【摘要】：研究背景高血壓是一個全球性的公共衛(wèi)生問題。全球高血壓發(fā)病率在2000年為26.4%,預計到2025年,將上升至29.2%。根據(jù)2002年調查數(shù)據(jù),我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)數(shù)據(jù)顯示,全球每年死于心血管疾病的人口大約有1700萬,占總患病人群的三分之一。其中,全世界每年有940萬人死于高血壓并發(fā)癥。至少47%的心臟疾病致死以及54%的腦卒中致死都與血壓升高相關。我國目前有2.66億高血壓患者,每年350萬人死于心血管病,其中一半與高血壓有關;70%的腦卒中和50%心肌梗死發(fā)生與高血壓有關。在最新的高血壓指南中,以不同方法測量所對應的高血壓診斷標準以及針對不同合并癥的高血壓的推薦用藥已經(jīng)明確,但高血壓控制達標率仍較低,根據(jù)中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究,單純高血壓患者的達標率為45.9%,伴發(fā)冠心病、糖尿病及腎功能不全時達標率降低,達標率分別為31.3%、14.9%和13.2%。未得到控制的高血壓會導致靶器官損害及嚴重的心血管事件,高血壓所致的主要的靶器官損害包括:腦出血和腦卒中、視網(wǎng)膜病變、冠心病/心肌梗死、心力衰竭、蛋白尿、腎功能衰竭及血管粥樣硬化性改變,包括狹窄和動脈瘤的形成。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測已成為高血壓管理中一個非常有用的工具。它是非侵入性并且易于攜帶,對高血壓的診斷與治療有著重大意義。與傳統(tǒng)診室血壓相比,24小時動態(tài)血壓可記錄白天血壓、夜間血壓及夜間血壓下降幅度,這些血壓水平均可以預測心血管風險,因此24小時動態(tài)血壓可以更準確的診斷高血壓,減少高血壓誤診率,從多方面評估血壓控制情況,在預測心血管疾病發(fā)病率及死亡率方面更具優(yōu)勢。血壓在時刻改變,對24小時內血壓的測量值進行描點連線,會形成一條血壓的波動曲線,正常血壓波動趨勢為勺型。夜間平均血壓值已成為預測心腦血管疾病發(fā)病率及死亡率最敏感的指標,有數(shù)據(jù)顯示夜間收縮壓每增加10mmHg,死亡風險便增加了 21%。換言之,與日間血壓水平相比,夜間血壓下降不明顯,或出現(xiàn)非勺型模式,終末器官損害的風險增高,尤其是對于心臟(左心室肥厚、充血性心力衰竭與心肌梗塞)、大腦(中風)以及腎臟(蛋白尿與進展至終末期腎功能衰竭)等,預示著預后不良。研究目的在一些依賴于早晨單一劑量用藥或固定劑量聯(lián)合用藥的患者中,血壓控制不佳可導致危及生命的后果,并且為達到降壓目標需增加藥物劑量,因此對高血壓的監(jiān)測和管理是非常重要的。最近的研究證明,在睡前服用至少一種降壓藥,與清晨服用降壓藥物相比,可明顯降低24小時平均收縮壓/舒張壓,并且夜間的血壓下降尤為顯著,從而減少非勺型高血壓的出現(xiàn),盡管如此,也有關于兩種不同時間段服藥治療方案使得24小時平均收縮壓/舒張壓降低幅度近似的文獻報道。因此,我們進行這項薈萃分析以研究高血壓患者睡前服用降壓藥物對其動態(tài)血壓的影響。研究方法中文檢索詞為:睡前服藥、晚上、傍晚、降壓藥物、降壓療效、服藥時間,檢索中文數(shù)據(jù)庫中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫,英文檢索詞為:bedtime administration,night,evening,antihypertensive drugs,antihypertensive effect,檢索英文數(shù)據(jù)庫,ISI、Web of Science、Embase、Cochrane、Pubmed,檢索時限為建庫至2015年10月。文獻納入標準為:1)高血壓患者,符合高血壓診斷標準,安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓,收縮壓≥140mmHg,舒張壓≥90mmHg,包括原發(fā)和繼發(fā)性高血壓;2)服用降壓藥物療程至少8周的隨機或非隨機實驗研究;3)睡前服用一種或一種以上的降壓藥為干預組,對照組與干預組采用相同的藥物及劑量,但服用藥物的時間是在清晨。睡前指從下午5點到夜間12點,清晨指從早晨6點到中午12點;4.)以24小時動態(tài)血壓監(jiān)測為評價依據(jù),所有病人治療前后有動態(tài)血壓監(jiān)測結果。文獻排除標準為:1)不符合納入標準;2)重復發(fā)表的文獻;3)只有摘要未能查到全文;4)原始數(shù)據(jù)未充分提供,且向作者索要無結果。由兩名研究員在上述中英文數(shù)據(jù)庫中輸入檢索詞組合,檢索相關文獻,通過閱讀標題和摘要,納入可能文獻,通過仔細閱讀全文,對照納入及排除標準,篩查文獻。對所有檢索到的文章的參考文獻列表進行了復審,以確定漏檢的文章。最后2名研究員交叉核對文獻,如有分歧可討論決定或由第三名研究員決定是否納入分析。對納入文獻提取數(shù)據(jù),包括:第一作者,發(fā)表年限,研究地點,樣本量,患者信息(年齡、性別、高血壓類型),干預措施(分組情況、降壓藥物種類、干預療程)及設計類型。如果數(shù)據(jù)資料不完整或信息不明確,我們向通訊作者發(fā)電子郵件詢問相關問題。統(tǒng)計學分析方法為方差倒數(shù)權重法,統(tǒng)計研究間的異質性是用I2統(tǒng)計評估。輕度,中度,重度的異質性為I2值25%、50%和75%。為了得到一個保守的結論,無論I2值,在這項薈萃分析中應用隨機效應模型。漏斗圖被用來評估存在的發(fā)表偏倚。P≤0.05被認為有統(tǒng)計學意義。結果通過檢索 ISI、Web of Science、Embase、Cochrane、Pubmed 及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫,共篩查到287篇文獻,其中中文文獻35篇,英文文獻252篇,排除重復文獻52篇,初步篩選納入235篇文獻,通過閱讀文獻標題及摘要,排除217篇不相關文獻。對剩余18篇相關文獻的全文進行詳細閱讀,其中因無法獲得或缺乏相關信息排除5篇,研究分組不符合標準排除4篇,來自同一數(shù)據(jù)庫3篇,最終6項研究符合納入標準。6項研究共納入1566名高血壓患者。納入的6項研究均為隨機對照試驗,其中1項為交叉設計,其余5項為平行組研究設計。納入的6項研究中,3項研究在西班牙、1項在日本、1項在以色列、1項在丹麥。樣本量從41到661。干預療程從8周到5.4年。高血壓人群包括原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓,合并或不合并糖尿病或慢性腎臟病。不同研究降壓藥物不同。睡前服用降壓藥組的日間收縮壓均值低于晨起服用降壓藥組,平均多降低日間收縮壓1.67mmHg(95%CI-5.23到1.89,P=0.36),差異無統(tǒng)計學意義,漏斗圖顯示無發(fā)表偏倚。睡前服用降壓藥組的日間舒張壓均值低于晨起服用降壓藥組,平均多降低日間舒張壓1.13mmHg(95%CI-4.28到2.03,P=0.48),差異無統(tǒng)計學意義,漏斗圖顯示無發(fā)表偏倚。睡前服用降壓藥組的夜間收縮壓均值低于晨起服用降壓藥組,平均多降低夜間收縮壓6.32mmHg(95%CI-12.01到-0.62,P=0.03),差異有統(tǒng)計學意義,漏斗圖顯示無發(fā)表偏倚。睡前服用降壓藥組的夜間舒張壓均值低于晨起服用降壓藥組,平均多降低夜間舒張壓3.17mmmHg(95%CI-5.49到-0.85,P=0.007),差異有統(tǒng)計學意義,漏斗圖顯示無發(fā)表偏倚。睡前服用降壓藥組的24小時收縮壓均值低于晨起服用降壓藥組,平均多降低24小時收縮壓2.78mmHg(95%CI-6.02到0.47,P=0.09),差異無統(tǒng)計學意義,漏斗圖顯示無發(fā)表偏倚。睡前服用降壓藥組的24小時舒張壓均值低于晨起服用降壓藥組,平均多降低24小時舒張壓0.36mmHg(95%CI-1.80到1.08,P=0.62),差異無統(tǒng)計學意義,漏斗圖顯示無發(fā)表偏倚。因為在不同研究中納入人群的血壓基線水平不同,所以我們同時又分析了日間和夜間收縮壓及舒張壓從基線水平下降的幅度。3篇研究納入mmeta分析,總計763例高血壓患者進入研究,其中睡前服藥組(干預組)763例,晨起服藥組(對照組)379例。兩組日間收縮壓和舒張壓下降的水平?jīng)]有統(tǒng)計學差異(P=0.94/0.85),但是睡前服用降壓藥組的夜間收縮壓和舒張壓下降幅度大于晨起服用降壓藥組,多下降幅度為-4.72/-3.57 mmHg(P=0.01/0.05),差異有統(tǒng)計學意義。結論睡前服用降壓藥對于降低日間血壓以及24小時平均血壓而言,與晨間服藥效果相近,但可以明顯降低夜間血壓。動態(tài)血壓監(jiān)測是準確診斷高血壓及預測預后的重要工具。睡前服用至少一種降壓藥物,能更好控制夜間血壓,有助于恢復正常的血壓晝夜節(jié)律,對預后也更好。對聯(lián)合用藥的患者,每天一次服藥依從性最高,服用降壓藥物的依從性達80%或更高時,可以增加血壓的控制并降低高血壓并發(fā)癥的風險。因此高血壓患者,尤其是進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測提示有夜間高血壓或非勺型高血壓的患者,可建議其更改服藥時間,睡前一次服藥,而不改變藥物類型或劑量。
【圖文】：
來自同一數(shù)據(jù)庫３篇逡逑最終納入６篇文獻逡逑圖２睡前服用降壓藥與晨起服用降壓藥的血壓森林圖逡逑圖２Ａ：睡前服用降皮藥與晨起服用降壓藥的日間收縮壓森林圖逡逑ｂｅｄｔｉｍｅ邐ｍｏｍｉｎｇ（ａｗａｋｉｎｇ）邐Ｍｅａｎ邋Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ邐Ｍｅａｎ邋Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ逡逑Ｓｔｕｄｙ邋ｏｒ邋Ｓｕｂｇｒｏｕｐ邐Ｍｅａｎ邋ＳＤ邋Ｔｏｔａｌ邋Ｍｅａｎ邋ＳＤ邐Ｔｏｔａｌ邋Ｗｅｉｇｈｔ邋ＩＶ．邋Ｒａｎｄｏｍ．邋９５％邋Ｃｌ邐１邋化邋Ｒａｎｄｏ’ｉｎ．邋９５％邋Ｃｌ邐逡逑Ｆａｒａｈ邋２０１３邐口５．巧邋１０．２４邐３０邋１５２．９３邐１５．１８邐３０邐１２．２％邋－１７．巧［－２４．３０，－１１．２０］逡逑Ｈｅｎｎｉｄａ邋２００５邐１２６．９邐１１．３邐７６邐１２７邐１１．８邐７２邐１７．０0人邐■Ｏ．ＩＯ邋［－３方３，３．６３］邐＂逡逑Ｈｅｒｍｉｄａ邋２０１０邐１２日邋１０．３邐８２邋１２３．１邐９．６邐８３邋１８．１％邐１．如［－１．１４，４．９４Ｊ邐＞逡逑Ｈｅｒｍｉｄａ邋２０１１邐１邋巧．３邐１５．２邐進９邐１２８．３邐１７．７邐３３２邐１８．９％邐１．００邋［－１．５１，３．５１］逡逑Ｋａｒｉｏ邋２００９邐１邋的．１邐１４．９邐２２１邐１巧＿２邐１４．１邐２２９邐１８．６％邐０．卵［－１．７８，３．５８］邐，逡逑Ｒｏｓｓｅｎ邋２０１４邐１３３邐１２．１邐４１邐１３４．２邐９．８邐４１邐１５．２％邐－１．２０邋［－５．９７，，３．５７］逡逑Ｔｏｔａｌ邋（９５％邋Ｃｌ）邐７巧邐７８７邋１００．０％邐－１．６７邋［－５．２３
最終納入６篇文獻逡逑圖２睡前服用降壓藥與晨起服用降壓藥的血壓森林圖逡逑圖２Ａ：睡前服用降皮藥與晨起服用降壓藥的日間收縮壓森林圖逡逑ｂｅｄｔｉｍｅ邐ｍｏｍｉｎｇ（ａｗａｋｉｎｇ）邐Ｍｅａｎ邋Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ邐Ｍｅａｎ邋Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ逡逑Ｓｔｕｄｙ邋ｏｒ邋Ｓｕｂｇｒｏｕｐ邐Ｍｅａｎ邋ＳＤ邋Ｔｏｔａｌ邋Ｍｅａｎ邋ＳＤ邐Ｔｏｔａｌ邋Ｗｅｉｇｈｔ邋ＩＶ．邋Ｒａｎｄｏｍ．邋９５％邋Ｃｌ邐１邋化邋Ｒａｎｄｏ’ｉｎ．邋９５％邋Ｃｌ邐逡逑Ｆａｒａｈ邋２０１３邐口５．巧邋１０．２４邐３０邋１５２．９３邐１５．１８邐３０邐１２．２％邋－１７．巧［－２４．３０，－１１．２０］逡逑Ｈｅｎｎｉｄａ邋２００５邐１２６．９邐１１．３邐７６邐１２７邐１１．８邐７２邐１７．０0人邐■Ｏ．ＩＯ邋［－３方３，３．６３］邐＂逡逑Ｈｅｒｍｉｄａ邋２０１０邐１２日邋１０．３邐８２邋１２３．１邐９．６邐８３邋１８．１％邐１．如［－１．１４，４．９４Ｊ邐＞逡逑Ｈｅｒｍｉｄａ邋２０１１邐１邋巧．３邐１５．２邐進９邐１２８．３邐１７．７邐３３２邐１８．９％邐１．００邋［－１．５１，３．５１］逡逑Ｋａｒｉｏ邋２００９邐１邋的．１邐１４．９邐２２１邐１巧＿２邐１４．１邐２２９邐１８．６％邐０．卵［－１．７８，３．５８］邐，逡逑Ｒｏｓｓｅｎ邋２０１４邐１３３邐１２．１邐４１邐１３４．２邐９．８邐４１邐１５．２％邐－１．２０邋［－５．９７，３．５７］逡逑Ｔｏｔａｌ邋（９５％邋Ｃｌ）邐７巧邐７８７邋１００．０％邐－１．６７邋［－５．２３
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R544.1
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本文編號：
2574619
