本文選題：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病　切入點(diǎn)：對(duì)乙酰氨基酚　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2012年碩士論文　論文類(lèi)型：學(xué)位論文

【摘要】：[背景] 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity, ROP)是未成熟或低出生體質(zhì)量?jī)阂暰W(wǎng)膜增殖性病變,可導(dǎo)致視網(wǎng)膜瘢痕、玻璃體出血甚至視網(wǎng)膜脫離,部分并發(fā)白內(nèi)障、青光眼等,是兒童失明的重要原因,約占6%-18%。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病治療標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)從閾值期病變ROP到高風(fēng)險(xiǎn)的閾值前期ROP,激光光凝術(shù)自1976年開(kāi)始采用,目前已成為治療閾值期ROP的首選方法。 激光治療ROP手術(shù)過(guò)程中通過(guò)雙目間接眼底鏡輸出的激光能量刺激以及術(shù)中鞏膜頂壓器對(duì)鞏膜的頂壓等操作可造成患兒一定的疼痛和不適。急性疼痛嚴(yán)重程度的最可靠信息是通過(guò)自我描述表達(dá),但新生兒不能用言語(yǔ)表達(dá)疼痛,對(duì)新生兒的疼痛評(píng)估主要通過(guò)間接指標(biāo)表示,包括激素、行為及生命體征的監(jiān)測(cè)。CRIES疼痛評(píng)分由美國(guó)Missouri大學(xué)制定,包括哭鬧、SpO295%所需氧濃度、生命體征、面部表情、睡眠障礙等五項(xiàng)指標(biāo),用于評(píng)估32孕周以上新生兒的術(shù)中疼痛,滿(mǎn)分10分,最低分0分,分值越高,疼痛越嚴(yán)重,1-3分為輕度疼痛,4-6分為中度疼痛,7-10分為重度疼痛,4分應(yīng)追加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥治療,該方法的可靠性、有效性在臨床已得到廣泛驗(yàn)證。 當(dāng)正確評(píng)估出患兒疼痛程度時(shí),需要選擇合適、有效的鎮(zhèn)痛方法,既能緩解患兒疼痛,減輕疼痛對(duì)患兒造成的不利影響,又不至于造成過(guò)分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對(duì)患兒產(chǎn)生全身各個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥。 如何進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛目前沒(méi)有明確的指南,不同的醫(yī)院對(duì)激光光凝術(shù)治療ROP麻醉方式的選擇有很大差異。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院在眼科手術(shù)室全身麻醉下實(shí)施該手術(shù),雖然鎮(zhèn)痛麻醉效果可靠,但操作較復(fù)雜,由于患兒系早產(chǎn)兒,多在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal intensive care unit, NICU)診治,轉(zhuǎn)運(yùn)不方便。而單純眼部局部麻醉效果欠佳,普通鎮(zhèn)靜又難以保證患兒安靜。因此選擇一種能在NICU內(nèi)實(shí)施的簡(jiǎn)便、有效、安全的鎮(zhèn)痛方法是目前迫切需要解決的問(wèn)題。 [目的] 本研究通過(guò)在NICU內(nèi)對(duì)閾值期或閾值前期ROP患兒,分別采用苯巴比妥+地西泮聯(lián)合表面麻醉、對(duì)乙酰氨基酚+苯巴比妥+地西泮聯(lián)合表面麻醉、芬太尼+苯巴比妥+地西泮聯(lián)合表面麻醉等三種復(fù)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法進(jìn)行激光光凝術(shù),觀察手術(shù)疼痛評(píng)分和術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng),以探討一種適合于在NICU對(duì)ROP患兒進(jìn)行激光光凝術(shù)的簡(jiǎn)便、安全、有效的手術(shù)鎮(zhèn)靜麻醉和監(jiān)護(hù)模式。 [方法] 1、研究對(duì)象與分組：選擇2009年8月-2012年2月在深圳市婦幼保健院NICU收治的符合標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)行激光治療的閾值期ROP早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)?5例,男55例(73.3%),女20例(26.7%)；男：女2.75：1,出生胎齡(26～34)周[(29.84±1.84)周]；手術(shù)時(shí)矯正胎齡(33～45.71)周[(38.63±2.39)周]；出生體重體質(zhì)量750-1950g[(1319.73±260.04)g],出生體質(zhì)量小于1000g6例(8%),出生體重體質(zhì)量1000g-1500g47例(62.7%),出生體重體質(zhì)量1500g-2000g22例(29.3%)；手術(shù)時(shí)體重體質(zhì)量1550g-4160g[(2549.55±474.40)g]。按隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的結(jié)果分為3組：A組25例,采用苯巴比妥+地西泮+鹽酸丙美卡因滴眼液,B組25例,采用對(duì)乙酰氨基酚+苯巴比妥+地西泮+鹽酸丙美卡因滴眼液,C組25例,采用芬太尼+苯巴比妥+地西泮+鹽酸丙美卡因滴眼液。 2、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前、術(shù)中給藥：患兒于術(shù)前4h禁食,建立靜脈通道,靜脈滴注100g.L-1葡萄糖液4mg/kg.min,以預(yù)防患兒低血糖；術(shù)前2h用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳,每20min1次,確定術(shù)前瞳孔散大至6mm×6mm以上；術(shù)前停用抗凝藥物。A組患兒術(shù)前半小時(shí)靜脈注射苯巴比妥10mg/kg,術(shù)前5分鐘靜脈注射地西泮0.4mg/kg及結(jié)膜囊滴入鹽酸丙美卡因滴眼液,術(shù)中5-10min每只眼睛各追加一滴鹽酸丙美卡因；B組在A組基礎(chǔ)上加用對(duì)乙酰氨基酚10-15mg/kg(泰諾林滴劑),術(shù)前30min口服；C組在A組的基礎(chǔ)上加用芬太尼1μg/kg/h,用推注泵持續(xù)靜脈滴注直至手術(shù)結(jié)束(芬太尼0.1mg.kg-1+0.9%N.S稀釋至100ml,濃度為1μg·kg-1·ml-1),術(shù)中上呼吸機(jī)輔助通氣。所有患兒術(shù)中若出現(xiàn)軀體運(yùn)動(dòng)頻繁、哭鬧或有痛苦表情等情況則追加地西泮0.2mg/kg靜脈推注。 3、手術(shù)方法及手術(shù)時(shí)間：手術(shù)由眼科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師、護(hù)士及專(zhuān)業(yè)記錄員來(lái)完成。對(duì)小兒采用專(zhuān)用開(kāi)瞼器開(kāi)瞼,術(shù)者選用半導(dǎo)體810nm波長(zhǎng)激光,應(yīng)用雙目間接檢眼鏡激光輸出系統(tǒng)對(duì)患眼周邊視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)進(jìn)行光凝術(shù)。 4、數(shù)據(jù)記錄(1)利用CRIES (Crying, Requires O2saturation, Increased vitalsings, Expression, Sleeplessness)疼痛評(píng)估表,于術(shù)前0min、術(shù)中15min、30min、45min術(shù)末、術(shù)后15min、30min各評(píng)分一次,術(shù)中持續(xù)監(jiān)護(hù)患兒呼吸、心率、心電波形、血氧飽和度等。低于4分提示疼痛可以耐受,高于4分需追加藥物鎮(zhèn)痛。(2)記錄手術(shù)評(píng)分情況、術(shù)中追加藥物情況、手術(shù)激光點(diǎn)數(shù)、手術(shù)時(shí)間。(3)術(shù)前2min及術(shù)后2mmin內(nèi)分別采用微量血糖儀檢測(cè)微量血糖1次；(4)記錄術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況和吸氧、上呼吸機(jī)、住院時(shí)間等。 5、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Χ±s夕表示。兩組比較：正態(tài)分布采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)；三組比較：方差齊時(shí)采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD多重比較；方差不齊時(shí)采用Kruskal-Wallis Test,兩兩比較采用Dunnett-T3多重比較；計(jì)數(shù)資料采用卡方(χ2)檢驗(yàn),必要時(shí)進(jìn)行連續(xù)性校正及使用四格表資料的FISH確切概率法。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 [結(jié)果] 1、三組患兒全程CRIES疼痛評(píng)分結(jié)果 (1)A組全程CRIES疼痛評(píng)分最低分0分,最高分5分,≥4分共4例,其中5分1例,4分3例,給予追加地西泮0.2mg/kg后均可順利完成手術(shù)；B組最低分0分,僅1例4分(最高分),追加地西泮0.2mg/kg后完成手術(shù)；C組全程CRIES疼痛評(píng)分為1-2分,均未超過(guò)4分,無(wú)需追加給藥；A組、B組和C組患兒最高分平均為(2.16±1.25)分、(1.76±0.83)分和(1.28±0.46)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.831,P=0.007),但均小于公認(rèn)的疼痛閾值4分,提示患兒在三種鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方法下疼痛均可耐受。 (2)患兒全程疼痛評(píng)分4分(需追加鎮(zhèn)靜藥)的比例：A組最高(16.0%),其次為B組(4.0%)、C組為0,但經(jīng)比較三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.571,P=0.119)。 (3)對(duì)全程各時(shí)間點(diǎn)CRIES疼痛評(píng)分對(duì)比的結(jié)果顯示,C組術(shù)中鎮(zhèn)痛效果與A組、B組相當(dāng)(術(shù)中15min、術(shù)中45min)或者優(yōu)于A組、B組(術(shù)中30min、手術(shù)結(jié)束時(shí)),但術(shù)后C組鎮(zhèn)痛效果明顯差于A組、B組(術(shù)后15min、術(shù)后30min)。 2、手術(shù)前后微量血糖比較 三種鎮(zhèn)痛方法的術(shù)后血糖較術(shù)前均有顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.709,-3.241,-4.974, P=0.001,0.003,0.000);但術(shù)前、術(shù)后血糖以及術(shù)前后血糖差值在三組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分別為(F=1.221,P=0.301; F=2.061, P=0.357; F=0.948,P=0.392). 3、不良反應(yīng)： B組(對(duì)乙酰氨基酚組)發(fā)生率最少(2例,占8.0%),依次為A組(6例,占24.0%)、C組(10例,占40.0%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.018,P=0.030),其中B組與C組(芬太尼組)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.018,P=0.008),而A組(鎮(zhèn)靜組)與其他兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.471, P=0.225; x2=2.381, P=0.123)。 不良反應(yīng)發(fā)生情況：①呼吸暫停：A組4例(16.0%),B組2例(8.0%),C組5例(20.0%)；②惡心、嘔吐：C組2例(8.0%),A、B組未出現(xiàn)；③腹脹：A組2例(8.0%)；④嗜睡：C組1例(4.0%)；⑤心動(dòng)過(guò)緩：C組2例(8.0%)。 處理措施： A組有4例、B組2例術(shù)中出現(xiàn)1-2次呼吸暫停,予撫觸、面罩加壓給氧或鼻導(dǎo)管給氧后緩解；A組術(shù)后仍有3例(原4例中3例)出現(xiàn)呼吸暫停,其中1例予吸氧及靜脈滴注氨茶堿等處理后好轉(zhuǎn),2例患兒需要呼吸機(jī)輔助通氣經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)及同步間歇指令通氣(SIMV)各1例后緩解；C組患兒中5例術(shù)后撤機(jī)后間斷出現(xiàn)短暫呼吸暫停,予靜脈滴注氨茶堿等處理后好轉(zhuǎn)；C組2例術(shù)后出現(xiàn)惡心,癥狀輕無(wú)需處理；A組術(shù)后出現(xiàn)腹脹者,考慮與術(shù)中哭鬧有關(guān),術(shù)后予撫觸按摩腹部,肛管排氣處理后緩解；C組1例出現(xiàn)嗜睡,密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征穩(wěn)定,無(wú)需處理：2例心動(dòng)過(guò)緩患兒予0.5mg阿托品后緩解。 4、術(shù)中、術(shù)后上機(jī)率、上機(jī)時(shí)間及吸氧時(shí)間： (1)術(shù)中A組、B組無(wú)需上機(jī),C組全部上機(jī)；術(shù)后A組2例患兒反復(fù)呼吸暫停予呼吸機(jī)輔助通氣,C組僅2例可立即撤機(jī)。 (2)術(shù)后上機(jī)率：A組8.0%,B組0%,C組92.0%,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.280,P=0.000)。 (3)術(shù)后上機(jī)時(shí)間及吸氧時(shí)間：C組上機(jī)時(shí)間(9.06±11.21)h,長(zhǎng)于A組(2.64±9.14)h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.219,P=0.031)；三組吸氧時(shí)間分別為A組(7.36±17.72)h、B組(5.12±12.07)h、C組(42.68±28.80)h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.651,P=0.000)；其中A組與B組間比較無(wú)顯著差異(P0.05),而C組與其他兩組間比較有顯著差異(p0.01),即術(shù)后C組吸氧時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組和B組。 5、手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間A、B、C三組患兒手術(shù)時(shí)間分別為(35.40±10.92) min、(34.48±8.59) min、(35.72±8.48) min,經(jīng)比較三組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=0.085,P=0.959)；術(shù)后住院時(shí)間分別為(4.16±2.23) d、(4.40±1.50) d、(10.04±3.08)d,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.123,P=0.000)。提示患兒術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)短與手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短即視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。 [結(jié)論] 1、在NICU內(nèi)進(jìn)行激光光凝術(shù)治療ROP手術(shù)過(guò)程中,分別采用苯巴比妥-地西泮聯(lián)合表面麻醉、對(duì)乙酰氨基酚-苯巴比妥-地西泮聯(lián)合表面麻醉、芬太尼-苯巴比妥-地西泮聯(lián)合表面麻醉等三種復(fù)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法,均能達(dá)到有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果,手術(shù)均可順利完成；芬太尼組術(shù)中鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于另外兩組,但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差,且所有患兒均需氣管插管,面臨撤機(jī)困難等問(wèn)題。 2、根據(jù)手術(shù)前后血糖的變化,提示在三種復(fù)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法下患兒仍有-定的疼痛應(yīng)激,該疼痛應(yīng)激在三種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法中無(wú)差異。 3、對(duì)于生命體征穩(wěn)定的ROP患兒進(jìn)行激光光凝術(shù),選擇對(duì)乙酰氨基酚-苯巴比妥-地西泮聯(lián)合表面麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,可減少有創(chuàng)操作次數(shù),減少不良反應(yīng)的發(fā)生率,減輕患兒醫(yī)源性損傷,縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用,值得在臨床廣泛推廣。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2012
【分類(lèi)號(hào)】：R779.63;R726.1

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8 李錫巖;酒后勿服鎮(zhèn)靜藥[N];大眾衛(wèi)生報(bào);2004年

9 蔭廷;手術(shù)前病人應(yīng)作哪些準(zhǔn)備[N];廣東科技報(bào);2000年

10 耀庭;肺心病人慎用鎮(zhèn)靜藥[N];農(nóng)村醫(yī)藥報(bào)（漢）;2007年

相關(guān)博士學(xué)位論文 前10條

1 胡清剛;危重?zé)齻掷m(xù)小劑量丙泊酚鎮(zhèn)靜治療[D];中國(guó)人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院;2010年

2 張玲;視網(wǎng)膜脫離患者生存質(zhì)量及經(jīng)皮穴位電刺激輔助手術(shù)鎮(zhèn)痛的臨床研究[D];成都中醫(yī)藥大學(xué);2010年

3 陳林;風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜置換手術(shù)療效分析和術(shù)中心肌保護(hù)研究[D];第三軍醫(yī)大學(xué);2005年

4 陳風(fēng);胰膽管合流異常的臨床和實(shí)驗(yàn)研究[D];蘇州大學(xué);2007年

5 顧民;睪丸去神經(jīng)支配對(duì)雄性生殖細(xì)胞的影響及其機(jī)制[D];南京醫(yī)科大學(xué);2008年

6 蔡林君;HNL/NGAL用于急性腎損傷早期診斷及其免疫學(xué)測(cè)定方法研究[D];吉林大學(xué);2009年

7 呂渭輝;急性冠脈綜合征介入治療圍手術(shù)期血瘀證診斷指標(biāo)相關(guān)性研究[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué);2009年

8 陳婉南;圍手術(shù)期以目標(biāo)導(dǎo)向方式補(bǔ)充不同液體對(duì)快通道結(jié)直腸手術(shù)短期結(jié)局的影響[D];復(fù)旦大學(xué);2012年

9 程艷;前哨淋巴結(jié)檢測(cè)及腫瘤—睪丸抗原表達(dá)與喉鱗癌侵襲轉(zhuǎn)移的相關(guān)研究[D];山西醫(yī)科大學(xué);2009年

10 金琳;術(shù)中輸注氨基酸對(duì)雜種犬圍術(shù)期糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的影響及量效關(guān)系[D];復(fù)旦大學(xué);2008年

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前10條

1 馮冉冉;三種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法在激光治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病中的應(yīng)用效果研究[D];南方醫(yī)科大學(xué);2012年

2 馮潔惠;集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略應(yīng)用于機(jī)械通氣患者的效果評(píng)價(jià)[D];浙江大學(xué);2012年

3 彭光明;每日喚醒頻率對(duì)機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者應(yīng)激影響的臨床研究[D];昆明醫(yī)學(xué)院;2010年

4 李志遠(yuǎn);右美托咪定用于計(jì)劃鎮(zhèn)靜時(shí)對(duì)病人腎臟功能的影響[D];山東大學(xué);2012年

5 徐陶;鎮(zhèn)靜治療對(duì)呼吸衰竭機(jī)械通氣患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[D];瀘州醫(yī)學(xué)院;2010年

6 孫玉榮;笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)對(duì)牙科畏懼癥患兒的臨床療效研究[D];山東大學(xué);2011年

7 劉金金;閉環(huán)靶控鎮(zhèn)靜對(duì)ICU患者應(yīng)激的影響及應(yīng)激性潰瘍預(yù)防作用的臨床研究[D];昆明醫(yī)學(xué)院;2010年

8 周佳;右美托咪定用于外科手術(shù)后需機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療的臨床觀察[D];昆明醫(yī)科大學(xué);2012年

9 范鳳飛;右美托咪啶用于神經(jīng)外科功能區(qū)手術(shù)術(shù)中喚醒期的管理及治療全麻后躁動(dòng)的臨床觀察[D];南方醫(yī)科大學(xué);2012年

10 潘愛(ài)春;食管癌患者圍手術(shù)期外周血CD4~+CD25~+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞變化及其影響因素的研究[D];山東大學(xué);2009年

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本文編號(hào)：1604488