本文關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層的細(xì)化分型及其應(yīng)用，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

主動(dòng)脈夾層是一種致死性極高的災(zāi)難性大血管疾病， 2014年歐洲最新主動(dòng)脈疾病治療指南中指出，主動(dòng)脈夾層的致死率約為2.78/100,0000人/年1。由于主動(dòng)脈弓部分支直接供應(yīng)頭部及上肢血運(yùn),所以累及主動(dòng)脈弓的夾層尤其復(fù)雜，易發(fā)生腦血管卒中，昏迷，夾層動(dòng)脈瘤破裂出血甚至死亡等并發(fā)癥，手術(shù)因需要重建主動(dòng)脈弓及其分支血管，具有高腦卒中率，高死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。因此，主動(dòng)脈弓部病變的處理一直以來(lái)都是主動(dòng)脈外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題，是所有心血管外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。

目前國(guó)際通用的Stanford分型根據(jù)夾層破口的位置，將主動(dòng)脈夾層分為A型（破口位于升主動(dòng)脈）和B型（破口位于降主動(dòng)脈）兩類。依據(jù)夾層病變特點(diǎn)和治療方式的不同，又可將主動(dòng)脈夾層進(jìn)一步細(xì)化分型2。其中，B型主動(dòng)脈夾層依據(jù)主動(dòng)脈弓部有無(wú)夾層累及，分為C型和S型。C型即為復(fù)雜型，指主動(dòng)脈弓部受累（以下簡(jiǎn)稱復(fù)雜B型）。A型主動(dòng)脈夾層目前仍以開放式手術(shù)為首選治療方法。B型主動(dòng)脈夾層則需依據(jù)患者的一般情況，夾層破口的部位，累及的范圍，對(duì)周圍臟器的影響以及變化的趨勢(shì)等多種因素進(jìn)行綜合考慮后，選擇合適的治療方案。對(duì)于復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層，其并發(fā)癥多，預(yù)后不良，往往需要積極處理。目前，手術(shù)治療方式主要包括傳統(tǒng)的開放條件下置換主動(dòng)脈弓及其分支，完全介入下腔內(nèi)支架血管植入以及介入下腔內(nèi)支架植入和去主動(dòng)脈弓部分支手術(shù)相結(jié)合的雜交手術(shù)三種類型。

外科手術(shù)治療主動(dòng)脈弓部病變的歷史可以追溯到1955年，Cooley和Debakey完成了世界上首例主動(dòng)脈弓替換手術(shù)3。1975年開始應(yīng)用深低溫停循環(huán)技術(shù)進(jìn)行腦保護(hù)4，到20世紀(jì)90年代，逆行和順行腦保護(hù)技術(shù)的相繼出現(xiàn)5, 6，特別是后者的推廣應(yīng)用，顯著降低了外科手術(shù)處理主動(dòng)脈弓部病變的死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。最近的一篇大規(guī)模臨床報(bào)道表明，開放式手術(shù)下全主動(dòng)脈弓替換的死亡率和腦血管意外并發(fā)癥的發(fā)生率均不超過(guò)5％7。目前，中低溫停循環(huán)，腋動(dòng)脈插管或無(wú)名動(dòng)脈插管順行腦灌注的腦保護(hù)策略已逐漸成為主動(dòng)脈弓部手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法。8, 9

為了能夠減輕開放手術(shù)的創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是針對(duì)一些高齡,高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的腔內(nèi)覆膜支架技術(shù)給主動(dòng)脈疾病以及弓部病變的治療帶來(lái)了革命性的影響。

隨著支架血管材料和相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步，完全腔內(nèi)支架植入治療主動(dòng)脈夾層已經(jīng)成為可能。開窗支架和分支支架的應(yīng)用已經(jīng)逐步開展并顯示了其獨(dú)特的安全性和有效性。12國(guó)外甚至已經(jīng)有嘗試將分支支架應(yīng)用于升主動(dòng)脈夾層的報(bào)道。13但是，由于主動(dòng)脈弓解剖位置的復(fù)雜性，部分患者因?yàn)橹鲃?dòng)脈弓的迂曲，成角等因素，不能使用這些新型支架。此外，開窗和分支支架操作技術(shù)復(fù)雜，增加了準(zhǔn)入門檻的同時(shí)也增加了手術(shù)操作過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，開窗支架需要個(gè)性化定制和精細(xì)的測(cè)量，需要較長(zhǎng)時(shí)間的等待和較大花費(fèi)，目前還不適用于急診患者。

“煙囪”技術(shù)是近些年來(lái)逐漸流行起來(lái)的新型腔內(nèi)支架技術(shù)，通過(guò)將被覆蓋的分支內(nèi)置入一個(gè)平行的裸支架或支架人造血管以保持分支血管的通暢，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可用于急診患者。近期有臨床報(bào)告表明14，煙囪技術(shù)在主動(dòng)脈弓部病變中使用的早期和中期的隨訪結(jié)果是安全有效的，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均明顯較雜交手術(shù)低，在124 例患者的136個(gè)煙囪支架手術(shù)中，技術(shù)成功率為99.2％，圍手術(shù)期死亡率為4.8％，腦卒中發(fā)生率為4％，煙囪支架通暢率為100％，但是，其I型內(nèi)漏發(fā)生率仍較高，約10.5％，這將顯著影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。因此，“煙囪“技術(shù)的遠(yuǎn)期療效還有待大規(guī)模、多中心的臨床研究結(jié)果證實(shí)。

雜交技術(shù)是開放手術(shù)和腔內(nèi)覆膜支架技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物。為了保證覆膜支架有效錨定區(qū)長(zhǎng)度而不得不覆蓋弓上重要分支血管時(shí)，采用有限的開放手術(shù)方法將分支血管進(jìn)行移植重建。重建分支的方式包括復(fù)雜的胸-胸雜交手術(shù)和經(jīng)胸骨正中的旁路手術(shù)及頸部的旁路手術(shù)，后者如頸-胸旁路、頸-頸旁路和頸-鎖骨下旁路等。雖然雜交技術(shù)創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術(shù)明顯降低，但是它仍然有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，最近的一些報(bào)道表明10, 11，雜交手術(shù)應(yīng)用在主動(dòng)脈弓病變修復(fù)中的30天和住院死亡率為11％-29％，腦卒中率8.8％-12％，脊髓缺血發(fā)生率2.2％，逆行夾層發(fā)生率22％-24％。

國(guó)內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)證明，由專攻大動(dòng)脈疾病小組完成的主動(dòng)脈夾層手術(shù)，其手術(shù)死亡率和遠(yuǎn)期生存率均會(huì)有很大改善。15,16為進(jìn)一步提高對(duì)主動(dòng)脈疾病的診治水平，我們成立了大血管外科專科病房，并通過(guò)開放手術(shù)下植入支架象鼻血管，結(jié)合弓部血管的旁路移植手術(shù)，成功的治療了一批累及主動(dòng)脈弓部的復(fù)雜B型夾層患者。我們發(fā)現(xiàn)，該種術(shù)式對(duì)近端錨定區(qū)不足1.5cm；夾層逆向累及左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈；錨定區(qū)血管擴(kuò)張明顯，支架移位可能性大；血管嚴(yán)重扭曲，鞘管置入困難；主動(dòng)脈弓部成角過(guò)大，易發(fā)生內(nèi)漏；腔內(nèi)覆膜支架植入失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥需處理；同時(shí)合并心內(nèi)病變需同期手術(shù)的復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層具有可靠性強(qiáng)，安全性高的優(yōu)勢(shì)，可以有效避免腔內(nèi)覆膜支架治療和雜交手術(shù)常見的并發(fā)癥。近期臨床隨訪結(jié)果表明，對(duì)于年齡相對(duì)較輕，沒有合并明顯不能耐受深低溫停循環(huán)手術(shù)的累及到主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端的復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層患者，開放下支架象鼻植入結(jié)合弓上血管分支旁路移植手術(shù)是一種安全，，穩(wěn)妥的選擇。

一直以來(lái)，外科醫(yī)生都在努力改進(jìn)主動(dòng)脈弓部手術(shù)的治療方法。我們相信，隨著各種支架技術(shù)和外科手段的不斷進(jìn)步，必將為外科醫(yī)生處理包括復(fù)雜B型夾層在內(nèi)的各種主動(dòng)脈夾層提供更加安全、可靠和便捷的治療策略。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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