本文關(guān)鍵詞： 耳鳴 集體式 焦慮 抑郁 預后　出處：《南方醫(yī)科大學》2016年碩士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：背景：耳鳴是臨床上的一種常見癥狀,而并非一種獨立的疾病。根據(jù)相關(guān)流行病學資料,耳鳴患者在人群中所占比例約為10%-15%。耳鳴可分為主觀性和客觀性。其中,主觀性耳鳴是指在沒有外界聲音刺激以及振動的情況下產(chǎn)生的一種虛擬的聲音感知,僅為患者本人感知而外界無法測量；客觀性耳鳴的病因主要包括血管源性、呼吸源性及顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂等。除了80%左右患者可以自然習服以外,耳鳴對約20%的耳鳴人群產(chǎn)生了嚴重的干擾,可導致焦慮、慌張、注意力不集中、睡眠障礙、易怒、工作效率下降、抑郁甚至自殺等不良影響,引起了耳鼻喉科醫(yī)師及精神心理科醫(yī)師等多學科醫(yī)師的關(guān)注。耳鳴的常見誘因包括各型感音神經(jīng)聾、聽神經(jīng)瘤、梅尼埃病、抑郁癥、噪音等,但耳鳴的具體發(fā)病機制仍在研究中。學者們經(jīng)過不懈的努力,提出了邊緣理論、不一致?lián)p傷原理、交叉理論等相關(guān)理論。耳鳴的治療方法多種多樣,包括藥物、催眠療法、針灸、經(jīng)顱磁刺激、掩蔽療法、認知行為療法、耳鳴習服療法等。由于至今仍未發(fā)現(xiàn)可以根治耳鳴的有效方法,臨床醫(yī)師開始將消除耳鳴導致的不良影響作為主要的治療目標,并已取得一定成效。其中,耳鳴習服療法是較為廣泛運用的療法之一,特別是針對長期持續(xù)性主觀性耳鳴患者。耳鳴習服療法主要由指導性咨詢和聲治療兩大基石組成。指導性咨詢主要是通過熟練的臨床醫(yī)師對耳鳴患者進行聲音傳導通路、耳鳴發(fā)生機制、耳鳴困擾原理等相關(guān)理論知識進行細致的講解與教育,從而達到消除患者因無知等原因而對耳鳴產(chǎn)生的焦慮甚至恐懼。聲治療主要是通過豐富背景聲或攜帶聲音發(fā)聲器、助聽器等來提供其他聲音,從而減低背景神經(jīng)活動和耳鳴信號之間的差異,加快患者對耳鳴的適應。至于心理治療,可建立在指導性咨詢和聲治療的基礎上進行。耳鳴習服療法的理論基礎是神經(jīng)生理模型,該模型詳細地闡述了耳鳴導致患者困擾的機制,其中除了聽覺系統(tǒng)以外,邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)也在當中起重要作用。耳鳴習服療法由Jastrebof和Hazell提出至今已達25年余,在美國、日本、韓國、馬來西亞等國得到較廣泛的應用。多數(shù)臨床試驗顯示,耳鳴患者接受耳鳴習服療法治療1年后可達到約80%左右的治療效果,暫時未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。在各國的研究中,不少專家結(jié)合相應的臨床特點及患者特點,在不改變耳鳴習服療法基本原則的條件下使用了改良版耳鳴習服療法。另外,耳鳴習服療法在2000年左右開始在國內(nèi)應用于臨床,然而10余年后,雖然國內(nèi)已有部分醫(yī)院和聽力中心開展,但耳鳴習服療法仍未能在我國得到較好的推廣。標準耳鳴咨詢需要臨床醫(yī)生與耳鳴患者一對一及面對面的長時間治療,消耗大量的人力與時間,同時傳統(tǒng)的指導性咨詢內(nèi)容非常龐大,完成全部內(nèi)容往往需要數(shù)小時,并分多次進行,鑒于目前國內(nèi)的臨床工作負荷,耳鳴咨詢完全無法推廣。目前國際上有單位嘗試使用集體法進行治療,即改變醫(yī)患之間一對一的方式,而采用一對多,這樣可以減少醫(yī)生的工作量,獲得了不錯的效果。在某種程度上來講,我國的耳鳴患者處于“無人醫(yī)治”的窘迫狀態(tài)。鑒于上述狀態(tài),我們嘗試采用集體式的治療方法,并且優(yōu)化咨詢內(nèi)容,嘗試用圖片等形象化的內(nèi)容完成耳鳴習服療法的指導性咨詢工作,評估其效果,以建立符合目前我國國情的咨詢方案。目的：本研究收治79名病程大于6個月的門診主觀性耳鳴患者,于治療前后完成耳鳴殘疾量表、焦慮自評量表、抑郁自評量表等相關(guān)基礎資料填寫,研究集體式耳鳴習服療法治療主觀性耳鳴患者的初步療效；探索治療前患者耳鳴嚴重程度和焦慮水平、抑郁水平之間的相關(guān)性；分析與該方法療效相關(guān)的預后因素,為今后的臨床診療提供思路。方法：嚴格按照納入標準和排除標準,篩選出2014年8月至2015年8月在廣東省人民醫(yī)院耳鼻喉科門診的病程大于6個月的主觀性耳鳴患者,治療前在同一名醫(yī)師的幫助下完成首診問卷、耳鳴殘疾量表、焦慮自評量表、抑郁自評量表的填寫,分為3-5人的小組,由一位醫(yī)師對每個小組進行一次約40分鐘的以幻燈片為載體的指導性咨詢,其中包括最后5～10分鐘的自由討論與問答時間。聲治療則按患者需求自行豐富背景聲。治療結(jié)束后6個月由一名熟悉掌握耳鳴指導性咨詢的醫(yī)師進行電話隨訪,采集治療后的耳鳴殘疾量表、視覺模擬量表,并根據(jù)患者情況鞏固咨詢效果。其中,耳鳴指導性咨詢的內(nèi)容主要包括耳鳴的一般特征、聲音傳導通路、耳鳴與聽力下降之間的關(guān)系、指導性咨詢和聲治療的作用原理和目的、耳鳴習服療法的最終目的、大腦中樞的可塑性、注意力限制等。分析簡化版集體式耳鳴習服療法的初步治療效果：以Wilcoxon秩檢驗對比治療前與治療后6個月的療效,包括THI、VAS(響度LD、困擾程度AN、意識時間AW、困擾時間AT)。效應量常用于評價治療效果,為治療前后的差值與標準差的商。研究治療前患者的耳鳴嚴重程度與焦慮、抑郁之間的相關(guān)性,為引起診療過程中醫(yī)師對患者的焦慮、抑郁程度的重視提供臨床證據(jù)：THI(總表及三個分量表)、SAS、SDS為等距變量,兩兩行Pearson相關(guān)分析。根據(jù)Mccombe等在2001年的指南提出的THI分級標準,為了分別研究輕度及中重度耳鳴嚴重程度是否同焦慮抑郁存在相關(guān)性,將THI分38分(輕度)、≥38(中重度)分為兩組后再分別與SAS、SDS行Pearson相關(guān)分析。探討簡化版集體式耳鳴習服療法的預后因素：將患者分為治療有效組和無效組,Wilcoxon秩檢驗對比兩組之間的年齡、性別、病程、睡眠、焦慮、抑郁、響度、困擾程度等基礎數(shù)據(jù),二分類Logistic回歸分析其中有意義的指標對治療是否有效的影響。結(jié)果：1.79名主觀性耳鳴患者治療后6個月的療效：對THI、THIC、THIE、THIF、VAS(響度LD、困擾程度AN、意識時間AW、困擾時間AT)治療前后的得分做Wilcoxon秩檢驗,結(jié)果提示,以上指標均有統(tǒng)計學意義(THI、THIC、THIE, THIF、VAS(響度LD、困擾程度AN、意識時間AW、困擾時間AT)：p≤0.001).參考王洪田等提出的療效評估標準,治療6個月：完全適應21人(26.6%),基本適應28人(35.4%),部分適應16人(20.3%),無適應14人(17.7%)。統(tǒng)計THI、THIC、THIE、THIF、VAS(響度LD、困擾程度AN、意識時間AW、困擾時間AT)治療前后的效應量,如表6所示,結(jié)果表明：THI、THIC、THIE、 THIF、困擾程度AN、意識時間AW、困擾時間AT均達顯著療效,效應量0.80(THI:1.156, THIC:0.797, THIE:0.894, THIF:1.029,困擾程度AN:1.471,意識時間AW:0.998,困擾時間AT:0.865)；響度LD呈輕度療效,效應量0.50(響度LD:0.387)。2.THI與SAS、SDS之間的關(guān)系：THI與SAS、THI與SDS作Pearson相關(guān)分析,結(jié)果顯示：THI與SAS成中等正相關(guān)關(guān)系(r=0.556,P0.001), THI與SDS呈中等正相關(guān)關(guān)系(r=0.480,P0.001)。THI三個分量表與SAS、SDS分別作Pearson相關(guān)分析,除了THIC與SDS無統(tǒng)計學意義外(r=0.210,P=0.063), THIC與SAS呈低度正相關(guān)關(guān)系,THIE與THIF分別與SAS、SDS呈中等正相關(guān)關(guān)系(THIESAS:r=0.506,P0.001; THIFSAS:r=0.627,P0.001; THIESDS: r=0.438,P0.001; THIFSDS:r=0.499,P0.001)。中重度與輕度耳鳴患者的SAS、 SDS對比作Mann-Whitney U檢驗,提示有統(tǒng)計學意義(SAS:Z=-3.362, P=0.001;SDS:Z=-2.884, P=0.004)。3.將患者分為治療有效與無效組,對基礎數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析,Mann-Whitney U檢驗(非等級資料)或Wilcoxon秩檢驗(等級資料),結(jié)果為：兩組間病程、THI得分、響度、困擾程度、困擾時間、SAS得分有統(tǒng)計學意義,與治療效果成正比。年齡、性別、發(fā)病急緩、耳鳴聲音種類、耳鳴側(cè)別、鳴耳均閾分級、耳鳴意識時間、SDS得分均無統(tǒng)計學意義。按治療有效與否進行二分類Logistic回歸分析,因變量為治療療效,自變量為病程、THI、響度、困擾程度、困擾時間、SAS,結(jié)果提示僅THI得分有意義(p0.001),且Exp(β)=1.161。結(jié)論：本研究制定了簡化版集體式耳鳴習服療法的具體方案,國內(nèi)尚無類似報道。共治療了79名主觀性耳鳴患者,隨訪6個月,治療有效率達74.68%,根據(jù)療效評定標準,總適應率為82.3%。該方案具有簡化內(nèi)容、生動易懂、節(jié)省時間等優(yōu)點。對于病程6個月的主觀性耳鳴患者,其焦慮水平、抑郁水平與耳鳴嚴重程度呈中等正相關(guān)關(guān)系。中重度耳鳴患者的焦慮、抑郁較輕度耳鳴患者更重,臨床資源上應該更傾向中重度耳鳴患者來進行分配。對于簡化版集體式耳鳴習服療法,短期內(nèi)治療有效的有利因素為：病程越長、治療前THI得分越高、治療前響度評分越高、治療前困擾程度評分越高、治療前困擾時間評分越高、焦慮自評量表得分越高。其中,THI得分是該療法的保護性預后因素,得分越高,治療效果越好。
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【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R764.45

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本文編號：1515189