本文選題：幽門螺旋桿菌 + 阿司匹林　； 參考：《武漢大學(xué)》2014年博士論文

【摘要】：H.pylori在全球范圍內(nèi)有一半人口感染或攜帶,在經(jīng)濟欠發(fā)達國家和老年人口中發(fā)病率更高。H.pylori可以通過粘附定植、尿素酶、毒力蛋白、誘導(dǎo)黏膜炎癥及免疫反應(yīng)等因素成為上消化道黏膜的重要致病因素,和消化性潰瘍、慢性胃炎等密切相關(guān),并被認(rèn)為是胃癌的Ⅰ類致癌物。 抗血小板藥物廣泛的應(yīng)用于心腦血管疾病患者用來預(yù)防血栓的形成,并顯著的降低了該類患者的病死率,但是隨之帶來了消化道不良事件的發(fā)生,尤其是上消化道出血的發(fā)生,嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者的臨床死亡,特別是在目前抗血小板治療中常用的DAPT方案更容易出現(xiàn)。PPIs曾經(jīng)被提倡應(yīng)用于阿司匹林和氯吡格雷雙抗患者中來減少上消化道出血的風(fēng)險,但是隨后的研究證實PPIs在減低抗血小板藥物帶來消化道不良事件的同時也增加了患者的心腦血管不良事件的發(fā)生,因此指南建議臨床醫(yī)生慎重選擇在該類患者中使用PPIS。因此對非PPIs途徑降低長期口服阿司匹林和氯吡格雷患者消化道出血和再出血的研究非常有臨床意義。 阿司匹林在體外試驗中被證實對H. pylori的致病性有抑制作用,具體表現(xiàn)在直接對菌體的破壞、抑制尿素酶、干擾其定植粘附、減弱毒力蛋白的致病性、減弱H. pylori誘導(dǎo)的免疫及炎癥反應(yīng)等。但大量的臨床研究證實H. pylori感染和長期小劑量阿司匹林對胃黏膜的損傷并沒有拮抗因素,但是兩者之間有無協(xié)同作用尚待明確。 對抗血小板藥物的依從性對于心腦血管疾病患者而言,至關(guān)重要,較低的依從性直接提高了心腦血管疾病患者的病死率和病殘率,提高患者對抗血小藥物的依從性十分重要,但是目前這方面研究局限在臨床宣教和使用PPIs干預(yù)方面,鑒于PPIs可能影響抗血小板藥物抗血栓效果,如何通過非PPIs途徑來提高患者對抗血小板藥物依從性是本次研究的重點之一。 H. pylori檢測方式包括侵入性和非侵入性,但其機制是依賴尿素酶方式、形態(tài)學(xué)方式和免疫學(xué)方式。各種不同的檢測方法各有優(yōu)缺點,從而滿足應(yīng)用于不同的臨床需求,本次研究會結(jié)合文獻進行分析。 H. pylori根除率取決于細菌對抗生素是否耐藥、治療的時間、是否包含鉍制劑、序貫性治療、PPIs的選擇及患者的服藥依從性,提高H. pylori根除率需要從以上多方面來選擇。 急診胃鏡廣泛的應(yīng)用于臨床實踐,是早期診斷和治療的關(guān)鍵手段,尤其是急診內(nèi)鏡下止血更是臨床消化道出血的重要治療方式,但急診胃鏡應(yīng)用于長期口服抗血小板藥物的患者安全性有待研究,內(nèi)鏡下的止血方式、止血時機和急診內(nèi)鏡的風(fēng)險是否和普通患者一樣,這些都需要進行研究和探討。 根除H.pylori能否增加胃黏膜在長期小劑量阿司匹林和其他抗血小板藥物的修復(fù)能力,根除H. pylori能否使得患者對抗血小板藥物依從性提高都是有待研究的問題。 綜上所述,長期使用抗血小板藥物尤其是DAPT、H. pylori感染、上消化道出血與再出血、患者對抗血小板藥物依從性等多方面問題都值得去研究和探討。本次研究從以下兩個方面就上述問題進行研究,并對其中部分細節(jié)問題進行探討。 第一部分：根除H. pylori對長期服用阿司匹林和氯吡格雷患者上消化道再出血發(fā)生率的影響 目的：研究H. pylori感染在長期(大于或等于3月)服用阿司匹林和氯吡格雷患者上消化道再出血中意義,指導(dǎo)臨床診療,降低該類患者上消化道再出血發(fā)生率。 方法：選取2007年9月至2011年9月就診于皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院并確診為上消化道出血并有阿司匹林和氯吡格雷長期服藥史(持續(xù)聯(lián)合用藥時間大于或等于3月)患者,急診內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查明確上消化道出血病因,對有活動性出血患者進行內(nèi)鏡下止血�？焖倌蛩孛冈囼�、病理學(xué)及吉姆莎染色明確H. pylori感染。比較快速尿素酶實驗、HE染色及吉姆莎染色對診斷H. pylori的差異,組間比較采用X2檢驗。選取H. pylori感染陽性患者分為實驗組給以埃索美拉唑(20mg/BID)+克拉霉素(500mg/BID)+阿莫西林(1000mg/BID),治療時間14天根除H. pylori,1月后C14呼氣試驗復(fù)查,未根除者采用埃索美拉唑(20mg, BID)+膠體次枸櫞酸鉍(240mg, BID)+P可莫西林(1.Og, BID)+呋喃唑酮(100mg, BID),治療時間14天。對照組未根除H.pylori,隨訪兩組患者6月內(nèi)再出血發(fā)生率。組間比較采用X2檢驗。 結(jié)果：有5例患者內(nèi)鏡下活動性出血,3例患者接受APC、1例患者接受黏膜下注射、1例患者接受金屬鈦夾封閉,5例患者均獲得內(nèi)鏡下止血成功。在長期服用阿司匹林和氯吡格雷并發(fā)上消化道出血的患者中H. pylori感染率為70.51%(55/78),根除H. pylori后長期服用阿司匹林和氯吡格雷患者6月內(nèi)上消化道再出血發(fā)生率7.69%(2/26),未根除H. pylori后長期服用阿司匹林和氯吡格雷患者6月內(nèi)上消化道再出血發(fā)生率34.62%(9/26),統(tǒng)計分析示：干預(yù)組和對照組再出血率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=5.650, P=0.017), ITT (X2=5.893, P=0.015), H. pylori陰性組與干預(yù)組(X2=0.432, P=0.511), ITT (X2=0.568, P=0.451)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,H. pylori陰性組與對照組(X2=1.630, P=0.202), ITT (X2=1.428, P=0.232)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論：根除H. pylori能有效降低長期服用阿司匹林和氯吡格雷患者上消化道再出血發(fā)生率。 第二部分：H.pylori感染和患者對抗血小板藥物依從性關(guān)系的研究 目的：明確H. pylori感染和患者對長期服用抗血小板藥物的服藥依從性的關(guān)系,研究根除H.pylori對患者長期服用抗血小板藥物的依從性的影響。 方法：選取皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院初次口服阿司匹林、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷患者,均接受C14呼氣試驗,根據(jù)實驗結(jié)果分為H. pylori感染陽性組和H. pylori感染陰性組,H. pylori感染陽性組隨機分為實驗組和對照組,對實驗組進行以泮托拉唑(40mg, BID)+甲硝唑(0.4g,BID)+阿莫西林(1.0g,BID),共7天方案根除H. pylori,根治結(jié)束一月后C14呼氣試驗復(fù)查實驗組,根據(jù)復(fù)查結(jié)果分為根除成功組和根除失敗組。對根除成功組、根除失敗組和對照組和H. pylori感染陰性組隨訪并進行依從性比較。組間比較采用X2檢驗。 結(jié)果：初次服用阿司匹林患者295例,其中C14呼氣試驗陽性186例,C14呼氣試驗陰性109例,實驗組中根除成功82例,根除失敗43例。H. pylori感染陽性且根除成功組、H. pylori感染陽性且根除失敗組、H. pylori感染陽性對照組和H. pylori感染陰性組對單純口服阿司匹林的依從性分別為93.90%、83.33%、83.61%和93.46%。單純口服阿司匹林患者中根除成功組患者依從性和H. pylori感染陽性對照組患者依從性顯著差異(X2=3.949, P=0.047); H. pylori感染陽性對照組和H.pylori感染陰性組依從性差異有顯著差異(X2=4.146,P=0.042),對隨訪丟失患者進行意向性分析后兩組差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=4.321,P=0.038),其他組間依從性差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷患者266例,其中C14呼氣試驗陽性173例,C14呼氣試驗陰性93例,實驗組中根除成功74例,根除失敗45例。H.pylori感染陽性且根除成功組、H. pylori感染陽性且根除失敗組、H. pylori感染陽性對照組和H. pylori感染陰性組對單純口服阿司匹林的依從性分別為90.41%、77.78%、77.36%和90.11%服用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷患者中。根除成功組患者依從性和H.pylori感染陽性對照組患者依從性顯著差異(X2=4.085, P=0.043), ITT (X2=4.023, P=0.045), H. pylori感染陽性對照組和H.pylori感染陰性組依從性差異有顯著差異(X2=4.372, P=0.037), ITT (X2=4.391, P=0.036),其他組間依從性差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論：H. pylori感染使得長期口服抗血小板藥依從性下降,根除H. pylori成功可以提高患者口服抗血小板藥物依從性。
[Abstract]:H . pylori has a higher incidence rate in economically less developed countries and older persons . H.pylori can be a major pathogenic factor in upper gastrointestinal mucosa , such as adhesion and colonization , urease , virulence protein , induced mucosal inflammation and immune response , and is considered to be a class I carcinogen of gastric cancer .

Anti - platelet drugs are widely used in the prevention of thrombosis in patients with cardiovascular and cerebrovascular diseases , and significantly reduce the mortality of patients with digestive tract diseases , but the subsequent studies confirm that PPIs are more likely to occur in patients with gastrointestinal adverse events , especially in the current antiplatelet therapy . PPIs have been promoted to use PPIS in patients with aspirin and clopidogrel . Therefore , it is recommended that clinicians carefully choose to use PPIS in these patients . Therefore , it is very important to study the non - PPIs route to reduce the digestive tract hemorrhage and rebleeding in patients with long - term oral aspirin and clopidogrel .

Aspirin has been shown to have an inhibitory effect on the pathogenicity of H . pylori in vitro . It has shown that the damage to the bacteria directly , the inhibition of urease , interfering with its colonization and adhesion , the pathogenicity of virulence protein , the weakening of H . pylori - induced immune and inflammatory response , etc . However , a large number of clinical studies have shown that H . pylori infection and long - term low - dose aspirin have no antagonistic effect on gastric mucosa injury , but there is no synergistic effect between them .

The compliance of antiplatelet drugs is very important for patients with cardiovascular and cerebrovascular diseases . The lower compliance directly increases the mortality and morbidity of patients with cardiovascular and cerebrovascular diseases . It is very important to improve the compliance of patients with anti - platelet drugs . In view of the fact that PPIs may influence the antithrombotic effect of antiplatelet drugs , how to improve the compliance of patients with platelet drug through non - PPIs pathway is one of the emphases of this study .

H.pylori detection methods include invasive and non - invasive , but the mechanism is dependent on the way of urease , morphology and immunology methods .

The eradication rate of H.pylori depends on whether the bacterium is resistant to antibiotics , the time it is treated , the choice of sequential therapy , the choice of PPIs and the patient ' s compliance , and the need to improve the eradication rate of H.pylori needs to be chosen in many ways .

Emergency gastroscopes are widely used in clinical practice . It is the key means of early diagnosis and treatment , especially emergency endoscopic hemostasis is an important way to treat gastrointestinal hemorrhage . However , the safety of emergency gastroscopes in patients with long - term oral antiplatelet drugs is to be studied .

Eradication of H.pylori can increase the ability of gastric mucosa to repair long - term small - dose aspirin and other anti - platelet drugs , and can eliminate H . pylori . Whether or not H . pylori can improve the compliance of patients with platelet drugs is a problem to be studied .

In conclusion , the long - term use of antiplatelet drugs , especially DAPT , H.pylori infection , upper gastrointestinal hemorrhage and rebleeding , the patient ' s fight against platelet drug compliance , is worth studying and exploring . This study has studied the above - mentioned problems from the following two aspects , and discusses some of the details .

Part I : Effect of H . pylori eradication on the incidence of upper gastrointestinal hemorrhage in patients with long - term administration of aspirin and clopidogrel

Objective : To study the significance of H . pylori infection in the treatment of upper gastrointestinal hemorrhage in patients with long - term ( greater than or equal to March ) administration of aspirin and clopidogrel , and to guide the clinical diagnosis and treatment to reduce the incidence of upper gastrointestinal hemorrhage .

Methods : From September 2007 to September 2011 , the patients were diagnosed as upper gastrointestinal hemorrhage , and aspirin and clopidogrel long - term administration history ( duration of continuous administration over or equal to 3 months ) were diagnosed . The results showed that the patients with active bleeding were treated with Esomeprazole ( 20mg / BID ) + clarithromycin ( 500mg / BID ) + amoxicillin ( 100mg , BID ) .

Results : There were 5 patients with active bleeding , 3 patients receiving APC , 1 patient receiving submucous injection , 1 patient receiving metallic titanium clip closed , 5 patients receiving endoscopic hemostasis successfully . There was no significant difference in the incidence of upper gastrointestinal hemorrhage in patients with upper gastrointestinal hemorrhage after long - term administration ( X2 = 5.650 , P = 0.015 ) , ITT ( X2 = 0.589 , P = 0.511 ) , ITT ( X2 = 0.568 , P = 0.451 ) , ITT ( X2 = 0.568 , P = 0.202 ) , ITT ( X2 = 1.428 , P = 0.232 ) , no significant difference .

Conclusion : Eradication of H.pylori can effectively reduce the incidence of upper gastrointestinal hemorrhage in patients with long - term aspirin and clopidogrel .

Part Two : H . pylori infection and patient ' s dependence on platelet drug compliance

Objective : To investigate the relationship between H . pylori infection and the compliance of patients with long - term antiplatelet drugs , and to study the effect of H . pylori on the compliance of patients with long - term antiplatelet drugs .

Methods : The first oral aspirin , aspirin and clopidogrel were selected for the treatment of H . pylori infection positive group and H . pylori infection - negative group , and H.pylori infection - positive group was divided into experimental group and control group . The experimental group was divided into experimental group and control group .

Results : There were significant differences in compliance between the positive control group ( X2 = 3.949 , P = 0.047 ) and H . pylori positive control group and H . pylori infection - positive control group ( X2 = 4.146 , P = 0.042 ) . There was no significant difference between the two groups ( X2 = 4.146 , P = 0.042 ) . There was a significant difference in compliance between the two groups ( X2 = 4.085 , P = 0.043 ) , ITT ( X2 = 4.023 , P = 0.037 ) , ITT ( X2 = 4.391 , P = 0.036 ) , and there was no significant difference between the other groups .

Conclusion : H . pylori infection can decrease the compliance of long - term oral anti - platelet drugs , and the success of H . pylori can improve the adherence of oral antiplatelet drugs to patients .
【學(xué)位授予單位】：武漢大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R573

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本文編號：1925380