【摘要】：第一部分 環(huán)二尖瓣環(huán)心房撲動(dòng)左房不同區(qū)域雙極電壓、傳導(dǎo)比重及傳導(dǎo)速度的對(duì)比研究背景及目的既往研究顯示左下肺靜脈--二尖瓣環(huán)峽部(mitral isthmus, MI)消融不徹底或術(shù)后傳導(dǎo)恢復(fù)可介導(dǎo)環(huán)二尖瓣環(huán)心房撲動(dòng)(peri-mitral atrial flutter, PMAFL)的發(fā)生,但目前PMAFL形成的具體機(jī)制仍未明確,本研究旨在揭示不同類型PMAFL的具體電生理機(jī)制。方法連續(xù)納入共36例PMAFL患者(男性23例),平均年齡63.8±11.3歲。應(yīng)用三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(EnSite-NavX,美國(guó)圣猶達(dá)公司或Carto,美國(guó)強(qiáng)生公司)于PMAFL節(jié)律下進(jìn)行詳細(xì)電激動(dòng)及電壓標(biāo)測(cè),統(tǒng)計(jì)并測(cè)量計(jì)算出沿二尖瓣環(huán)三個(gè)不同區(qū)域的雙極電壓、傳導(dǎo)比重及傳導(dǎo)速度。此三區(qū)域分別為間隔前壁(SAW：自冠狀靜脈竇竇口至左心耳正下口處)、MI區(qū)域(左心耳正下口處至二尖瓣環(huán)4點(diǎn)區(qū)域)以及后下壁區(qū)域(PIW：冠狀靜脈竇竇口及二尖瓣瓣環(huán)4點(diǎn)處)。結(jié)果根據(jù)基質(zhì)標(biāo)測(cè)結(jié)果并結(jié)合既往消融部位將PMAFL分為醫(yī)源組(I-PMAFL)10例、自發(fā)組(S-PMAFL)17例及無(wú)基質(zhì)組(N-PMAFL)9例,通過(guò)組間比較分析顯示,S-PMAFL組中其SAW區(qū)域雙極電壓明顯低于N-PMAFL(0.65±0.44 mVvs. 1.60±0.53 mV,P0.001)；I-PMAFL組中其MI區(qū)域平均電壓明顯低于S-PMAFL及N-PMAFL組(0.51±0.23 mV vs.1.55±0.78 mV,1.61±0.56 mV,P0.001)。S-PMAFL組其SAW區(qū)域傳導(dǎo)比重較I-PMAFL及N-PMAFL組明顯延長(zhǎng)(I-PMAFL:45.7±11.0% vs.S-PMAFL:55.3±9.1% vs.N-PMAFL:45.9±6.6%,P=0.014)。三組中,S-PMAFL組其SAW區(qū)傳導(dǎo)速度較慢(I-PMAFL:0.60±0.24 m/s vs.S-PMAFL:0.55±0.13 m/s vs.N-PMAFL:0.77±0.16 m/s,P=0.015);I-PMAFL組中MI區(qū)域傳導(dǎo)速度較其他兩組明顯偏慢(I-PMAFL:0.60±0.20 m/s vs.S-PMAFL:0.84±0.17 m/s vs.N-PMAFL:0.75±0.16 m/s,P=0.005)。結(jié)論左房體部自發(fā)病變及先前導(dǎo)管消融損傷造成的局部電屏障和／或緩慢傳導(dǎo)區(qū),是PMAFL形成的關(guān)鍵電生理峽部。房顫消融術(shù)中自發(fā)或誘發(fā)出的周長(zhǎng)200ms的PMAFL,多數(shù)由電重構(gòu)引起,此類心律失常無(wú)需進(jìn)一步消融治療,術(shù)中直接電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律即可。第二部分 個(gè)體化導(dǎo)管消融策略在環(huán)二尖瓣環(huán)心房撲動(dòng)中的應(yīng)用及其療效評(píng)價(jià)背景及目的目前環(huán)二尖瓣環(huán)心房撲動(dòng)(peri-mitral atrial flutter, PMAFL)的主流消融術(shù)式為固定的二尖瓣峽部(mitral isthmus, MI)或左房前壁線性消融,因不同類型的PMAFL其電生理機(jī)制理應(yīng)存在差異,本文對(duì)27例PMAFL進(jìn)行以基質(zhì)為指導(dǎo)的個(gè)體化導(dǎo)管消融策略,觀察其具體療效并探討該消融策略的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法27例PMAFL患者中男性14例,平均年齡66.6±10.5歲。根據(jù)不同病變基質(zhì)對(duì)醫(yī)源性PMAFL (S-PMAFL)及自發(fā)性PMAFL (I-PMAFL)患者行個(gè)體化線性消融,對(duì)于I-PMAFL患者,在原先消融徑線處進(jìn)行鞏固消融；S-PMAFL患者若其前壁自發(fā)病變未覆蓋或延伸至巴赫曼束(bachmann's bundle, BB),自右側(cè)上下肺靜脈前庭消融線之間的前壁脊部沿卵圓窩上方連接前壁疤痕至二尖瓣環(huán),即改良間隔前壁消融線(modified septal-anterior ablation line, MSAL)考慮到間隔部心房肌纖維存在交叉、折疊并有心外膜脂肪覆蓋其中,如在左側(cè)充分消融未達(dá)雙向傳導(dǎo)阻滯者,于右房對(duì)應(yīng)面間隔處作補(bǔ)充消融；若病變區(qū)域延伸或覆蓋BB者,則直接自右上肺靜脈前庭消融線或左房頂部線連接疤痕至二尖瓣環(huán)(前壁消融線)。術(shù)中若行MI線性消融失敗,則改行MSAL消融;對(duì)于行MSAL或前壁消融失敗者,則予MI消融。對(duì)于所有行MSAL或前壁線消融成功者均測(cè)量竇性心律下體表P波起始至左心耳局部最早電位時(shí)程,即P-LAA間期。結(jié)果S-PMAFL患者中10例前壁疤痕未覆蓋或延伸至BB者行MSAL消融,9例成功(90%,9/10),其中6例患者于左房對(duì)應(yīng)面作輔助消融阻斷PMAFL(66.7%,6/9),達(dá)雙向傳導(dǎo)阻滯后測(cè)P-LAA間期為78.1±13.7(58～96)ms；7例S-PMAFL患者前壁疤痕覆蓋或延伸至BB者行前壁線性消融,其中6例成功阻斷,測(cè)量P-LAA間期為162.4±27.8(116-185)ms(與MSAL消融成功組相比：P0.001)；2例經(jīng)上述消融失敗患者改行MI消融成功阻斷PMAFL。10例I-PMAFL患者均于先前消融徑線處作補(bǔ)充及鞏固消融,其中8例成功(7例為MI鞏固消融,1例為左房前壁線鞏固消融),2例行MI消融失敗者改行MSAL消融,其中1例成功,另1例消融失敗,后行電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律。行中位數(shù)為12(7-39)個(gè)月隨訪后,2例S-PMAFL復(fù)發(fā),再次標(biāo)測(cè)證實(shí)為消融線傳導(dǎo)恢復(fù),與傳導(dǎo)“縫隙”處補(bǔ)充消融后,心動(dòng)過(guò)速終止。結(jié)論以基質(zhì)為指導(dǎo)的個(gè)體化導(dǎo)管消融策略可有效阻斷PMAFL;對(duì)于既往行MI或前壁線性消融造成醫(yī)源性損傷而介導(dǎo)PMAFL者,于原消融徑線處作鞏固及補(bǔ)充融可有效終止該類心律失常；本研究首創(chuàng)的MSAL術(shù)式在有效阻斷PMAFL的同時(shí),保留了右房至左房的優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)功能。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南京醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R541.75

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本文編號(hào)：2306723