【摘要】：第一部分長(zhǎng)期正中神經(jīng)調(diào)控對(duì)兔心梗后室性心律失常的作用及相關(guān)機(jī)制研究研究背景:正中神經(jīng)刺激是一項(xiàng)調(diào)控自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的新技術(shù),可用于治療室性心律失常。然而,目前對(duì)正中神經(jīng)刺激的長(zhǎng)期有效性知之甚少。本研究旨在評(píng)估慢性正中神經(jīng)刺激對(duì)心肌梗死(心梗)后室性心律失常及心功能不全的預(yù)防和治療作用,并探索其潛在的作用機(jī)制。研究方法:12只新西蘭大耳白兔在心梗后兩周被隨機(jī)分為對(duì)照組和正中神經(jīng)刺激組(實(shí)驗(yàn)組),并植入正中神經(jīng)刺激器及電極和植入式長(zhǎng)時(shí)程心電記錄儀。實(shí)驗(yàn)組開(kāi)啟正中神經(jīng)刺激2周,對(duì)照組不開(kāi)啟。測(cè)定并分析各組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在基線、心梗后兩周及心梗后4周時(shí)的左室心功能、室性心律失常、心臟交感神經(jīng)密度、以及血漿中去甲腎上腺素水平和炎癥因子IL-1β的水平。研究結(jié)果:正中神經(jīng)刺激2周后,實(shí)驗(yàn)組的室性心律失�？傂牟珨�(shù)和室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生次數(shù)均顯著低于對(duì)照組(20560±10314次vs.70079±37184次,P=0.021;115±63陣vs.307±164陣,P=0.034)。實(shí)驗(yàn)組心臟交感神經(jīng)密度和血漿中去甲腎上腺素水平分別為1003.79±453.00μm2/mm2和11.07±1.43 pg/ml;對(duì)照組心臟交感神經(jīng)密度為1798.42±644.07μm2/mm2,去甲腎上腺素水平為20.86±4.54 pg/ml;實(shí)驗(yàn)組水平均低于對(duì)照組,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.041和0.002)。此外,與對(duì)照組相比,2周的正中神經(jīng)刺激可顯著改善實(shí)驗(yàn)組的左室射血分?jǐn)?shù)(49.77±3.47%vs.59.07±1.91%,P=0.003),并抑制血漿中炎癥因子 IL-1β 的水平(85.93±12.80pg/mlvs.69.19±4.71 pg/ml,P=0.013)。研究結(jié)論:慢性正中神經(jīng)刺激可以抑制心梗后室性心律失常的發(fā)生并改善左室心功能,其作用機(jī)制可能與抑制心梗后心臟交感神經(jīng)過(guò)度激活及下調(diào)炎癥反應(yīng)水平有關(guān)。第二部分缺血性和非缺血性心臟病患者植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)后的遠(yuǎn)期預(yù)后影晌因素分析研究目的:埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)可使心臟性猝死(SCD)高�；颊邚闹蝎@益。本研究旨在探索植入ICD的缺血性心臟病和非缺血性心臟病患者的預(yù)后影響因素是否存在差異。研究方法:本研究回顧性分析了 572例ICD植入患者的家庭監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和臨床資料,其中缺血性心臟病組295例,非缺血性心臟病組277例。主要研究終點(diǎn)為全因死亡和心血管死亡事件。通過(guò)Kaplan-Meier生存分析和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分別評(píng)估不同因素對(duì)預(yù)后的影響。研究結(jié)果:總體隨訪時(shí)間為50個(gè)月(四分位數(shù)間距52-71個(gè)月),共有136例患者發(fā)生了死亡事件,即全因死亡率為23.8%。其中,心血管死亡71例(12.4%)。室性心律失常電風(fēng)暴的發(fā)生率為20.5%,且缺血性心臟病組顯著高于非缺血性心臟病組(25.8%vs.14.8%,P=0.001);193例患者經(jīng)歷過(guò)ICD放電治療(33.7%),但組間差異不顯著。多因素Cox回歸分析顯示,缺血性心臟病組和非缺血性心臟病組共有的全因死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括:室性心律失常電風(fēng)暴(校正風(fēng)險(xiǎn)比(aHR)2.49,95%CI 1.56-3.97,P0.001;aHR 2.39,95%CI 1.17-4.91,P=0.017)、ICD 放電治療(aHR 3.16,95%CI 1.94-5.15,P0.001;aHR 6.57,95%CI 2.79-15.44,95%CI0.001)和左室舒張末期直徑(LVEDD)增大(aHR 1.04,95%CI 1.01-1.06,P=0.002;aHR 1.07,95%CI 1.03-1.11,P=0.001)。年齡和左室射血分?jǐn)?shù)下降(LVEF)僅是缺血性心臟病組不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(aHR 1.04,95%CI 1.02-1.06,P0.001;1.03,95%CI 1.01-1.06)。研究結(jié)論:ICD植入患者的獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜,且缺血性心臟病和非缺血性心臟病患者之間存在一定差異。LVEDD有望成為評(píng)估患者ICD植入必要性的新指標(biāo)。第三部分:室性心律失常電風(fēng)暴與左心室擴(kuò)大對(duì)植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的缺血性心臟病患者遠(yuǎn)期預(yù)后的相互作用研究研究目的:缺血性心臟病ICD植入患者的預(yù)后受到多種臨床因素的影響,但目前仍未達(dá)成一致結(jié)論。本研究旨在探究室性心律失常電風(fēng)暴的臨床預(yù)測(cè)因素,以及與左室擴(kuò)大在影響缺血性心臟病ICD植入患者預(yù)后的過(guò)程中是否存在相互作用。研究方法:本研究回顧性分析了 295例缺血性心臟病ICD植入患者的臨床資料和ICD遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。通過(guò)logistic回歸分析尋找與室性心律失常電風(fēng)暴發(fā)生相關(guān)的臨床因素;根據(jù)有無(wú)室性心律失常電風(fēng)暴和LVEDD是否≥60mm將患者分為4組,通過(guò)Kaplan生存分析和多因素Cox回歸分析進(jìn)一步評(píng)估室性心律心律失常電風(fēng)暴與左室擴(kuò)大(左室舒張末期直徑LVEDD≥60mm)對(duì)患者預(yù)后的影響。研究結(jié)果:多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,只有左室擴(kuò)大是室性心律失常電風(fēng)暴發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(相對(duì)比2.86,95%CI 1.54-5.32,P=0.001)。經(jīng)多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)混雜因素進(jìn)行校正后,與無(wú)電風(fēng)暴且LVEDD60mm的患者組相比較,電風(fēng)暴和左室擴(kuò)大同時(shí)存在可顯著增加患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)(風(fēng)險(xiǎn)比 7.23,95%CI 3.16-16.54,P0.001)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)(風(fēng)險(xiǎn)比 16.00,95%CI 3.54-72.30,P0.001)。在左室擴(kuò)大的患者人群中,電風(fēng)暴的出現(xiàn)可將全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.14倍(風(fēng)險(xiǎn)比2.14,95%CI 1.30-3.52,P=0.003)和1.88倍(風(fēng)險(xiǎn)比2.88,95%CI 1.41-5.87,P=0.004)。然而,左室擴(kuò)大并不能顯著增加電風(fēng)暴患者人群的全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)(風(fēng)險(xiǎn)比2.94,95%CI 0.84-1.02,P=0.090;風(fēng)險(xiǎn)比 2.98,95%CI 0.84-10.53,P=0.092)。此外,ICD 放電治療不僅可以顯著增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)與室性心律失常電風(fēng)暴存在正向交互作用(交互作用P值0.001)。研究結(jié)論:左室擴(kuò)大和室性心律失常電風(fēng)暴均是缺血性心臟病ICD植入患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且左室擴(kuò)大是電風(fēng)暴發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。兩者共同存在時(shí),患者的全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R541.7
【圖文】：

２．長(zhǎng)期正中神經(jīng)剌激降低兔心梗后室性心律失常的發(fā)生率及嚴(yán)重度逡逑植入式心電記錄儀持續(xù)記錄了實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在正中神經(jīng)刺激植入后２周的心逡逑電圖（如圖３所示）。實(shí)驗(yàn)組的室性心律失常心搏總數(shù)為３４５０９．１７±２１７７５．９９次，占逡逑總心搏比例為３．３５士１．７４％，均顯著低于對(duì)照組（室性心搏總數(shù)為１１７９２９．５０±６７６１０．９４逡逑次，Ｐ邋＝邋０．０１７；占總心搏比例為６．６９±２．５０％，Ｐ邋＝邋０．０２３）。此外，在ＰＶＣ數(shù)量及室逡逑速發(fā)作次數(shù)方面，實(shí)驗(yàn)組亦顯著低于對(duì)照組（２０５６０±１０３２４次ｖｓ．７００７９±３７１８４次，逡逑Ｐ邋＝邋０．０２１；邋１１５±６３陣ｖｓ＿３０７±１６４陣，Ｐ邋＝邋０．０３４）。在為期２周的正中神經(jīng)刺激或假逡逑性刺激中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均未發(fā)現(xiàn)室顫，且均無(wú)動(dòng)物死于因室速或室顫導(dǎo)致的心逡逑臟性猝死。逡逑２２逡逑

Ｐ邋＝邋０．００６）。逡逑４．長(zhǎng)期正中神經(jīng)刺激降低兔心梗后血漿中ＩＬ－１邋Ｐ水平逡逑如圖４所示，與基線水平相比，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在心梗后２周時(shí)的血漿中ＩＬ－ｌｐ逡逑的水平均有所升高，但組間差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并不顯著。正中神經(jīng)刺激２周后，實(shí)驗(yàn)逡逑組的邋ＩＬ－１（３邋水平顯著低于對(duì)照組（６９．１９邋士邋４．７１邋ｐｇ／ｍｌ邋ｖｓ．邋８５．９３邋±邋１２．８０邋ｐｇ／ｍｌ，邋Ｐ邋＝逡逑０．０１３），且實(shí)驗(yàn)組心梗后４周較心梗后２周時(shí)的ＩＬ－ｌｐ水平的升高幅度低于對(duì)照組，逡逑但差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（１６．５１邋±邋１１．３８邋ｐｇ／ｍｌ邋ｖｓ．邋２５．００邋±邋１３．３４邋ｐｇ／ｍｌ，Ｐ邋＝邋０．２６３邋）。逡逑Ａ邋”邐Ｂ邋２．＜Ｈ逡逑■邋ＭＮＳ邋ｇｒｏｕｐ逡逑３？邐１邋＾邐Ｉ邐▲邋Ｃｏｎｔｒｏｌ邋ｇｒｏｕｐ逡逑｜邐Ｉ１＂逡逑１－邋ｉ邐？＞邐｜逡逑（ｊ邋Ｉ邐邐ｔ邐ｉ邋ｉ邐．．邋ｉ邋．．ｉｉｎｉｉｉｉ逡逑４ｖｙ邐２ｗ逡逑ｃ邋７0＿＾邐Ｄ邐■邋ＭＮＳ邋ｇｒｏｕｐ逡逑ａ邋Ｃｏｎｔｒｏｌ邋ｇｒｏｕｐ逡逑砂邐ｉ、邐一逡逑３邋５０－邐Ｉ邐．‘邐３邐５０－逡逑４５＞逡逑■邋Ｉ邐邐Ｉ邐ｉ邐＾邐Ｊ邐Ｉ邐ｔ逡逑Ｂａｓｅ邐２ｗ邐４ｗ邐日邋ａｓｅ邐２ｗ邐切逡逑圖４正中神經(jīng)刺激組與對(duì)照組超聲心動(dòng)

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院邐博士研宄生學(xué)位論文逡逑兩組間左室射血分?jǐn)?shù)在心梗前、心梗后２周和心梗后４周的比較；（Ｄ）兩組間血漿逡逑ＩＬ－ｉｐ水平心梗前、心梗后２周和心梗后４周的比較。ＬＶＥＤＶ＝左室舒張末期容積；逡逑ＬＶＥＳＶ：左室收縮末期容積；ＬＶＥＦ＝左室射血分?jǐn)?shù)。逡逑５．長(zhǎng)期正中神經(jīng)刺激抑制兔心梗后心臟交感神經(jīng)出芽及循環(huán)中去甲腎上腺素水平逡逑

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本文編號(hào)：2782590