【摘要】：研究背景:在治療退行性二尖瓣反流中,瓣膜成形術被證明要優(yōu)于瓣膜置換術。由Carpentier提出并標準化的矩形切除術(quadrangular resection,QR)有著卓越的長期療效,多年來一直被作為二尖瓣后葉成形的金標準。然而,該傳統(tǒng)瓣葉切除有其諸多局限性,包括對二尖瓣及其附件生理結構的破壞,對瓣環(huán)的改建等不足。膨體聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene,ePTFE)人工腱索置換(chordal replacement,CR)作為瓣葉修復的又一廣泛應用的技術,最大化地保留了二尖瓣原有的生理連續(xù)性和活動性。本課題旨在通過對我中心(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院心臟外科)單純性二尖瓣后葉退行性病變病例的回顧性分析,比較上述兩種術式的適用性,有效性,安全性,及中期療效。對象與方法:從2010年4月至2014年1月,78例病人由于單純性二尖瓣后葉退行性病變伴二尖瓣反流于我中心接受二尖瓣后葉成形術,其中矩形切除51例,人工腱索置換27例。對上述病人,通過比較兩種術式未經(jīng)匹配或經(jīng)過1:1傾向得分匹配(關于接受手術病人,19:19;關于隨訪獲心超數(shù)據(jù)的病人,15:15)后圍術期至中期隨訪(隨訪時間3個月~53個月,平均29.4個月±14.0個月)的各項結果進行分析。以性別、年齡、術前二尖瓣反流程度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分數(shù)、高血壓等6項基線因素為協(xié)變量,經(jīng)1:1傾向得分匹配后,矩形切除組(QR組)與人工腱索置換組(cr組)間術前原有的各項基線特征差異被均衡化,為更好的術后對比消除了選擇性偏差。研究結果:1.雖然不同于人工腱索置換,矩形切除常需伴行滑行成形或瓣環(huán)折疊技術,但是,瓣膜修復后置入的成形環(huán)大小在兩組之間無顯著性差異。2.更多的傳統(tǒng)正中開胸手術徑路被選用于qr組(匹配后:qr組:78.9%vs.cr組:31.6%,p=.008),而cr組更多地采用于小切口手術徑路(匹配后:qr組:21.1%vs.cr組:68.4%,p=.008)。相對qr組,cr組的主動脈阻斷時間(即心肌缺血時間)和心肺分流時間較短。當正中開胸時,使用“l(fā)oop”技術的人工腱索置換(chordalreplacementwith“l(fā)oop”technique,cr-l)組較傳統(tǒng)矩形切除組和不使用“l(fā)oop”技術的人工腱索置換(chordalreplacementwithout“l(fā)oop”technique,cr-nl)組在手術時間上具有明顯優(yōu)勢。3.qr組與cr組均在術中有效修復二尖瓣反流。術后及隨訪結果表明,兩組的二尖瓣反流分級,左室舒張末期內(nèi)徑較術前均有顯著改善。雖然組間無顯著性差異,cr組術后殘余反流率相對更高。4.兩組入院及隨訪期間均未有收縮期前向運動(systolicanteriormotion,sam)及二尖瓣再次手術發(fā)生。雖然兩組的中期并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率無顯著性差異,qr組相對cr組發(fā)生相對更多的手術相關不良事件,包括死亡、腦卒中、出血性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、需血透的腎衰等。cr組較qr組有相對更短的術后及總住院天數(shù)。5.qr組和cr組術后12、24、36個月的免除二尖瓣相關死亡率分別為qr組:95.7%、95.7%、95.7%,cr組:100%,100%,100%,兩組間無顯著性差異(logrankp=.309)。qr組和cr組術后12、24、36個月的免除二尖瓣輕度以上再反流率分別為qr組:100%、100%、100%,cr組:92.3%、83.1%、71.2%,兩組間差異較顯著(logrankp=.053)。cr組術后有無殘余反流與術后中期二尖瓣輕度以上再反流無相關性(logrankp=.889)。6.人工腱索置換技術是成形術后二尖瓣再反流的顯著危險因素(croverqr,hr2.40;95%ci,1.08to5.38;p=.032;cr-nloverqr,hr3.20;95%ci,1.12to9.14;p=.030)。手術前后三尖瓣反流的變化率被發(fā)現(xiàn)可用于預估患者術后是否會隨時間推移出現(xiàn)二尖瓣再反流(p=.005)。研究結論:本研究表明,人工腱索置換與矩形切除均適用于退行性二尖瓣后葉脫垂伴二尖瓣反流的修復,兩者均體現(xiàn)卓越的有效性與安全性。相對較短的手術及入院時間,較少的不良事件發(fā)生率和更適用于小切口手術徑路等優(yōu)勢使人工腱索置換成為矩形切除術很好的替代術式。然而值得注意的是,人工腱索置換較矩形切除術后更易存在殘余反流,并且具有較矩形切除術后更易發(fā)展為輕度以上二尖瓣再反流的傾向。上述因素,是今后在選擇對該二尖瓣成形術式合適的手術對象時,以及在術后的隨訪中,需予以考慮和重視的。
【學位授予單位】：上海交通大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R654.2

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本文編號：2531320