【摘要】：研究背景三支病變(three-vessel disease,TVD)是冠心病的一種嚴(yán)重類型,通常是指為心臟供血的三支主要冠狀動脈均存在顯著的狹窄,患者的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險近乎是單支病變患者的2倍。對TVD患者進(jìn)行危險分層,識別高�；颊卟⒉扇∠鄳�(yīng)干預(yù)措施以改善預(yù)后,具有重要臨床意義。在現(xiàn)有的TVD風(fēng)險評估模型中,研究最多的是SYNTAX積分Ⅱ,該模型可用于患者危險分層及治療策略選擇。然而,近期研究發(fā)現(xiàn)SYNTAX積分Ⅱ?qū)τ诙嘀Р∽兓颊叩念A(yù)后判斷價值有限。既往研究提示生物標(biāo)志物可提供傳統(tǒng)臨床危險因素之外的預(yù)后信息,兩者結(jié)合或可實(shí)現(xiàn)更準(zhǔn)確的風(fēng)險評估。越來越多的證據(jù)表明高尿酸血癥能夠增加穩(wěn)定型冠心病和急性冠脈綜合征患者的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險,但目前尚不清楚血尿酸是否有助于TVD患者的危險分層。研究目的本研究旨在探究血尿酸水平與TVD患者臨床預(yù)后的關(guān)系,并評估血尿酸是否能夠提高SYNTAX積分Ⅱ?qū)颊哌h(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測能力。研究方法本研究為大型單中心、前瞻性、觀察性隊(duì)列研究的二次分析,該隊(duì)列連續(xù)入選2004年4月至2011年2月在阜外醫(yī)院住院的8943例TVD患者,主要研究終點(diǎn)為全因死亡。患者的基線信息和隨訪信息在采集后全部整合至電子數(shù)據(jù)庫中。本次分析只納入了基線血尿酸數(shù)據(jù)完整且無既往冠狀動脈旁路移植術(shù)史的患者。高尿酸血癥定義為血尿酸416μmol/L(男性)或357μmol/L(女性)。分析采用傾向性評分匹配提取高尿酸血癥患者隊(duì)列和血尿酸水平正�；颊哧�(duì)列,采用單因素和多因素Cox 比例風(fēng)險模型計(jì)算風(fēng)險比(hazard ratio,HR)和95%可信區(qū)間(confidence interval,CI),并計(jì)算一致性指數(shù)(concordance index,C-index)、重分類凈改善(net reclassification improvement,NRI)和綜合判別改善(integrated discrimination improvement,IDI)指標(biāo)以評估血尿酸的預(yù)后價值。研究結(jié)果本次分析共納入8529例(95.4%)患者,其中1207例(14.2%)患者滿足高尿酸血癥的定義標(biāo)準(zhǔn)。在基線時,與血尿酸水平正常者相比,高尿酸血癥者中男性比例更高,合并癥更多,左室射血分?jǐn)?shù)和肌酐清除率更低,接受血運(yùn)重建的比例更低。在傾向性評分匹配后,高尿酸血癥組和血尿酸水平正常組分別有1163例患者,兩組間的基線特征均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨訪期間(中位隨訪時間7.5年),1276例(15.0%)患者發(fā)生死亡。多因素分析發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥顯著增加患者全因死亡風(fēng)險(HR:1.33,95%CI:1.15-1.53,P值0.001)。在傾向性評分匹配后,單因素分析發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥同樣與全因死亡(HR:1.33,95%CI:1.11-1.61,P值=0.003)顯著相關(guān)。將高尿酸血癥與SYNYAX積分Ⅱ結(jié)合后,預(yù)測全因死亡的C-index較單獨(dú)SYNYAX積分 Ⅱ 無顯著提升,但 NRI(0.073,P 值=0.008)和 IDI(0.002,P 值=0.001)均達(dá)到顯著水平。研究結(jié)論高尿酸血癥顯著增加TVD患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險,并可提升SYNTAX積分Ⅱ?qū)h(yuǎn)期死亡事件的預(yù)測能力,有助于患者的危險分層。研究背景內(nèi)皮素-1是目前已知的人類最強(qiáng)的縮血管物質(zhì),能夠?qū)е聝?nèi)皮功能障礙,誘發(fā)炎癥反應(yīng),進(jìn)而促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生和進(jìn)展。內(nèi)皮素-1在血漿中不能穩(wěn)定存在,因此臨床上通常檢測其前體物質(zhì)大內(nèi)皮素-1的血漿濃度,以反映內(nèi)皮素-1的水平。既往研究發(fā)現(xiàn)血漿大內(nèi)皮素-1水平與急性心肌梗死和穩(wěn)定性冠心病患者的病變嚴(yán)重程度以及臨床預(yù)后密切相關(guān)。然而,血漿大內(nèi)皮素-1對嚴(yán)重冠心病三支病變(three-vessel disease,TVD)患者的預(yù)后價值尚不清楚。研究目的本研究目的是探究血漿大內(nèi)皮素-1水平與TVD患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系,并將大內(nèi)皮素-1與目前比較公認(rèn)的SYNTAX積分Ⅱ風(fēng)險評估模型相結(jié)合,以評估大內(nèi)皮素-1的預(yù)后價值。研究方法本研究為大型單中心、前瞻性、觀察性隊(duì)列研究的二次分析,該隊(duì)列研究連續(xù)入選2004年4月至2011年2月在阜外醫(yī)院住院的8943例TVD患者,主要研究終點(diǎn)為全因死亡,次要研究終點(diǎn)包括心原性死亡、主要心腦血管不良事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events,MACCE,包括死亡、非致病性心梗、非致命性卒中及非計(jì)劃血運(yùn)重建)以及該復(fù)合終點(diǎn)中的單個終點(diǎn)。本次分析只納入了基線大內(nèi)皮素-1數(shù)據(jù)完整的患者,采用受試者工作特征曲線方法確定血漿大內(nèi)皮素_1預(yù)測全因死亡的最佳界值,并據(jù)此將分析人群分為低大內(nèi)皮素-]組和高大內(nèi)皮素-1組。分析采用多因素Cox比例風(fēng)險模型計(jì)算風(fēng)險比(hazard ratio,HR)和95%可信區(qū)間(confidence interval,CI),并進(jìn)行亞組分析。采用一致性指數(shù)(concordance index,C-index)、重分類凈改善(net reclassification improvement,NRI)和綜合判別改善(integrated discrimination improvement,IDI)指標(biāo)以評估血漿大內(nèi)皮素-1的預(yù)后價值。研究結(jié)果排除血漿大內(nèi)皮素-1指標(biāo)缺失的患者后,本研究共納入6150例TVD患者。血漿大內(nèi)皮素-1預(yù)測全因死亡的最佳界值為0.79 pmol/L,據(jù)此將4166例和1984例患者分別分配至低大內(nèi)皮素-1組和高大內(nèi)皮素-1組。在基線時,高大內(nèi)皮素-1組中女性比例更高,年齡更大,合并癥更多,冠脈病變的復(fù)雜程度更高,接受單純藥物治療的比例更高。隨訪期間(中位隨訪時間為6.8年),818例患者發(fā)生了全因死亡事件,死亡患者的血漿大內(nèi)皮素-1水平顯著高于存活患者。多因素分析發(fā)現(xiàn)高血漿大內(nèi)皮素-1水平與全因死亡(HR:1.36,95%CI:1.18-1.57,P值0.001)、心原性死亡(HR:1.36,95%CI:1.12-1.66,P 值=0.002)和 MACCE(HR:1.19,95%CI:1.08-1.31,P值=0.001)顯著相關(guān)。亞組分析發(fā)現(xiàn)大內(nèi)皮素-1與全因死亡的相關(guān)性在各個亞組中基本一致,未發(fā)現(xiàn)顯著的交互作用。將大內(nèi)皮素-1與SYNTAX積分Ⅱ結(jié)合后,對遠(yuǎn)期死亡的預(yù)測能力較單獨(dú)SYNTAX積分Ⅱ顯著提升(C-index:0.723 vs.0.715,P 值=0.029;NRI:0.304,P 值0.001;IDI:0.009,P 值0.001)。研究結(jié)論(1)冠心病TVD患者血漿大內(nèi)皮素-1水平與遠(yuǎn)期全因死亡、心原性死亡和MACCE顯著相關(guān);(2)血漿大內(nèi)皮素-1能夠提升SYNTAX積分Ⅱ?qū)h(yuǎn)期死亡事件的預(yù)測能力,有助于TVD患者的危險分層。研究背景三支病變(three-vessel disease,TVD)是冠心病的一種嚴(yán)重類型,患者的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險近乎是單支病變患者的2倍。治療方式主要包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)、冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)和單純藥物保守治療(medical therapy,MT)。TVD患者的危險分層和最佳治療策略的選擇仍是目前面臨的難題。B型利鈉肽和N-末端B型利鈉肽原(N-terminalpro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)均由心肌細(xì)胞合成并等量釋放入血,心臟負(fù)荷增加時釋放量顯著增加。兩者均是心衰診斷和預(yù)后判斷中公認(rèn)的生物標(biāo)志物,在冠心病患者風(fēng)險評估中可能也具有重要作用。近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對于左主千病變患者,PCI和CABG的遠(yuǎn)期療效受B型利鈉肽原水平的影響。研究目的本研究旨在:(1)評估血漿NT-proBNP水平與TVD患者臨床預(yù)后之間的關(guān)系,以及對SYNTAX積分Ⅱ預(yù)測能力的提升價值;(2)探究NT-proBNP水平對接受不同治療策略(PCI、CABG和MT)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。研究方法本研究為大規(guī)模、單中心、前瞻性、觀察性隊(duì)列研究的二次分析——該隊(duì)列研究連續(xù)入選2004年4月至2011年2月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院住院的8943例TVD患者。基線和隨訪數(shù)據(jù)由專職臨床協(xié)調(diào)員收集并整合至電子數(shù)據(jù)庫。主要研究終點(diǎn)為全因死亡,次要研究終點(diǎn)包括心原性死亡和主要心腦血管不良事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events,MACCE,包括全因死亡、非致命性心梗和非致命性卒中)。本次分析僅納入基線NT-proBNP數(shù)據(jù)完整的患者,按照NT-proBNP四分位數(shù)將分析人群分為4組,應(yīng)用多因素Cox比例風(fēng)險模型計(jì)算風(fēng)險比(hazard ratio,HR)和95%可信區(qū)間(confidence interval,CI),并評估NT-proBNP水平與治療策略之間的交互作用大小。采用一致性指數(shù)(concordance index,C-index)、重分類凈改善(net reclassification improvement,NRI)和綜合判別改善(integrated discrimination improvement,IDI)指標(biāo)以評估NT-proBNP的預(yù)后價值。另將分析人群按照治療策略分為PCI組、CABG組和MT組,比較不同NT-proBNP水平下接受每種治療策略患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。研究結(jié)果本研究共納入6597例TVD患者。(1)基線特征:NT-proBNP水平較高組患者的年齡更大,女性比例更高,合并癥更多,SYNTAX積分更高,接受血運(yùn)重建的比例更低;(2)隨訪結(jié)果:隨訪期間(中位隨訪時間7.0年),935例(14.2%)患者發(fā)生了全因死亡事件。多因素分析發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平與全因死亡(HR:1.12,95%CI:1.09-1.16,P值0.001)、心原性死亡(HR:1.13,95%CI:1.08-1.17,P值0.001)和MACCE(HR:1.10,95%CI:1.07-1.13,P值0.001)顯著相關(guān);(3)預(yù)測能力:將NT-proBNP與SYNTAX積分Ⅱ結(jié)合后,模型對遠(yuǎn)期死亡的預(yù)測能力得到了顯著的提升(C-index:0.726 vs.0.715,P值=0.003;NRI:0.343,P值0.001;IDI:0.013,P值0.001);(4)治療策略影響:接受不同治療策略(PCI、CABG和MT)患者的遠(yuǎn)期MACCE風(fēng)險與NT-proBNP水平顯著相關(guān)(交互作用P值=0.004)。在NT-proBNP中低、中高和最高組中PCI和CABG的遠(yuǎn)期MACCE風(fēng)險均顯著低于MT,然而在最低組中,MT的MACCE風(fēng)險與PCI或CABG無顯著差異。在NT-proBNP最高組中,PCI的遠(yuǎn)期MACCE風(fēng)險顯著高于CABGCHR:1.43,95%CI:1.09-1.87),而在其他組中,PCI和CABG的MACCE風(fēng)險無顯著差異。研究結(jié)論(1)嚴(yán)重冠心病TVD患者血漿NT-proBNP水平與臨床預(yù)后密切相關(guān),并有助于提升SYNTAX積分Ⅱ?qū)h(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測能力;(2)血漿NT-proBNP水平與接受不同治療策略患者的遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān);(3)血運(yùn)重建治療患者的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于單純藥物治療患者,該獲益在NT-proBNP水平升高的情況下尤為明顯;(4)當(dāng)患者NT-proBNP水平嚴(yán)重升高時,CABG的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于PCI。
【圖文】：

排除血漿大內(nèi)皮素－１指標(biāo)缺失的患者后，，本次分析共納入６１５０例（６８．８％）ＴＶＤ逡逑患者。血漿大內(nèi)皮素－１預(yù)測全因死亡的最佳界值為０．７９邋ｐｍｏｌ／Ｌ邋（圖１），根據(jù)此界逡逑值將分析人群分為低大內(nèi)皮素－１組和高大內(nèi)皮素－１組（圖２）。逡逑３１逡逑

圖２．分析人群的血漿ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平展示。逡逑２，０００－逡逑１．５００－逡逑泛邐一逡逑Ｉ邋１，０００－逡逑５００－逡逑0邐Ｊ邐一．，邐，邐１邐１邐１—逡逑０邐２０００邐４０００邐６０００邐８０００邐１００００邐１２０００逡逑ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ，邋ｐｍ＜ｄ／Ｌ逡逑
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R541.4

【相似文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前10條

1 孫冠珠;;尼可地爾治療非血運(yùn)重建冠脈嚴(yán)重三支病變的臨床觀察[J];深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志;2016年01期

2 李中原;王守輝;;冠心病三支病變患者心電圖特點(diǎn)分析[J];中外醫(yī)療;2010年27期

3 鐘海靚;李穎;;淺談冠心病三支病變患者的便秘護(hù)理[J];中國實(shí)用醫(yī)藥;2010年33期

4 王宇楠;;尼可地爾對冠脈三支病變患者的療效分析[J];內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志;2015年02期

5 楊秦南;;有多重危險因素中年人冠狀動脈三支病變臨床分析[J];中外醫(yī)療;2010年18期

6 林雪芳,陳麗芬;冠狀動脈三支病變52例分析[J];廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報;2001年02期

7 王衛(wèi)平;陳魁;桑海強(qiáng);李晨;;藥物支架植入與搭橋術(shù)對冠脈三支病變患者的遠(yuǎn)期療效及費(fèi)用對比[J];醫(yī)藥論壇雜志;2014年02期

8 韋福起;;有多重危險因素青年人冠狀動脈三支病變42例臨床分析[J];臨床內(nèi)科雜志;2008年10期

9 李晟,林捷,黃偉劍,計(jì)光,張懷勤;冠心病三支病變與易患因素關(guān)系的臨床觀察[J];心腦血管病防治;2001年03期

10 閆西鵬;張雪婷;;袁氏保元養(yǎng)心湯加減治療冠心病三支病變1例[J];實(shí)用中醫(yī)藥雜志;2018年01期

中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫 前10條

1 牛海芳;車京津;邵元霞;甘慧敏;;早發(fā)嚴(yán)重冠狀動脈三支病變患者冠心病危險因素的分布及聚集[A];第十三次全國心血管病學(xué)術(shù)會議論文集[C];2011年

2 儲珍玉;宋建平;;冠狀動脈三支病變不同血運(yùn)重建方式的療效比較[A];中國心臟大會（CHC）2011暨北京國際心血管病論壇論文集[C];2011年

3 儲珍玉;宋建平;;冠狀動脈三支病變不同血運(yùn)重建方式的療效比較[A];第十三次全國心血管病學(xué)術(shù)會議論文集[C];2011年

4 藍(lán)運(yùn)競;楊成明;王旭開;曾春雨;方玉強(qiáng);;聯(lián)合踝臂指數(shù)和鈣化積分預(yù)測老年冠脈三支病變的價值[A];中華醫(yī)學(xué)會第11屆全國內(nèi)科學(xué)術(shù)會議論文匯編[C];2007年

5 ;大會交流三 循環(huán)系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)[A];第七屆全國核醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議論文摘要匯編[C];2005年

6 王勇;李憲倫;顏紅兵;曾玉杰;高炎莎;柯元南;;三支病變合并糖尿病置入藥物洗脫支架術(shù)后冠狀動脈造影6個月隨訪結(jié)果[A];中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會第八次全國心血管病學(xué)術(shù)會議匯編[C];2004年

7 吳迪;齊國先;;吸煙的冠狀動脈三支病變患者藥物洗脫支架置入術(shù)與冠狀動脈搭橋術(shù)的療效比較[A];中華醫(yī)學(xué)會第11次心血管病學(xué)術(shù)會議論文摘要集[C];2009年

8 楊成明;藍(lán)運(yùn)競;曾春雨;方玉強(qiáng);傅春江;石偉彬;張曄;張小群;溫春蘭;;聯(lián)合踝臂指數(shù)和冠狀動脈鈣化積分判定老年冠脈3支病變的價值[A];中國生理學(xué)會心血管生理學(xué)術(shù)研討會論文集[C];2011年

9 朱紅;鄭桂霞;李春暉;;經(jīng)胸超聲心動圖法測量三支病變冠脈血流儲備評價心肌缺血的研究[A];中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會成立30周年暨第十二屆全國超聲醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)大會論文匯編[C];2014年

10 劉暢;顏?zhàn)蠈?;超聲檢測頸動脈斑塊對冠心病預(yù)測價值的研究[A];中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會第十三屆全國超聲心動圖學(xué)術(shù)會議論文匯編[C];2016年

中國重要報紙全文數(shù)據(jù)庫 前4條

1 本報實(shí)習(xí)記者　劉晨;患者如何“入對門”[N];健康時報;2004年

2 本報記者 周穎;心態(tài)平衡是最好的養(yǎng)生[N];中國中醫(yī)藥報;2010年

3 記者 余瑾毅 通訊員 雷薇;5厘米切口內(nèi)連搭4座“心橋”[N];湖北日報;2015年

4 段文利 馬國濤;一病人做三大手術(shù)搭橋四根[N];健康報;2006年

中國博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫 前7條

1 張策;冠心病三支病變患者生物標(biāo)志物在危險分層中的價值[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2019年

2 馮新星;BMI與冠脈三支病變患者預(yù)后相關(guān)性研究[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2018年

3 劉如;冠心病三支病變的治療策略比較和其預(yù)后相關(guān)的易感基因多態(tài)性研究[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2017年

4 沈思思;多支血管病變對急性心肌梗死患者短期預(yù)后的影響[D];浙江大學(xué);2013年

5 郭志鵬;冠心病蛋白質(zhì)組學(xué)研究[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2016年

6 許晶晶;早發(fā)冠心病三支病變不同治療方式的長期預(yù)后比較及基因多態(tài)性研究[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2017年

7 吳娜瓊;基質(zhì)金屬蛋白酶-3、-9基因單核苷酸多態(tài)性與冠心病易感性以及冠狀動脈粥樣硬化程度的相關(guān)性研究[D];中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué);2008年

中國碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫 前10條

1 賈旭;冠狀動脈三支病變危險因素分析[D];山東大學(xué);2019年

2 李碧馨;冠狀動脈三支病變患者心電圖特征分析[D];大連醫(yī)科大學(xué);2016年

3 李三軍;冠狀動脈三支病變患者的臨床表現(xiàn)及預(yù)后的研究[D];南京大學(xué);2011年

4 汪嵐;VEGF與冠狀動脈慢性完全閉塞性病變側(cè)支循環(huán)形成的相關(guān)性研究[D];皖南醫(yī)學(xué)院;2015年

5 許恩實(shí);頸動脈內(nèi)中膜厚度和超敏C-反應(yīng)蛋白與冠心病的相關(guān)性研究[D];延邊大學(xué);2008年

6 王保紀(jì);橈動脈和頸動脈與冠心病的相關(guān)性分析[D];河南科技大學(xué);2011年

7 楊曉卿;急性心肌梗死合并心源性休克患者長期隨訪結(jié)果[D];蘇州大學(xué);2009年

8 李月蕊;SYNTAX評分及其衍生評分預(yù)測冠心病左主干和/或三支病變PCI治療預(yù)后的價值[D];中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院;2015年

9 任耀龍;冠心病患者頸動脈粥樣硬化斑塊形成與中醫(yī)證素相關(guān)性研究[D];陜西中醫(yī)藥大學(xué);2015年

10 馮怡;非高密度脂蛋白膽固醇與冠心病的相關(guān)性研究[D];山西醫(yī)科大學(xué);2013年

本文編號：2683869