背景及目的術(shù)后肝功能衰竭是肝切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致肝切除術(shù)后患者死亡的主要原因,所以術(shù)前做好準(zhǔn)確的殘肝儲(chǔ)備功能評(píng)估則至關(guān)重要。目前臨床常規(guī)應(yīng)用的肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估方法包括肝功能血清生化指標(biāo)、Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)、吲哚青綠清除試驗(yàn)、影像學(xué)肝臟體積測(cè)測(cè)算等,但這些方法對(duì)于肝臟區(qū)段的肝功能的評(píng)估是不夠準(zhǔn)確的。為預(yù)防肝切除術(shù)后發(fā)生肝衰竭風(fēng)險(xiǎn),臨床上亟待尋找一種能分區(qū)段精確評(píng)估肝臟功能的方法,從而滿足術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后殘余肝臟儲(chǔ)備功能的要求。釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)是一種具有肝細(xì)胞特異性攝取和肝細(xì)胞外間隙顯影雙重特性磁共振增強(qiáng)對(duì)比劑,能夠分區(qū)段定量評(píng)估肝細(xì)胞功能,本研究旨在結(jié)合肝細(xì)胞對(duì)釓塞酸二鈉的攝取率與肝臟體積的計(jì)算,探討Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI在評(píng)估大范圍肝切除術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)中的作用。方法選取2016年9月至2017年9月在成都軍區(qū)總醫(yī)院完成三段及三段以上的肝切除術(shù)的患者36例,所有患者術(shù)前4周內(nèi)完成Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查、肝臟CT檢查,術(shù)前1周內(nèi)完成肝功能血清指標(biāo)檢查及ICG清除率試驗(yàn),并根據(jù)患者疾病情況及血清學(xué)檢查結(jié)果計(jì)算患者術(shù)前Child-Pugh評(píng)分。根據(jù)患者術(shù)前相關(guān)檢查指標(biāo)評(píng)估患者是否行手術(shù)治療,手術(shù)切除范圍參考《肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的專家共識(shí)》(2011版),最終手術(shù)方案視術(shù)中具體情況調(diào)整,所有行手術(shù)治療患者均為開(kāi)腹手術(shù),根據(jù)患者術(shù)中情況決定是否行第一肝門阻斷,若需采取第一肝門阻斷則使用Pringer手法。術(shù)后5天或之后測(cè)定患者血清INR和總膽紅素?cái)?shù)值,根據(jù)ISGLS(International Study Group Of Liver Surgery 2011)指南相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)判定患者是否存在肝切除術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)。定量分析Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)磁共振影像,在肝臟和脾臟分層選取感興趣區(qū)域(Region of Interest,ROI),計(jì)算肝臟不同區(qū)段和殘肝在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽特異期的平均信號(hào)強(qiáng)度(Single Intensity,SI)同時(shí)計(jì)算肝膽特異期脾臟的平均信號(hào)強(qiáng)度。利用患者術(shù)前的320排增強(qiáng)CT影像通過(guò)Myrian計(jì)算機(jī)肝臟三維手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)計(jì)算各肝段體積,并且進(jìn)一步計(jì)算殘肝體積。根據(jù)肝細(xì)胞攝取率(hepatocellular uptake index,HUI)計(jì)算公式,HUI=V[(L 20/S 20)-1],結(jié)合患者Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽特異期肝臟及脾臟的信號(hào)強(qiáng)度和術(shù)前320排增強(qiáng)CT計(jì)算機(jī)三維成像計(jì)算所得肝體積,從而可計(jì)算HUI。分別利用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽特異期殘肝平均信號(hào)強(qiáng)度、殘肝體積和標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積計(jì)算殘肝細(xì)胞攝取率(rHUI)、標(biāo)準(zhǔn)殘肝細(xì)胞攝取率(SrHUI)。分析術(shù)前肝功能血清指標(biāo)(ALT、AST、GGT、ALP、T-bil、Alb、PT、PLT、Cre、PA)、Child-Pugh評(píng)分、殘肝體積、標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積、殘肝細(xì)胞攝取率、標(biāo)準(zhǔn)殘肝細(xì)胞攝取率和術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后出現(xiàn)肝衰風(fēng)險(xiǎn)的差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,以及相關(guān)性,并利用受試者特性工作曲線(ROC)評(píng)估rHUI、SrHUI對(duì)出現(xiàn)肝衰風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果研究中發(fā)現(xiàn)肝硬化與非肝硬化患者肝實(shí)質(zhì)Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI信號(hào)強(qiáng)度存在明顯差異,且肝硬化患者肝實(shí)質(zhì)Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI信號(hào)強(qiáng)度呈不均一性分布。術(shù)后合并肝衰風(fēng)險(xiǎn)患者8例(22.22%),參照術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),A級(jí)6例(75%),B級(jí)2例(25%),C級(jí)0例,術(shù)后無(wú)死亡病例。1位患者發(fā)生術(shù)后大出血,未納入統(tǒng)計(jì)。為了驗(yàn)證術(shù)前手術(shù)規(guī)劃殘肝體積與術(shù)后實(shí)際殘肝體積相符,我們做了術(shù)前手術(shù)規(guī)劃肝切除體積與術(shù)后“排水法”測(cè)量切除肝臟體積對(duì)比分析,結(jié)果是CT肝臟體積測(cè)量與排水法肝臟體積測(cè)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。在術(shù)后合并肝衰風(fēng)險(xiǎn)組與無(wú)肝衰風(fēng)險(xiǎn)組中rHUI、SrHUI、白蛋白分別存在顯著差異(P=0.004,P=0.002,P=0.048)。將術(shù)后合并肝衰風(fēng)險(xiǎn)組與無(wú)肝衰風(fēng)險(xiǎn)組中的rHUI、SrHUI、白蛋白做相關(guān)分析,結(jié)果證實(shí)在術(shù)后合并肝衰風(fēng)險(xiǎn)組與無(wú)肝衰風(fēng)險(xiǎn)組中分別有顯著的相關(guān)性(r=-0.482,P=0.03;r=-0.528,P=0.001;r=-0.335,P=0.046),本研究中其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。rHUI與術(shù)后肝衰風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積(AUC)=0.835(敏感度71.4%,特異度87.5%,臨界值0.614,95%可信區(qū)間:0.692,0.978);SrHUI與術(shù)后肝衰風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積(AUC)=0.864(敏感度85.7%,特異度75.0%,臨界值0.344,95%可信區(qū)間:0.730,0.998)。結(jié)論肝硬化患者肝臟不同區(qū)段存在肝功能不均一分布現(xiàn)象,HUI是聯(lián)合肝細(xì)胞功能與肝體積評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的良好指標(biāo),Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI可以定量的評(píng)估局部肝儲(chǔ)備功能。結(jié)合Gd-EOB-DTPA肝細(xì)胞攝取率與殘肝體積測(cè)量可更加準(zhǔn)確地評(píng)估殘肝功能體積,對(duì)預(yù)測(cè)大范圍肝切除術(shù)后出現(xiàn)肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。
【學(xué)位單位】：西南醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R657.3
【部分圖文】：

２，盡量避開(kāi)肝臟內(nèi)的膽管、血管和偽影。肝體積的測(cè)量（圖1 B）：將患者320排增強(qiáng)CT影像導(dǎo)入Myrian肝臟三維手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，逐層標(biāo)注肝靜脈、肝動(dòng)脈、門靜脈、肝實(shí)質(zhì)、病灶，根據(jù)病灶大小、分布、有無(wú)門靜脈侵犯及解剖位置確定切割范圍，系統(tǒng)自動(dòng)化生成肝實(shí)質(zhì)和脈管系統(tǒng)的三維圖像，分段測(cè)量肝臟體積及病灶體積，通過(guò)各肝段體積的計(jì)算可進(jìn)一步計(jì)算全肝體積、預(yù)切除肝體積和殘肝體積。圖 1 圖 A:Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng) MRI 肝膽特異期 ROI 的選�。粓D B:Myrian 手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)制作的肝臟肝段三維圖像Fig.1 FIG.A: Gd-EOB-DTPAenhanced specificity of hepatobiliary MRI select theROI;Figure B: Three-dimensional image of the hepatic segment produced byMyrian Surgical Planning System.

圖2 58歲男性原發(fā)性肝癌患者，行左半肝切除Fig.2 58-year-old man with primary liver cancer, complete left hepatectomy.8 術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ISGLS

3 在圖 A 和圖 B 中，兩位不同的患者術(shù)前分別進(jìn)行 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng) MRI 檢圖均為注射 Gd-EOB- DTPA20min 后肝膽特異期圖像。圖 A: 53 歲女性原發(fā)性肝癌，無(wú)肝硬化；圖 B: 77 歲男性原發(fā)性肝癌患者，明顯肝硬化。二者肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度在明顯差異。腫瘤（箭頭）。

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