本文關(guān)鍵詞：腹膜透析患者營養(yǎng)狀況與腹膜炎的相關(guān)性分析及營養(yǎng)評(píng)估方法的研究　出處：《上海交通大學(xué)》2015年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

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【摘要】：腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是終末期腎臟病(End stage renal disease,ESRD)患者腎臟替代治療方法之一,具有保持殘余腎功能較好、中分子毒素清除較佳、節(jié)約醫(yī)療資源等優(yōu)點(diǎn),因此越來越多的ESRD患者選擇PD治療。近年來研究發(fā)現(xiàn),盡管PD技術(shù)不斷改進(jìn),患者心血管事件、營養(yǎng)不良、腹膜炎等并發(fā)癥仍較為突出,影響PD患者預(yù)后和生活質(zhì)量。因此,如何減少腹膜透析并發(fā)癥,仍然是腎科醫(yī)生面臨的緊迫課題之一。腹膜炎是腹透的并發(fā)癥之一,顯著影響PD患者預(yù)后,是患者退出PD甚至死亡的重要原因[1]。目前針對(duì)腹膜炎影響因素、治療及預(yù)后的研究一直是國內(nèi)外腹膜透析研究的熱點(diǎn)。為進(jìn)一步減少PD相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生并改善其預(yù)后,確定危險(xiǎn)因素及定位高危人群非常重要。以往研究顯示,老年人、女性、黑人或毛利人、肥胖、低教育水平、糖尿病、低白蛋白血癥、殘余腎功能差的病人發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)較大[2-5],但缺乏系統(tǒng)研究支持。營養(yǎng)不良是另一影響PD患者死亡率的重要因素。慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者,普遍存在代謝和體成分的改變,尤其是透析患者,營養(yǎng)不良是PD患者死亡率及住院率升高的主要原因。臨床研究顯示,CKD包括透析患者死亡率增高和營養(yǎng)不良密切相關(guān)[6]。Mehrotra的研究發(fā)現(xiàn),血白蛋白水平低的PD患者,全因死亡、心血管死亡和感染相關(guān)死亡率較高[7],提示腹膜炎與患者的營養(yǎng)水平相關(guān),但該研究結(jié)果需要在不同人群中進(jìn)行驗(yàn)證。白蛋白是蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的重要評(píng)估指標(biāo),白蛋白3.8g/d L是蛋白質(zhì)能量消耗(Protein-energy wasting,PEW)的推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。此外,BMI和體重也是營養(yǎng)評(píng)估的重要指標(biāo),關(guān)于BMI和體重與腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系目前還存不清楚。此外,這些指標(biāo)單獨(dú)和聯(lián)合預(yù)測腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道亦較少。目前臨床常用的用于慢性透析患者營養(yǎng)評(píng)估方法很多,包括人體測量學(xué)指標(biāo)、生化檢查及綜合營養(yǎng)評(píng)估量表等。不同評(píng)估方法顯示,6%-10%患者存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良,30%-35%存在輕到中度營養(yǎng)不良[8],同時(shí)炎癥狀態(tài)也將對(duì)營養(yǎng)狀況產(chǎn)生影響。營養(yǎng)評(píng)估方法各有利弊,對(duì)于何種指標(biāo)能最有效地反映pd患者pew發(fā)生情況及預(yù)測臨床預(yù)后仍有待進(jìn)一步研究。尿毒癥患者體內(nèi)存在炎癥因子輕度升高,呈現(xiàn)低水平的微炎癥狀態(tài),而炎癥可以導(dǎo)致營養(yǎng)不良和動(dòng)脈硬化,三者常同時(shí)存在,互相影響。il-6是機(jī)體中重要的多能細(xì)胞因子,參與調(diào)解免疫應(yīng)答和急性期反應(yīng)。體內(nèi)單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞皆可合成分泌il-6[9]。既往研究發(fā)現(xiàn)pd患者il-6、crp等炎癥因子與血清白蛋白水平相關(guān)。在hd患者研究中也發(fā)現(xiàn)il-6和低白蛋白血癥和低膽固醇血癥相關(guān),而這兩者是營養(yǎng)不良的常見指標(biāo)[10]。il-6和人體測量學(xué)指標(biāo)和營養(yǎng)量表等營養(yǎng)評(píng)估方法關(guān)系的研究鮮見報(bào)道。以往報(bào)道顯示,il-6基因啟動(dòng)子區(qū)存在多個(gè)單核苷酸多態(tài)性(singlenucleotidepolymorphism,snp)位點(diǎn),這些基因多態(tài)性可影響il-6基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá),進(jìn)而影響相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)和進(jìn)展。有研究發(fā)現(xiàn)rs1800796(-572c/g)是il-6啟動(dòng)子區(qū)一個(gè)重要的snp位點(diǎn),但目前關(guān)于il-6-572c/g基因多態(tài)性與營養(yǎng)不良的關(guān)系仍不明確。本研究第一部分回顧性分析了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腹膜透析中心穩(wěn)定透析的pd患者腹膜炎發(fā)生情況,探討營養(yǎng)不良相關(guān)因素對(duì)腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。以患者有無發(fā)生腹膜炎分組,結(jié)果顯示非腹膜炎組患者透析齡短、初始透析年齡低、糖尿病并發(fā)癥率低于腹膜炎組(p0.05)。兩組生化指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)腹膜炎組患者24h尿量、血白蛋白濃度低于非腹膜炎組,而血糖高于非腹膜炎組。病原菌結(jié)果分析表明不同的致病菌導(dǎo)致的腹膜炎結(jié)局不同,真菌性腹膜炎技術(shù)失敗率非常高。多元cox回歸分析顯示老年、體重增加、高血鈣是預(yù)測患者腹膜炎發(fā)生危險(xiǎn)的獨(dú)立因素,而高血清白蛋白水平、高24h尿量是腹膜炎發(fā)生的保護(hù)因素。將以上預(yù)測模型中最終5個(gè)危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)評(píng)分,用以預(yù)測腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果表明危險(xiǎn)評(píng)分增長1分,腹膜炎發(fā)生率增加2.72倍。綜合以上結(jié)果,本研究初步發(fā)現(xiàn)了營養(yǎng)狀況指標(biāo)(白蛋白、體重)及相關(guān)因素對(duì)腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響,提示營養(yǎng)狀況與腹膜炎的發(fā)生密切相關(guān),改善營養(yǎng)狀況有利于減少腹膜炎發(fā)生、改善預(yù)后。第二部分我們探討了不同營養(yǎng)評(píng)估方法在pd患者中的應(yīng)用。選擇瑞金醫(yī)院腹膜透析中心定期隨訪的穩(wěn)定透析病人,所有入選病人均進(jìn)行mis(malnutition-inflammatioscore)營養(yǎng)量表評(píng)估,采用生物電阻抗技術(shù)(bioimpedanceanalysis,bia)測量患者的體成分分布情況,并檢測患者生化指標(biāo)、炎癥因子il-6及其基因多態(tài)性,探討不同營養(yǎng)評(píng)估方法作用以及炎癥與營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性。本研究入選224名患者,應(yīng)用mis評(píng)分評(píng)估pd營養(yǎng)狀況,其中營養(yǎng)不良(mis評(píng)分≥9分)占23.7%。與營養(yǎng)不良組患者比較,營養(yǎng)良好組患者年齡低、透析齡短(p0.05),而體重、bmi、平均動(dòng)脈壓、白蛋白、血紅蛋白、膽固醇、轉(zhuǎn)鐵蛋白、24h尿量均高于營養(yǎng)不良組(p0.05)。營養(yǎng)良好組患者體脂肪、去脂體重、礦物質(zhì)含量、蛋白質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液、體脂百分比及身體細(xì)胞量較高,而水腫指數(shù)及ecm/bcm低(p0.05)。營養(yǎng)不良組患者炎癥指標(biāo)(il-6和hs-crp)顯著高于營養(yǎng)良好組(p0.01)。多元回歸分析mis評(píng)分相關(guān)影響因素,結(jié)果表明:高齡、高h(yuǎn)s-crp水平、高ecm/bcm是mis評(píng)分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而女性、去脂體重增高、高轉(zhuǎn)鐵蛋白、高h(yuǎn)b、24h尿量是營養(yǎng)不良的保護(hù)因素(p0.05)。將alb進(jìn)行多元線性回歸分析,結(jié)果表明校正年齡、性別、bmi、去脂體重等因素后,尿量、轉(zhuǎn)鐵蛋白、hs-crp、ecm/bcm是白蛋白水平的獨(dú)立影響因素(p0.05)。因此,我們認(rèn)為mis評(píng)分可用于pd患者營養(yǎng)評(píng)估,并且和年齡、炎癥指標(biāo)(il-6和hs-crp)、生化指標(biāo)(24h尿量、轉(zhuǎn)鐵蛋白)及生物電阻抗指標(biāo)(去脂體重、ecm/bcm等)相關(guān)。il-6-rs1800796基因型與營養(yǎng)及炎癥相關(guān)性分析顯示,比較生物電阻抗指標(biāo)發(fā)現(xiàn),CG/GG組礦物質(zhì)含量高于CC組。此外盡管未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,CG/GG組去脂體重、身體細(xì)胞量、蛋白質(zhì)、骨骼肌等指標(biāo)較CC組有增高趨勢。BIA指標(biāo)提供患者體成分資料,并且和炎癥、生化指標(biāo)、量表等有較好的相關(guān)性,是營養(yǎng)評(píng)估的重要組成部分,可用于PD患者營養(yǎng)狀況監(jiān)測。綜上述,本研究通過納入大組PD患者,分析患者基本情況、實(shí)驗(yàn)室生化檢查和尿量、BMI等營養(yǎng)指標(biāo)與腹膜炎相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)年齡、體重、血鈣、血白蛋白、尿量是預(yù)測患者腹膜炎發(fā)生的獨(dú)立因素,將以上預(yù)測模型中最終五個(gè)危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)評(píng)分,用以預(yù)測腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通過以上系統(tǒng)性研究營養(yǎng)狀況相關(guān)因素對(duì)腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響,提示營養(yǎng)狀況與腹膜炎的發(fā)生密切相關(guān),改善營養(yǎng)狀況有利于減少腹膜炎發(fā)生、改善預(yù)后。此外,我們首次發(fā)現(xiàn)血鈣水平與腹膜炎相關(guān),具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。進(jìn)一步對(duì)臨床常用營養(yǎng)狀況評(píng)估方法研究發(fā)現(xiàn),MIS評(píng)分可評(píng)估PD患者營養(yǎng)狀況,并且年齡、炎癥指標(biāo)(IL-6和hs-CRP)、24h尿量、轉(zhuǎn)鐵蛋白及生物電阻抗指標(biāo)(去脂體重、ECM/BCM等)是營養(yǎng)不良的獨(dú)立影響因素。因此,本研究提示MIS評(píng)分和生物電阻抗測量可以作為臨床PD患者常用營養(yǎng)評(píng)估方法,為臨床簡便有效評(píng)估營養(yǎng)狀況提供依據(jù),并且通過改善營養(yǎng)狀況,提高PD患者預(yù)后。IL-6作為炎癥因子,其基因多態(tài)性對(duì)于評(píng)估PD患者營養(yǎng)狀況有潛在價(jià)值。
【學(xué)位授予單位】：上海交通大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R572.2;R692

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