【摘要】：研究背景:淚小管斷裂是常見眼外傷類型,淚小管斷裂吻合術聯合人工淚管置入是其常用的治療方法。目前大部分針對淚小管斷裂的研究無論是流行病學、治療方法、預后評估等均限于新鮮淚小管斷裂,未能囊括陳舊性淚小管斷裂。淚小管吻合術后遠期出現淚小管狹窄及阻塞是影響遠期效果的重要因素,為提高吻合術后遠期效果,常規(guī)定期進行淚道沖洗,但是其有效性業(yè)內并無詳細研究。吻合術后常用糖皮質激素類滴眼液抑制吻合口瘢痕狹窄,但是其副作用限制了長期使用。尋找一種安全有效的抗炎、抗纖維增殖及瘢痕化藥物是淚器病醫(yī)生的期望。小檗堿是一種從中藥中提取的單體,被證明能夠抑制腸道術后粘連的發(fā)生,但是對于淚道手術的影響尚未見相關研究。研究目的:總結分析淚小管斷裂患者的(包括新鮮淚小管斷裂及陳舊性淚小管斷裂)流行病學特征、手術方式及淚小管修復術預后影響因素,為后續(xù)研究提供基礎。定期淚道沖洗對于淚小管斷裂修復術后遠期效果的影響,為后續(xù)研究提供思路。小檗堿對于兔淚小管斷裂修復模型吻合處炎癥、纖維增殖及瘢痕化的影響,及其分子學機理。研究方法:本課題分為三部分:一、回顧性研究就診于中國武警總醫(yī)院淚器病中心的淚小管斷裂患者的資料,對其流行病學特征、病情特點、手術方式、隨診情況及預后等進行分析,并分析各項相關因素對預后的影響。二、對就診該淚器病中心的淚小管斷裂患者的流行病學資料、病情特點、手術方式等進行調查,按照是否可實現術后定期淚道沖洗分組,前瞻性分析患者術后遠期效果,利用傾向性評分匹配的方法,評估淚道沖洗對預后的影響。三、制作兔淚小管斷裂模型,并吻合置入人工淚管。局部給予不同濃度小檗堿及對照組藥物,對淚小管及周圍組織的病理學變化以及 TGF-β1、CTGF、ICAM-1、IL- 1β 和 p-p38、p38、p-ERK1、ERK1 在局部的表達進行檢測及分析。研究結果:一、回顧性研究顯示淚小管斷裂患者以男性為主,成年人占大多數。在累及的淚小管方面,新鮮淚小管斷裂以下淚小管最多,陳舊性淚小管斷裂以雙淚小管最多。同時存在淚囊及鼻淚管損傷者,陳舊性淚小管斷裂較多。外傷后慢性淚囊炎僅見于陳舊性淚小管斷裂。對于新鮮淚小管斷裂者,淚小管吻合聯合雙淚小管置入式人工淚管置入解剖成功率為96. 9%,功能成功率為98.1%。對于陳舊性淚小管斷裂者,經原傷口切開或淚囊切開、淚小管吻合術+雙淚小管置入式人工淚管置入術、聯合或不聯合淚囊鼻腔吻合術,解剖成功率為91.7%,功能成功率為87.5%,功能好轉率為96.5%。淚小管修復術后遠期效果與傷后手術的時間、累及的淚小管、外傷后鼻淚管阻塞導致慢性淚囊炎之間有關,差異有統(tǒng)計學意義。遠期效果可能還與眶壁骨折、人工淚管置入時間、淚小管炎、淚點及淚小管撕裂及淚道沖洗有關。二、前瞻性研究顯示在傾向性評分匹配之前,實驗組(定期接受淚道沖洗)完全成功率為96. 3%,對照組(不接受淚道沖洗)完全成功率為69. 6%,RR值為0.12,差異有統(tǒng)計學意義;匹配之后,實驗組完全成功率為94.1%,對照組完全成功率為58. 9%,RR值為0.14,差異有統(tǒng)計學意義。三、動物實驗病理結果顯示小檗堿干預組較對照組兔淚小管吻合處炎癥反應更輕,纖維化程度更輕;免疫組化顯示TGF-β1、CTGF、ICAM-1、IL-1β在小檗堿干預組局部表達更低;RT-PCR顯示TGF-B1、CTGF、ICAM-1、IL-1β的mRNA在小檗堿干預組局部表達更低;WB結果顯示p-p38、p38、p-ERK1、ERK1蛋白表達在小檗堿干預組更低。相同制劑高濃度小檗堿較低濃度小檗堿效果更好,相同濃度小檗堿溶液較小檗堿凝膠效果更好。各小檗堿實驗組兔眼表均未見明顯異常。研究結論:淚小管修復術后遠期效果與傷后手術的時間、累及的淚小管、外傷后鼻淚管阻塞導致慢性淚囊炎有關,可能還與眶壁骨折、人工淚管置入時間、繼發(fā)性淚小管炎、淚點及淚小管撕裂及規(guī)律的淚道沖洗有關。術后規(guī)律的淚道沖洗對于淚小管斷裂吻合術后患者遠期完全成功是保護性因素,外傷距離手術的時間較短可能是手術完全成功的積極因素。在兔淚小管斷裂模型中局部使用小檗堿能夠達到抗炎、抗纖維化、瘢痕化作用。
【圖文】：

將混合好的凝膠置于４°Ｃ冰箱，靜置２４ｈ小時，使其靜置完全溶解。２４ｈ后完全逡逑溶解，此時將玻璃棒取出，溶液濃度不變。分別配置ｌ．0ｍｇ／ｍｌ、１．５ｍｇ／ｍｌ的ＢＢＲ逡逑凝膠。（見圖３－１）逡逑ｍｍ邋＿邋■逡逑W＿逡逑圖３－１：配制的ＢＢＲ實驗藥品逡逑注：小檗堿溶液（Ａ），小檗堿凝膠（Ｂ）。逡逑１、３、２建立動物模型逡逑（１）

點３ｍｍ處淚小管位置作為淚小管切斷處。１１號刀片于標記處垂直皮膚方向及淚小逡逑管方向切斷淚道組織直達骨壁，切口長約４ｍｍ左右，顯微鏡下確認淚小管完全斷裂。逡逑檢查眼表無損傷。淚小管斷裂完成。（見圖３－２）逡逑（３）淚小管吻合聯合人工淚管置入逡逑４小時后再次麻醉試驗兔，顯微鏡下仔細確認斷裂淚小管，生理鹽水沖洗傷口，逡逑淚道沖洗針沖洗淚道，，見沖洗液自鼻腔流出確保淚道通暢。將自制人工淚管牽引管，逡逑頭端經傷口向鼻側探通，旋轉前進，經鼻淚管開口從鼻腔穿出；探通牽引針自淚點逡逑探入，從傷口穿出，扣入牽引線，自淚點逆行拉出形成套環(huán)，取下人工淚小管頭端逡逑導絲，將人工淚管一端扣入牽引線套環(huán)自淚小管遠心端斷端拉出，經自制人工淚管逡逑牽引管尾端套環(huán)牽引將人工淚管自鼻腔拉出，另端保留在淚點外。根據不同分組，逡逑將干預藥物局部浸潤傷口邋ｌｍｉｎ，之后，５／０絲線經皮膚一針吻合法吻合斷裂淚小管，逡逑淚小管旁皮膚組織補充縫合兩針。鼻側人工淚管５／０絲線縫合于鼻前庭
【學位授予單位】：中國人民解放軍醫(yī)學院
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R779.6

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本文編號：2535935