均值t=3.874P0.001、峰值t=2.598P=0.012、谷值t=4.657P0.001),而在中、晚期NTG與中、晚期POAG間差異并不顯著。 結(jié)論不同視野損傷程度的NTG和POAG患者24小時(shí)眼壓變化具有一定規(guī)律性,但有其不同的變化特點(diǎn),其差異主要存在于早期與中晚期之間,且視野損傷嚴(yán)重的患者,其眼壓水平不一定高,眼壓波動(dòng)幅度不一定大。不同視野損傷程度的NTG與POAG患者眼壓水平及波動(dòng)幅度情況存在差異,尤其是在早期NTG與早期POAG患者眼壓水平及波動(dòng)幅度情況差異較多,提示我們NTG與POAG在引起GON的原因中可能存在差異,眼壓以外的引起眼壓病理性波動(dòng)的因素以及與GON的相關(guān)性因素有待進(jìn)一步研究。 目的通過(guò)分析NTG與POAG患者全身、眼科基本情況以及24小時(shí)眼壓水平及變化相關(guān)參數(shù),探索與GON發(fā)生和發(fā)展的相關(guān)因素,并為臨床早期診斷和治療提供建議。 方法對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的121位原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者(242眼),分析其全身及眼科基本情況,包括性別、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、家族史、屈光度、眼軸長(zhǎng)度、中央角膜厚度,用非接觸性眼壓計(jì)(NIDEK,日本)進(jìn)行24小時(shí)眼壓監(jiān)測(cè)。晚上10點(diǎn)測(cè)完眼壓后熄燈睡覺(jué),12AM-6AM為喚醒后即刻坐位眼壓。其中8AM-4PM為工作時(shí)間(5個(gè)時(shí)間點(diǎn)),8AM-10PM為非睡眠時(shí)間(8個(gè)時(shí)間點(diǎn)),12AM-6AM為睡眠時(shí)間(4個(gè)時(shí)間點(diǎn))。測(cè)量中央角膜厚度(CCT)、眼軸長(zhǎng)度(AL)及中心視野情況。用中央角膜厚度校正公式校正各點(diǎn)眼壓測(cè)量值。眼壓相關(guān)指標(biāo)有：眼壓水平指標(biāo)(眼壓均值、峰值、谷值)、眼壓波動(dòng)幅度指標(biāo)(標(biāo)準(zhǔn)差、波動(dòng)范圍、升高值)、入睡后眼壓水平及波動(dòng)范圍變化、相對(duì)于眼壓均值的波動(dòng)幅度指標(biāo)、眼壓變化穩(wěn)定性指標(biāo)(高于眼壓均值上的次數(shù)、時(shí)間、曲線下面積、上升速度)。青光眼視神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu)損傷根據(jù)視乳頭縱向杯盤比大小(C/D)評(píng)估。青光眼視神經(jīng)功能損傷根據(jù)患者中心視野報(bào)告,按GSS-2青光眼視功能損傷分級(jí)。連續(xù)變量進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析及線性回歸,分類變量采用Spearman相關(guān)性分析,校正變量時(shí)采用偏相關(guān)分析。對(duì)相關(guān)的因素,進(jìn)行Logistic回歸或線性回歸。 結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)年齡越大(OR=1.03395%CI1.010～1.057)、近視度數(shù)越深(OR=0.83395%CI0.708～0.980)、中央角膜厚度越薄(OR=0.98795%CI0.979～0.996),發(fā)生青光眼損傷更嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)更大,吸煙(C/D r=0.231P=0.004, GSS-2r=0.211P=0.009)與GON正相關(guān)。 在首診未接受治療的不同GON嚴(yán)重程度的NTG、POAG患者中,未發(fā)現(xiàn)眼壓水平、波動(dòng)幅度各項(xiàng)指標(biāo)與GON的相關(guān)性或其可能增加視野損傷嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)。僅非睡眠時(shí)間眼壓波動(dòng)范圍在校正了眼壓均值后顯露出其與青光眼患者尤其是POAG C/D大小呈低度正相關(guān)(r=0.231P=0.037)。在NTG患者中,入睡后眼壓谷值越大,GON越嚴(yán)重,即入睡后眼壓谷值大小每增加1mmHg,視野損傷更嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)可能增加23.5%。 GON還與眼壓波動(dòng)的穩(wěn)定性相關(guān),尤其在POAG患者中,眼壓上升最大和平均速度與POAG患者C/D大小呈正相關(guān)(Rmax r=0.26P=0.018Rmean r=0.284P=0.010)。POAG患者Rmax每增加10個(gè)單位,C/D大小可能會(huì)變大0.1-0.2(r=0.250P=0.020)。 結(jié)論年齡、吸煙、中央角膜厚度、近視與GON相關(guān),臨床上需重視存在這些因素的患者的診治和隨訪,以期早期發(fā)現(xiàn)GON；眼壓水平、波動(dòng)幅度、變化速度在POAG患者中存在一定相關(guān)性,包括非睡眠時(shí)間眼壓波動(dòng)范圍、眼壓上升平均速度、眼壓上升最大速度,因此臨床上要積極控制眼壓、眼壓波動(dòng)幅度及變化速度,使眼壓更為平穩(wěn)；而對(duì)NTG患者來(lái)說(shuō),研究結(jié)果支持控制睡眠時(shí)間眼壓的治療策略,而眼壓以外的引起GON進(jìn)展的因素需要我們引起注意并有待進(jìn)一步研究。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：復(fù)旦大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號(hào)】：R775

【共引文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：1599543