【摘要】：脊柱傳統(tǒng)開放手術(shù)技術(shù)一般要求手術(shù)野的清晰暴露,使得術(shù)者能夠在直視下完成手術(shù)操作。其最大的缺點(diǎn)是手術(shù)切口長(zhǎng),手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)中出血多,手術(shù)切口愈合時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)費(fèi)用升高,病人康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng),手術(shù)并發(fā)癥增多以及對(duì)患者心理創(chuàng)傷加大。脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展解決了以上的問(wèn)題,使得患者手術(shù)創(chuàng)傷變小,術(shù)中出血量減少,手術(shù)切口愈合時(shí)間縮短,病人康復(fù)時(shí)間縮短,手術(shù)并發(fā)癥降低,同時(shí)也取得很好的心理效應(yīng)。但是目前微創(chuàng)技術(shù)仍面臨一些問(wèn)題,主要包括手術(shù)操作步驟復(fù)雜,學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng);需要的手術(shù)操作器械及植入器械昂貴;術(shù)中需要大量的射線暴露等,所以一直沒(méi)有廣泛開展。在1968年,Wiltse首先描述了經(jīng)椎旁肌間隙即多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路進(jìn)行腰椎手術(shù)。多個(gè)報(bào)道顯示使用該入路和正中手術(shù)切口相比具有出血少,組織損傷小的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí),該入路使得醫(yī)生能夠在類似于開放手術(shù)狀態(tài)下完成手術(shù),操作簡(jiǎn)單,射線暴露較少。但因?yàn)樵摷￠g隙解剖結(jié)構(gòu)在不同節(jié)段變化較大,目前解剖研究還不夠深入;在下腰段因?yàn)槎嗔鸭”容^強(qiáng)壯,缺乏專用的手術(shù)操作器械,存在暴露困難等缺點(diǎn);另外就是經(jīng)典的Wiltse入路,其深筋膜切口的選擇也使得手術(shù)操作難度加大。為解決以上問(wèn)題,能夠保留通道技術(shù)的“微創(chuàng)特性”,又可以克服通道技術(shù)的缺點(diǎn),使得手術(shù)操作簡(jiǎn)單便捷,射線暴露減少,同時(shí)不額外增加病人的負(fù)擔(dān)。我們對(duì)Wiltse入路進(jìn)行了二次改良。本研究主要目的是提出入路改良的依據(jù)和方法;為改良的入路設(shè)計(jì)特殊的手術(shù)器械;通過(guò)臨床對(duì)照研究驗(yàn)證該手術(shù)入路和手術(shù)器械使用的臨床效果。分以下三部分分別闡述:第一部分Wiltse入路相關(guān)基礎(chǔ)研究;第二部分Wiltse入路相關(guān)手術(shù)輔助器械設(shè)計(jì);第三部分臨床療效研究。本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)一附院倫理委員會(huì)通過(guò)(Ethics No.2013-SR-130)。第一章Wiltse入路的相關(guān)基礎(chǔ)研究該部分又包括以下兩個(gè)部分,1,核磁共振影像為基礎(chǔ)的解剖研究;2,不同深筋膜切開方式下多裂肌內(nèi)測(cè)壓研究。1.1核磁共振影像為基礎(chǔ)的腰椎多裂肌最長(zhǎng)肌間隙解剖研究目的通過(guò)核磁共振影像資料測(cè)量多裂肌最長(zhǎng)肌間隙入路的相關(guān)數(shù)據(jù),研究該肌間裂相對(duì)于脊柱的位置,方向和曲率,為臨床醫(yī)生使用該手術(shù)入路提供解剖學(xué)的幫助。方法205位因腰痛門診就診的病人(103名男性,102女性),行腰椎核磁共振常規(guī)檢查時(shí)收集從腰1到骶1各個(gè)節(jié)段的橫斷面影像資料,做相應(yīng)的指標(biāo)的界定和測(cè)量,來(lái)描述多裂肌最長(zhǎng)肌裂面的位置曲率和方向,同時(shí)比較以上指標(biāo)在節(jié)段和性別之間的差異。結(jié)果在總共2460單側(cè)肌間隙橫斷面影像資料中,有105例肌間隙不能夠在的圖像中被清晰識(shí)別。各節(jié)段間肌間裂的曲率,位置和方向有顯著性差異(P0.01),但其遵循一定的規(guī)律:從L1-S1平面,肌間隙裂面圍繞其最深點(diǎn)向棘突旋轉(zhuǎn),在腰3節(jié)段有著最大的曲率而L5和S1節(jié)段相對(duì)平直。結(jié)論多裂肌和最長(zhǎng)肌間裂的形態(tài)是復(fù)雜多變,有時(shí)難以辨別。對(duì)該裂面在不同節(jié)段的位置、方向和曲率有清晰的認(rèn)識(shí),有助于術(shù)前正確的選擇手術(shù)切口,術(shù)中正確的辨認(rèn)肌間隙裂的位置,沿正確的方向分離肌間隙,避免術(shù)中分離侵入肌肉,減少肌肉的損傷。1.2經(jīng)Wiltse入路不同深筋膜切開方式下多裂肌內(nèi)壓強(qiáng)差異的比較研究目的通過(guò)肌內(nèi)測(cè)壓比較不同深筋膜入路下,多裂肌內(nèi)壓力的差異,為臨床經(jīng)Wiltse入路手術(shù)深筋膜切口的選擇提供依據(jù)。方法2012年09月到2013年01月間納入20例腰椎退行性變的病人,分別于兩側(cè)使用不同的手術(shù)入路,一側(cè)使用經(jīng)典Wiltse入路,經(jīng)正中切口,皮下分離至棘突旁開4-5cm縱行切開深筋膜至肌間隙;另外一側(cè)緊貼棘上韌帶旁切開深筋膜,沿筋膜下剝離至肌間隙。兩組均放置2.5cm寬自行設(shè)計(jì)的拉鉤,分別控制拉鉤拉力于0N,5N,10N,15N四個(gè)狀態(tài)下使用肌肉測(cè)壓裝置測(cè)量肌肉的壓強(qiáng)。通過(guò)配對(duì)實(shí)驗(yàn)比較兩組病人四種狀態(tài)下的組間壓強(qiáng)的差異。結(jié)果在拉鉤力量是0的狀況下,肌肉兩側(cè)壓強(qiáng)基本相似,組間比較沒(méi)有差異(p=0.139);在5N、10N和15N的拉力控制下,組間均表現(xiàn)出差異(p0.05);且隨著拉力的增加,兩組之間的壓強(qiáng)差明顯增大。結(jié)論深筋膜的切開位置是影響經(jīng)Wiltse入路下多裂肌術(shù)中壓強(qiáng)的重要因素,選擇適當(dāng)?shù)纳罱钅で虚_方式,對(duì)于術(shù)中減輕多裂肌壓力,保護(hù)該肌肉有著重要的作用。第二章Wiltse入路的相關(guān)手術(shù)輔助器械設(shè)計(jì)目前經(jīng)過(guò)Wiltse入路或我們改良的入路進(jìn)行脊柱手術(shù),面臨如下的問(wèn)題:1,正如第一部分對(duì)Wiltse入路的核磁影像學(xué)研究提示的那樣,肌間裂入路是多變的,不規(guī)則的,各個(gè)節(jié)段的差異較大;2,脊柱退變性疾病的好發(fā)節(jié)段為下腰椎,而在下腰段,多裂肌非常的強(qiáng)壯,這顯然增加了下腰椎手術(shù)暴露的難度;3,我們對(duì)肌間隙入路的二次改良,使得該入路呈現(xiàn)“迷路樣”折返,加大了手術(shù)暴露的難度;4,術(shù)中過(guò)多的的射線暴露問(wèn)題。目前在整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程中,缺少有效的暴露工具,有效的暴露維持裝置和減少射線的導(dǎo)向裝置。我們?cè)O(shè)計(jì)器械的目的就是解決以上問(wèn)題。主要包含以下五個(gè)構(gòu)件:1,脊柱后路微創(chuàng)置釘?shù)淖倒ㄎ黄?2、脊柱后路微創(chuàng)置釘手術(shù)的暴露裝置;3、脊柱后路微創(chuàng)置釘小切口的撐開維持裝置;4、脊柱后路小切口椎旁肌間隙入路的暴露器械;5、脊柱后路無(wú)射線置釘?shù)膶?dǎo)向裝置。第三章臨床療效研究臨床療效研究包括以下兩個(gè)部分:1,小切口治療胸腰椎骨折的臨床療效研究;2,小切口下經(jīng)改良Wiltse入路TLIF手術(shù)的臨床療效研究。3.1小切口經(jīng)Wiltse入路和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的臨床療效差異分析目的通過(guò)前瞻性比較小切口經(jīng)Wiltse入路和傳統(tǒng)開放手術(shù)在治療無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的病人的臨床短期效果,手術(shù)安全性和射線暴露的情況。方法納入72個(gè)無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的病人,分為兩組,其中35個(gè)病人采用小切口經(jīng)Wiltse入路下釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定,另外37個(gè)病人使用傳統(tǒng)開放手術(shù)入路,同樣釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定。比較兩組之間置釘?shù)臏?zhǔn)確率,手術(shù)時(shí)間,出血量,術(shù)后引流量,術(shù)后住院日,術(shù)中射線暴露時(shí)間,同時(shí)比較組間術(shù)前術(shù)后以及組內(nèi)手術(shù)前后VAS評(píng)分,R值和Cobb角的差異。結(jié)果1,兩組之間置釘?shù)臏?zhǔn)確率無(wú)差異(p0.05);2,小切口經(jīng)Wiltse入路組在手術(shù)時(shí)間(P=0.018),出血量(P0.01),術(shù)后引流量(P0.01)、術(shù)后VAS評(píng)分(P0.01)和術(shù)后住院時(shí)間(P0.01)上和開放組比有顯著差異,且明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放組。3,術(shù)前和術(shù)后兩組R值和Cobb’S角組內(nèi)均有顯著差異(p0.01);術(shù)前和術(shù)后組間比較均沒(méi)有差異(p0.5);在術(shù)后R值和Cobb’S角的進(jìn)展上組間比較也沒(méi)有差異(p0.05)。4,在術(shù)中透視時(shí)間上,兩組之間無(wú)顯著差異(p0.05)。結(jié)論小切口經(jīng)Wiltse入路和開放手術(shù)具有相同的置釘準(zhǔn)確率和術(shù)后椎體高度的恢復(fù)及畸形角度的糾正。其治療無(wú)神經(jīng)癥狀的脊柱胸腰椎骨折療效可靠,具有創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,恢復(fù)快和不增加術(shù)中射線暴露的優(yōu)點(diǎn)。3.2小切口經(jīng)改良Wiltse入路TLIF手術(shù)和傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)在治療腰椎退行性疾病的臨床療效分析目的通過(guò)前瞻性對(duì)照研究比較小切口經(jīng)改良Wiltse入路和傳統(tǒng)開放入路下TLIF手術(shù)在治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效,手術(shù)安全性和射線暴露的情況。方法從2012年11月到2014年1月間,共計(jì)納入77個(gè)病人,其中微創(chuàng)組納入42個(gè)病人,傳統(tǒng)開放組納入35個(gè)病人,比較兩組之間術(shù)前ODI和VAS評(píng)分,手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,術(shù)后引流量,輸血率,術(shù)后臥床時(shí)間,術(shù)后住院時(shí)間,術(shù)中透視時(shí)間,術(shù)前,術(shù)后三天及一周血清肌酸磷酸激酶水平,術(shù)前,術(shù)后三天和術(shù)后一周VAS評(píng)分,末次隨訪ODI和VAS評(píng)分。結(jié)果兩組間手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、輸血率、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院日、以及術(shù)中透視時(shí)間均有顯著差異,所有指標(biāo)小切口組均優(yōu)于開放組。術(shù)前及術(shù)后一周組間肌酐激酶水平兩組間無(wú)顯著差異,而術(shù)后3天兩組間有顯著差異,開放組較小切口組升高更明顯。兩組間術(shù)前ODI評(píng)分和VAS評(píng)分組間未見(jiàn)差異;末次隨訪ODI小切口組明顯優(yōu)于開放組。VAS評(píng)分術(shù)后三天,一周及末次隨訪小切口組均優(yōu)于開放組。結(jié)論和開放手術(shù)相比,在我們自行設(shè)計(jì)的操作器械下,小切口經(jīng)肌間隙入路TLIF手術(shù)和開放TLIF比,具有手術(shù)操作方便,創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)射線暴露更低,遠(yuǎn)期隨訪效果更優(yōu)。其治療下腰椎退變性疾病近期和遠(yuǎn)期療效更優(yōu)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南京醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R687.3

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2454259