【摘要】：胸椎及腰椎骨折在日常生活中較多發(fā)生,發(fā)病率較高,患者常因?yàn)橥獠苛α恐苯幼饔糜谛匮翟斐芍卮蟮膫?隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的逐年提高,工業(yè)化程度的逐年完善,各類交通事故、高空墜落,重物砸傷等一系列事故逐年增多,脊柱骨折特別是胸腰椎骨折呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),脊柱骨折多發(fā)生在脊柱生理曲度變化的胸腰段交界處,約占90%。其中胸12-腰2椎體骨折占全部脊柱骨折脫位的50%。故胸腰椎椎體壓縮性骨折診斷較容易,影像學(xué)檢查可見(jiàn)椎體出現(xiàn)明顯的壓縮或者爆裂改變,嚴(yán)重者可出現(xiàn)相應(yīng)的椎管繼發(fā)性狹窄,使椎管內(nèi)的脊髓、硬膜囊及馬尾神經(jīng)等神經(jīng)系統(tǒng)顯著的傷害,晚期可出現(xiàn)明顯的胸腰段脊柱后凸畸形,骨折不愈合及假關(guān)節(jié)形成,造成患者長(zhǎng)時(shí)間慢性的胸腰段疼痛,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。既往治療方法以長(zhǎng)期臥床制動(dòng),軸線翻身為主,輔以口服止痛及促進(jìn)骨折愈合藥物治療,這樣來(lái)可造成患者長(zhǎng)期臥床,進(jìn)一步導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)的墜積性肺炎、泌尿道感染、下肢深靜脈血栓形成等一系列骨科常見(jiàn)并發(fā)癥。許多老年人因長(zhǎng)時(shí)間臥床造成的骨折并發(fā)癥進(jìn)一步惡化從而危及生命。椎體骨折塊壓迫椎管神經(jīng)組織造成下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)癥狀,患者因長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)壓迫得不到改善,導(dǎo)致患者傷殘現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。目前,采用后路短節(jié)段AF釘棒系統(tǒng)傳統(tǒng)剝離椎旁肌入路跨傷椎內(nèi)固定治療胸腰段骨折已成為主要治療術(shù)式之一,但手術(shù)的失敗率較高也從各種期刊雜志中得到充分的印證和佐證,逐漸報(bào)道出來(lái)。為克服上述弊端,自1963年起,開(kāi)始出現(xiàn)了相關(guān)短節(jié)段傷椎置釘治療胸腰段骨折的理論和實(shí)驗(yàn)研究,并逐步得到推廣。Finkelstein等認(rèn)為經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定復(fù)位,以減少運(yùn)動(dòng)節(jié)段丟失,取得滿意的短期隨訪結(jié)果。國(guó)內(nèi)外各種研究表明,經(jīng)椎旁肌肌間隙通過(guò)多裂肌與最長(zhǎng)肌入路不需廣泛從棘突兩旁剝離椎旁肌肌肉組織,創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)、術(shù)中較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)無(wú)創(chuàng)面廣泛性滲血出現(xiàn),術(shù)后可短時(shí)間恢復(fù),下床進(jìn)行功能鍛煉行走練習(xí)的優(yōu)點(diǎn),避免了廣泛對(duì)椎旁肌的剝離,椎旁肌肉組織被肌肉拉鉤長(zhǎng)時(shí)間的牽拉造成缺血,影響支配肌肉的神經(jīng)組織,導(dǎo)致術(shù)后背痛等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前,后路短節(jié)段AF釘棒系統(tǒng)傳統(tǒng)剝離椎旁肌入路跨傷椎內(nèi)固定治療胸腰段骨折已成為治療胸腰椎骨折的主要治療術(shù)式之一,但經(jīng)隨診發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)期手術(shù)的失敗率較高,最常見(jiàn)的并發(fā)癥為脊柱內(nèi)固定AF釘棒系統(tǒng)的斷釘斷棒現(xiàn)象,跨傷椎固定骨折愈合取出內(nèi)固定裝置后發(fā)生傷椎前緣高度進(jìn)一步壓縮及下降現(xiàn)象,造成脊柱胸腰段的后凸畸形,這些也越來(lái)越得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。有學(xué)者進(jìn)行了經(jīng)椎弓根傷椎短節(jié)段置釘釘棒系統(tǒng)治療胸腰段骨折的研究。之后國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)此均有報(bào)道,認(rèn)為進(jìn)行傷椎置釘有如下作用:(1)有利于對(duì)于傷椎的直接復(fù)位,而非AF螺釘通過(guò)前縱韌帶的間接復(fù)位;(2)使傷椎得到了直接向前的推動(dòng)作用,更好的改善因胸腰段骨折造成的后凸畸形;(3)傳統(tǒng)AF螺釘系統(tǒng)是通過(guò)前縱韌帶的作用通過(guò)4釘進(jìn)行復(fù)位,而傷椎固定后通過(guò)6釘進(jìn)行復(fù)位,將傷椎復(fù)位的力量由“1”變“2”,分散了釘棒的應(yīng)力,減少斷釘?shù)陌l(fā)生。國(guó)內(nèi)學(xué)者經(jīng)研究后認(rèn)為經(jīng)傷椎椎弓根釘棒固定后療效的改善主要有:(1)AF螺釘系統(tǒng)為四點(diǎn)固定,容易發(fā)生平行四邊形效應(yīng),而傷椎固定為六點(diǎn)固定,減少了平行四邊形效應(yīng),增加了固定的穩(wěn)定性;(2)傳統(tǒng)AF螺釘系統(tǒng)通過(guò)前縱韌帶的作用通過(guò)傷椎上下的兩個(gè)鄰椎間接復(fù)位,增大了鄰椎間盤的應(yīng)力,而通過(guò)傷椎固定減少了對(duì)鄰近間盤的應(yīng)力,防止鄰近間盤退變的加劇。本研究也進(jìn)一步證實(shí)了經(jīng)肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折能充分保護(hù)椎旁肌肉組織,減輕術(shù)后腰背疼痛效果明顯,可更好恢復(fù)胸腰段的生理曲度,更好的恢復(fù)傷椎的高度。手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間也明顯減少,但初期手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比無(wú)明顯減少,可能與肌間隙入路手術(shù)操作不熟練,不能在術(shù)中準(zhǔn)確找到多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙有關(guān),延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間,增加了出血量,隨著手術(shù)例數(shù)的增多,手術(shù)時(shí)間及出血量均較對(duì)照組明顯下降。目的對(duì)比研究胸腰段骨折患者經(jīng)手術(shù)治療后康復(fù)情況,比較經(jīng)肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定與傳統(tǒng)AF釘棒系統(tǒng)兩種方法治療胸腰段骨折的臨床效果。方法2009年7月至2014年6月的胸腰段骨折患者(按納入及排除標(biāo)準(zhǔn))96例,入院后將患者隨機(jī)分為兩組,A組(42例)給予經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定方法治療,B組(54例)給予傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根AF釘棒系統(tǒng)跨傷椎治療。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后經(jīng)行內(nèi)固定復(fù)位(骨折椎體復(fù)位率、傷椎鄰椎Cobb角)情況,自覺(jué)癥狀(疼痛模擬視覺(jué)VAS評(píng)分)改善情況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果96例患者均順利完成手術(shù),男性78例,女性18例,性別比4.33:1。經(jīng)χ~2檢驗(yàn),肌間隙組(A組)與AF組(B組)患者性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ~2=0.004,P0.05),損傷部位分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ~2=1.836,P0.05)。經(jīng)肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘組隨訪8~12個(gè)月,平均10.4個(gè)月;AF釘棒系統(tǒng)組隨訪8~14個(gè)月,平均14.1個(gè)月。肌間隙組(A組)平均年齡42.36+11.212歲,術(shù)前Cobb角29.14°+9.702°,術(shù)前VAS評(píng)分5.71+1.111。AF組(B組)平均年齡41.26+10.669歲,術(shù)前Cobb角28.09°+6.181°,術(shù)前VAS評(píng)分5.43+1.075,經(jīng)t檢驗(yàn),肌間隙組(A組)與AF組(B組)兩組患者年齡、術(shù)前Cobb角、術(shù)前VAS評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。經(jīng)t檢驗(yàn),肌間隙組(A組)與AF組(B組)兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.627,P0.05),術(shù)中出血量(t=5.579,P0.05)和術(shù)后引流量(t=2.468,P0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,肌間隙組(A組)的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于AF組。末次隨訪時(shí)經(jīng)肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘組傷椎鄰椎Cobb,s角改善率、術(shù)后VAS評(píng)分與AF釘棒系統(tǒng)相比,經(jīng)t檢驗(yàn),肌間隙組(A組)術(shù)后傷椎鄰椎Cobb角度(t=6.239,P0.05)、改善角度(t=2.086,P0.05)和術(shù)后評(píng)分(t=2.287,P0.05)與AF組(B組)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,肌間隙組(A組)的術(shù)后傷椎鄰椎Cobb角度明顯小于AF組,改善角度好于AF組,肌間隙組(A組)術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于AF組;兩組間骨折椎體復(fù)位率經(jīng)χ~2檢驗(yàn),肌間隙組(A組)與AF組(B組)術(shù)前傷椎相對(duì)高度差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ~2=1.426,P0.05),術(shù)后相對(duì)高度差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ~2=3.048,p0.05),肌間隙組(A組)術(shù)后相對(duì)高度(94.901%+2.373%)好于AF組(B組)(93.093%+3.429%),骨折椎體復(fù)位率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ~2=3.520,p0.05),A組骨折椎體復(fù)位率(89.428%+4.787%)好于B組(84.709%+8.222%),有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,經(jīng)肌間隙結(jié)合傷椎置釘組較AF釘棒系統(tǒng)組明顯改善率有所提高。經(jīng)肌間隙結(jié)合傷椎置釘組比AF釘棒系統(tǒng)組能更好的恢復(fù)傷椎的椎體高度,維持胸腰段的生理曲度(圖1,2);經(jīng)肌間隙結(jié)合傷椎置釘組術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)價(jià),D級(jí)5例,E級(jí)37例;AF釘棒系統(tǒng)術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)價(jià),D級(jí)16例,E級(jí)38例;肌間隙組與AF組患者術(shù)前ASIA分級(jí)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ~2=0.596,P0.05),術(shù)后ASIA分級(jí)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ~2=4.343,P0.05),肌間隙組神經(jīng)功能改善情況好于AF組。術(shù)后傳統(tǒng)AF螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)組發(fā)生2例(3.70%,2/54)內(nèi)固定螺釘退出,3例(5.56%,3/56)發(fā)生內(nèi)固定螺釘折斷。經(jīng)肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定組未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)及折斷。隨訪期間兩組均未發(fā)生傷口感染等相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定和AF釘棒系統(tǒng)兩種方法治療胸腰段骨折均有一定的臨床效果,兩者相比較,經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙入路聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段骨折,是治療胸椎及腰椎椎體壓縮性骨折的有效可靠的方法。根據(jù)目前的統(tǒng)計(jì)結(jié)果與傳統(tǒng)AF釘棒系統(tǒng)跨傷椎固定相比,雖不能減少手術(shù)操作時(shí)間及控制出血總量,但可以減少術(shù)后胸腰椎后凸畸形的發(fā)生率,更好的矯正傷椎椎體的壓縮程度,復(fù)原傷椎前緣的高度,保持原有的胸腰段椎體有效的矢狀面序列,減少術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定螺釘退釘?shù)痊F(xiàn)象的發(fā)生。隨著脊柱外科各種內(nèi)固定技術(shù)及微創(chuàng)化的蓬勃發(fā)展,各種脊柱內(nèi)固定裝置的運(yùn)用報(bào)道已在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中屢見(jiàn)不鮮。采用經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段骨折,經(jīng)早期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)后可認(rèn)為是積極可靠的,可認(rèn)為是一種經(jīng)濟(jì)、有效的治療胸腰椎骨折的治療方法。本研究發(fā)現(xiàn)采用經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘方法治療胸腰椎骨折發(fā)生斷釘斷棒的發(fā)生率較低,明顯好于傳統(tǒng)AF釘棒系統(tǒng)跨傷椎固定組,故采用經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折可減少術(shù)后胸腰椎后凸畸形的發(fā)生,更好的恢復(fù)傷椎椎體的高度,減少術(shù)后出現(xiàn)的腰背部疼痛,術(shù)后傷口周圍較為美觀,且發(fā)生傷口感染、斷釘斷棒等現(xiàn)象較罕見(jiàn),值得在未來(lái)病例中應(yīng)用。
【圖文】：

圖 1 女，51 歲，T12 椎體壓縮性骨折，行腰椎后路 AF 釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，H0=22.9術(shù)前骨折椎體相對(duì)高度=76.86%術(shù)后骨折椎體相對(duì)高度=86.35%，骨折復(fù)位率=69.52%前傷椎鄰椎 Cobb 角度 24.25。術(shù)后傷椎鄰椎 Cobb 角度 14.84。術(shù)后 Cobb 角度改善 9.4

18圖 2，男，34 歲，L1 椎體壓縮性骨折，，行經(jīng)肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘釘棒短節(jié)段釘棒系內(nèi)固定術(shù)，H0=27.43mm,術(shù)前骨折椎體相對(duì)高度=79.22%,術(shù)后骨折椎體相對(duì)高度=96.80
【學(xué)位授予單位】：天津醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R687.3

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2651618