【摘要】：研究背景與目的 腹水是臨床常見的病征,其病因多樣,包括結核性、腫瘤性、肝源性、心源性、腎源性等。大部分腹水患者經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)以及實驗室、影像學或胃腸鏡等檢查后,能明確病因,然而少部分腹水患者經(jīng)上述方法仍無法明確腹水病因,稱為不明原因腹水。這類患者可通過腹膜活檢,或剖腹探查并活檢等方法進一步明確病因,但這些方法存在創(chuàng)傷大或診斷率低等缺點。腹腔鏡探查術因有創(chuàng)傷小,術后恢復快,診斷率高等優(yōu)點,已成為不明原因腹水診斷過程中最常用的方法。 隨著微創(chuàng)外科和消化內鏡技術的發(fā)展,近10年來,誕生了一項新的技術,——經(jīng)自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)。NOTES是指經(jīng)胃、陰道、結直腸、膀胱等自然腔道進入腹腔進行的各種內鏡下操作,包括腹腔探查、腹膜病變活檢、肝臟活檢、腹腔占位活檢,甚至包括闌尾切除術、膽囊切除術、卵巢切除術、胃腸吻合術等一系列有利于疾病診斷與治療的新技術。NOTES是目前國內外微創(chuàng)外科研究的熱門課題之一,其與傳統(tǒng)開腹手術以及腹腔鏡相比,具有腹壁無疤痕、術后無切口感染、手術創(chuàng)傷小、術后住院時間縮短、術后粘連發(fā)生率低等優(yōu)點。 NOTES的出現(xiàn)使不明原因腹水的診斷有了新的方法。經(jīng)胃腹腔內鏡探查術和經(jīng)臍腹腔內鏡探查術均屬于NOTES范疇,已有多項研究證實這兩種方法的可行性和安全性。但這兩種探查術與外科腹腔鏡探查術相比,有什么優(yōu)勢和劣勢,目前仍缺乏研究。這三種腹腔探查術對不明原因腹水的診斷率,并發(fā)癥發(fā)生率、造口時間、操作總時間、探查范圍、術后疼痛、術后炎性反應程度、手術費和材料費等等的比較,會有什么區(qū)別,目前仍缺乏研究。因此,我們選取我院收治的不明原因腹水患者為研究對象,進行了經(jīng)胃、經(jīng)臍腹腔內鏡探查術和外科腹腔鏡探查術的對比研究。 材料和方法 1.研究對象：2010年6月至2013年1月我院收治的不明原因腹水患者,對其進行腹腔探查術；以手術方式分為三組,經(jīng)胃腹腔內鏡探查組,經(jīng)臍腹腔內鏡探查組和腹腔鏡探查組。術前同患者及其家屬解釋病情,說明腹腔探查的必要性,并對三種腹腔探查方式的操作過程、可行性、安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做了詳細的解釋和說明。經(jīng)過充分溝通后,由醫(yī)師、患者及其家屬共同決定選擇探查方式。所有患者均簽署手術知情同意書。 2.研究器械：Olympus GIF XQ260胃鏡兩條、高頻電發(fā)生器ICC200、針狀電刀、胃造瘺穿刺針、黃斑馬導絲、可變式擴張球囊、鈦夾及釋放器手柄、ResolutionTM止血夾、活檢鉗及熱活檢鉗、二氧化碳氣泵、腹腔鏡系統(tǒng)、穿刺器及防滑套管、無創(chuàng)抓鉗、氣腹機等。 3.方法：患者術前禁食12小時,術前半小時靜脈應用廣譜抗生素預防感染；所有患者均行氣管插管及靜脈全麻。(1)經(jīng)胃腹腔內鏡探查術操作步驟：類似于經(jīng)皮胃造瘺術選擇腹壁穿刺點,通過腹壁穿刺針置入黃斑馬導絲,胃鏡直視下黃斑馬導絲引導針狀電刀切開胃竇體交界前壁處穿刺點,再行球囊擴張切口至直徑約1.2cm,內鏡進入腹腔后注入二氧化碳,建立氣腹,內鏡進行腹腔探查,對病變處取活檢,探查結束后用鈦夾夾閉胃壁造口。(2)經(jīng)臍腹腔內鏡探查術操作步驟：在肚臍下緣做一橫行切口,置入一直徑1.2cm的Trocar,內鏡通過Trocar孔進入腹腔,注入二氧化碳,建立氣腹,內鏡進行腹腔探查,對病變處取活檢,探查結束后縫合臍下切口；(3)腹腔鏡探查術操作步驟：在肚臍下緣做一橫行切口,置入一直徑1.2cm的Trocar,連接氣腹機,建立二氧化碳氣腹,通過此Trocar孔置入腹腔鏡,在腹壁置入2個5mmTrocar,分別作為主操作孔和副操作孔,進行腹腔探查,對病變處取活檢,探查結束后縫合戳孔。 4.觀察指標：觀察經(jīng)胃組、經(jīng)臍組和腹腔鏡組對不明原因腹水的診斷率,并發(fā)癥發(fā)生率、造口時間、操作總時間、腹腔探查范圍、腹腔粘連程度、術后疼痛評分、術后白細胞變化、手術材料費等。 5.統(tǒng)計分析：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析,對經(jīng)胃組、經(jīng)臍組和腹腔鏡組的造口時間、操作總時間、探查范圍、術后疼痛評分、術后白細胞變化和手術材料費總體比較采用Kruskal Wallis非參數(shù)檢驗,其中兩兩比較采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗：分析腹腔探查范圍與腹腔粘連程度的相關性采用Spearman非參數(shù)相關分析；計數(shù)資料如年齡比較采用Fisher精確概率。所有分析結果取雙側P值,P0.05認為差異具有顯著性。 結果 1.共有23例不明原因腹水患者納入本研究；其中經(jīng)胃腹腔內鏡探查術組8例,經(jīng)臍腹腔內鏡探查術組7例,腹腔鏡探查術組8例；各組病程、年齡、性別及體重均無顯著性差異。 2.23例不明原因腹水患者經(jīng)探查后,均能明確腹水原因,其中結核性16例(69.6%),腹膜轉移瘤4例(17.4%),腹膜間皮瘤1例,肝硬化1例,T區(qū)細胞反應性增生1例。 3.三組均成功完成操作；經(jīng)胃組有1例因腹腔粘連嚴重,球囊擴張時術中出血,予止血成功后操作繼續(xù);術中均無損傷腸管、膽管等器官；術后經(jīng)胃組有2例,腹腔鏡組有2例,經(jīng)臍組有1例發(fā)生低熱；術后未發(fā)生切口感染及出血等并發(fā)癥。 4.三組間,造口時間、操作總時間、探查范圍及手術材料費之間的差異有統(tǒng)計學意義；腹腔粘連評分、術后24小時疼痛評分、術后白細胞變化之間無顯著性差異。 5.經(jīng)胃組造口時間最長,明顯長于腹腔鏡組和經(jīng)臍組(27.88±3.36min vs11.63±0.91min及9.71±0.57min,P=0.000)；腹腔鏡組和經(jīng)臍組造口時間無顯著性差異(P=0.139)。 6.經(jīng)胃組操作總時間最長,明顯長于腹腔鏡組及經(jīng)臍組(102.50±11.76min vs57.88±7.03min及48.71±3.99min,P=0.002);腹腔鏡組和經(jīng)臍組操作總時間無顯著性差異(P=0.451)。 7.腹腔鏡組探查范圍最廣,明顯廣于經(jīng)胃組及經(jīng)臍組(9.00vs6.38±0.99及6.57±0.95,P=0.016)；經(jīng)胃組及經(jīng)臍組探查范圍無顯著性差異(P=-0.906)。 8.經(jīng)胃組和經(jīng)臍組的探查范圍與腹腔粘連程度存在明顯的負相關,即腹腔粘膜越嚴重,探查范圍越受限(r=-0.910,P=0.002和r=-0.828,P=0.021),而腹腔鏡組探查范圍則不受粘連程度影響(r=1)。 9.經(jīng)臍組術后24小時疼痛評分最低,但與經(jīng)胃組及腹腔鏡組比較,無顯著性差異(1.86±0.26vs3.00±0.46及3.00±0.33,P=0.071)。 10.經(jīng)胃組、腹腔鏡組和經(jīng)臍組操作前后白細胞變化無顯著性差異(1.79±0.58G/L vs2.27±0.66G/L vs1.39±0.50G/L,P=0.431)。 11.經(jīng)胃組手術費和材料費最高,明顯高于腹腔鏡組及經(jīng)臍組(12808.50±442.58vs4807.50±374.21及2636.14±144.50,P=0.000)；經(jīng)臍組手術材料費較腹腔鏡組低,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。 結論 經(jīng)腹腔探查發(fā)現(xiàn),不明原因腹水常見的兩個病因為結核性和腫瘤性。經(jīng)胃腹腔內鏡探查術和經(jīng)臍腹腔內鏡探查術具有可行性和安全性,其與外科腹腔鏡對不明原因腹水探查的診斷率相當,三種探查術并發(fā)癥發(fā)生率、術后疼痛評分和術后白細胞變化無明顯差異,但經(jīng)胃組和經(jīng)臍組探查范圍較腹腔鏡組窄,受腹腔粘連程度影響。經(jīng)胃組的造口時間和操作總時間最長,費用最貴,但術后腹壁無瘢痕,適合于美容效果要求高的患者。經(jīng)臍組技術難度較低,造口時間和操作總時間最短,費用最便宜,且術后體表幾乎無可見手術瘢痕,值得臨床推廣。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2013
【分類號】：R442.5

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本文編號：2781540