發(fā)布時間：2016-12-11 20:22

  本文關鍵詞：中國糖尿病外科治療專家指導意見(2010)，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學分會2008年中國糖尿病和代謝疾病研究(China national diahetes and metabolic disordersstudy)報告，我國20歲以上人群糖尿病(diahetes mellitus，DM)總體患病率為9.7%，其中男性10.6%，女性8.8%。由此推算我國DM患病總?cè)藬?shù)達9240萬，位居世界第一。 DM前期的患病率高達15.5%，估算人數(shù)約為1.5億。而且DM患病率有進一步增加的趨勢，2010年數(shù)據(jù)顯示DM患病率已達11.6%。在所有類型DM中，2型DM (type 2 diahetesmellitus，T2DM)病人約占90%。 肥胖是DM重要的風險因素之一，最新的全國肥胖和代謝綜合征調(diào)查結(jié)果顯示，我國超重[體重指數(shù)( body mass index，BMI)為25.0<27.5]與肥胖癥(BMI≥27.5)人群的DM患病率分別為12.8%和18.5%，其中成年男性的DM患病率分別為33.7%和13.7%，成年女性的DM患病率分別為29.2%和10.7%。所有T2DM病人平均BMI為25.0。 1980年，Pories等行胃旁路手術治療肥胖癥時發(fā)現(xiàn)，合并T2DM的病人術后血糖迅速恢復正常，甚至部分病人可不再服用降糖藥物。2004年，F(xiàn)erchak等通過前瞻性對照研究發(fā)現(xiàn)，合并T2DM的肥胖病人在接受胃旁路手術后，不需要藥物降糖并能長期保持血糖正常的病例數(shù)明顯高于非手術組，且糖尿病相關并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率明顯降低。 Arterburn等還發(fā)現(xiàn)病人術后m現(xiàn)了收縮壓降低、血脂異常改善、心血管疾病風險降低等有益變化。因此，出現(xiàn)了一個新的學科——代謝外科( metaholic surgery)。 基于手術可為合并T2DM的肥胖癥病人帶來諸多改善代謝的益處，2009年美國糖尿病學會(ADA)在T2DM治療指南中正式將此類手術列為肥胖癥合并T2DM的治療措施之一；2011年，國際糖尿病聯(lián)盟(International Diahetes Federation，IDF)正式推薦代謝外科手術可作為肥胖癥合并T2DM的治療方法。 衛(wèi)生經(jīng)濟學研究發(fā)現(xiàn)，代謝外科手術能夠降低遠期治療費用、提高病人生存質(zhì)量，從而減輕合并T2DM的肥胖病人的家庭和社會經(jīng)濟負擔。 我國肥胖癥和糖尿病外科治療始于2000年，在鄭成竹等減重和代謝外科專家組織下，制訂并發(fā)布了《中國肥胖病外科治療指南(2007)》、《中國糖尿病外科治療專家指導意見(2010)》、《手術治療糖尿病專家共識》以及《手術治療糖尿病適應證及禁忌證專家共識（2013版）（討論稿）》，為我國減重和代謝外科事業(yè)的發(fā)展提供了重要的依據(jù)和規(guī)范。 近年來，我國減重代謝外科手術例數(shù)迅猛增長，但相應也出現(xiàn)了一系列問題。由于開展手術的醫(yī)院及術者缺乏規(guī)范化培訓，故對于手術適應證和手術方式的選擇、手術操作要點的掌握等并不一致。 為適應我國減重和代謝外科發(fā)展的需要，2012年中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會成立了中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(Chinese Society for MetaboliC  &  BariatriC Surgery,CSMBS)。 盡管我國目前手術治療T2DM的循證醫(yī)學I類證據(jù)不足，然而從臨床實踐經(jīng)驗可見，此類手術對于我國肥胖癥和T2DM病人的治療效果與西方國家報道相似。CSMBS制定《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》旨在規(guī)范應用減重外科手術方式治療T2DM等代謝性疾病，并促進其健康有序地發(fā)展。 本指南著重于以減重手術方式治療T2DM為首要目的的范疇，參照了我國以往專家指導意見和共識，以及美國和其他西方國家各版指南，吸收并采納我國近年來這一領域的相關文獻，并根據(jù)我國現(xiàn)狀及人群的體質(zhì)特點進行撰寫。徐州市中心醫(yī)院血、甲、疝、微創(chuàng)外科奚海林

1  手術適應證及禁忌證 1.1手術適應證 (I)T2DM病程≤15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1／2； (2)病人的BMI是判斷是否適合手術的重要臨床標準(表1)； (3)男性腰圍≥90Cm、女性腰圍≥85 cm時，可酌情提高手術推薦等級； (4)建議年齡為16~ 65歲。

1.2手術禁忌證 (l)明確診斷為非肥胖型1型糖尿��； (2)胰島B細胞功能已基本喪失，血清C肽水平低或糖負荷下C肽釋放曲線低平； (3) BMI< 25.0者目前不推薦手術； (4)妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病病人； (5)濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾��； (6)智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者； (7)對手術預期不符合實際者； (8)不愿承擔手術潛在并發(fā)癥風險； (9)不能配合術后飲食及生活習慣的改變，依從性差者； (10)全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術者。 1.3手術治療 T2DM臨床結(jié)局評判標準 (1)無效：血糖、糖化血紅蛋白( HhAlc,)與術前相比無明顯改善；降糖藥種類和劑量與術前相比無明顯減少。 (2)明顯改善：降糖藥種類或劑量與術前相比明顯減少；術后HhAlC<7.5%。 (3)部分緩解：術后僅通過改變生活方式干預即可控制血糖；6.5%≤HbAle< 7.0%；空腹血糖(FPG) 5.6~ 6.9 mmol/L，且餐后2h血糖7.8~ 11.0 mmol/L;須保持1年以上。 (4)完全緩解：術后無需服用降糖藥，僅通過改變生活方式干預即可控制血糖；HhAlC<6.5%；FPG< 5.6 mmol/L，且餐后2h血糖< 7.8 mmol/L；須保持1年以上。 (5)長期緩解：達到完全緩解，并維持5年以上。 2  手術方式的合理選擇 減重代謝外科歷經(jīng)幾十年發(fā)展出現(xiàn)了多種術式，目前普遍被接受的標準術式有4種：腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(laparosCopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、腹腔鏡胃袖狀切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(laparoscopic adjustable gastric handing，LAGB)、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(biliopancreatic diver-sion with duodenal switch，BPD-DS)，其他改進或新術式仍缺乏長期證據(jù)支持。 由于腹腔鏡微創(chuàng)手術在術后早期的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于開腹手術，故強烈推薦腹腔鏡手術。 2.1 LRYGB   LRYGB是減重代謝外科最常用、有效的術式，除減重效果顯著外，對糖代謝及其他代謝指標改善程度也較高，可作為減重代謝外科首選術式。根據(jù)西方國家大樣本薈萃分析報道，RYGB術后1年多余體重減少百分比(%EWL)為65%~70%，T2DM緩解率為80%~85%。其吻合口潰瘍、胃食管反流等術后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5%，手術相關病死率約為0.5%。 LRYGB操作要點（推薦）：建立容積<50 30="">200 cm，可根據(jù)病人BMI、T2DM發(fā)病程度及具體情況調(diào)整（臨床經(jīng)驗表明，旁路腸袢越長，術后效果越好）；建議胃空腸吻合口直徑<1.5 2.2="" lsg="" bmi="">50)病人第一階段的減重手術。 根據(jù)西方國家大樣本薈萃分析報道，SG術后1年%EWL為30%~60%，T2DM緩解率約為65%。術后消化道漏、胃食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生率約為3.3%，手術相關病死率<0.5%。 LSG操作要點（推薦）：完全游離胃底和胃大彎，應用32～36 Fr球囊胃管作為胃內(nèi)支撐，距幽門2~6 cm處作為胃袖狀切除起點，向上切割閉合，完全切除胃底，完整保留賁門，建立容積為60—80 mL袖狀胃。術中如發(fā)現(xiàn)食道裂孔疝應同期處理。 2.3 BPD-DS   BPD-DS為以減少營養(yǎng)物質(zhì)在腸道吸收為主的術式，在減重和代謝指標控制方面均優(yōu)于其他3種術式，可以糾正胰島素抵抗，但操作難度較大，且隨著共同腸道長度縮短，營養(yǎng)缺乏風險相應增加，術后營養(yǎng)相關并發(fā)癥多，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術式，建議謹慎采用。 術后1年%EWL為70%，T2DM緩解率達到95%~100%。術后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5.0%，手術相關病死率為1.0%。 BPD-DS推薦操作要點：須先行胃袖狀切除手術，袖狀胃容積為100~200 mL，保留胃幽門并在十二指腸上段將其橫斷，在距離回盲瓣約250 cm處將小腸橫斷。十二指腸橫斷遠端以吻合器閉合，十二指腸橫斷近端與小腸遠端吻合，將小腸橫斷近端與回腸在距離回盲瓣50—100 cm處進行吻合。 2.4 LAGB   LAGB為單純限制胃容積、減少攝食量而達到減重目的的手術方式，缺少中長期療效數(shù)據(jù)，，暫不推薦應用于以治療2型糖尿病為目的的病人。 醫(yī)生在進行術式選擇決策時須綜合考慮以下因素：手術的首要目的（單純減重還是治療代謝性疾�。�；當?shù)蒯t(yī)療資源（外科醫(yī)生技術和設備條件）；病人個人意愿和傾向及對手術效果的期望；病人風險分層，綜合考慮病人年齡、DM病程、心肺功能狀態(tài)、對術后營養(yǎng)治療的認知度和配合度、隨訪的依從性及經(jīng)濟狀況等。

3  術前評估與準備

3.1術前評估 術前評估應由多學科團隊(MDT)進行，MDT -般應以減重外科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、精神心理科醫(yī)師和營養(yǎng)師為核心成員，同時根據(jù)病人具體情況邀清麻醉科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科等�？漆t(yī)師聯(lián)合會診，目的在于明確是否符合手術指征、有無手術禁忌證、手術風險評估以及如何降低手術風險。具體評估項目見表2。

3.2術前準備 (1)胃腸手術術前常規(guī)準備；(2)術前合理控制血糖和體重，以降低手術難度和風險；(3)治療并控制其他合并疾病，以減少手術風險，提高手術治療效果。 4  術后并發(fā)癥 4.1常見消化道并發(fā)癥 出血、消化道漏、胃食管反流、潰瘍等，可常規(guī)處理。 4.2肺栓塞 肺栓塞是肥胖病人手術后的急性并發(fā)癥之一，臥床將增加其發(fā)生率。以預防為主，建議術后早期離床活動，高危病人圍手術期可適當給予抗凝藥物。 4.3深靜脈血栓形成(DVT) DVT應以預防為主，對于高危因素病人推薦應用持續(xù)壓迫裝置，術后24 h皮下注射肝素或低分子肝素，建議早期下床活動。 4.4內(nèi)疝 建議術中關閉系膜裂孔，防止術后內(nèi)疝發(fā)生。 4.5呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 對于有臨床癥狀者，應給予吸氧，有報道術后早期持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)可降低術后發(fā)生肺不張和肺炎風險。 4.6膽囊炎和膽石形成 如體重下降過快，可考慮給予熊去氧膽酸，以預防膽囊炎和膽石形成。 5  圍手術期管理 5.1圍手術期血糖管理 對于合并T2DM的肥胖病人，應監(jiān)測空腹、餐前、餐后2h、睡前指尖血糖，給予口服藥物或胰島素，術前控制血糖<10 mmol/L。術后應停止使用胰島素促泌劑（磺酰脲類和氯茴苯酸類），并調(diào)整胰島素劑量以降低發(fā)生低血糖的風險。術后未達到血糖目標的門診病人可使用改善胰島素敏感性的抗糖尿病藥物（二甲雙胍）及腸促胰島素藥物治療。 如術后T2DM緩解，應停止應用抗糖尿病藥物；術后血糖控制不良的高血糖病人應由內(nèi)分泌科醫(yī)生進行指導。 5.2術后營養(yǎng)管理 術后營養(yǎng)管理的原則如下： (1)每日攝人足夠水分，建議≥2000 mL。 (2)每日攝入足夠蛋白量，建議為60—80 g/d，對于行BPD-DS的病人術后應在此基礎上增加30%蛋白攝人量。 (3)補充足量的多種維生素與微量元素，在術后3個月內(nèi)，全部以口服咀嚼或液體形式給予。術后補充每日必需量的2倍，并額外補充適量的鐵、枸櫞酸鈣、維生素D及維生素B12。行BPD-DS的病人術后還應補充脂溶性維生素，包括維生素A、D、E及K。 (4)盡量減少碳水化合物與脂肪的攝人。 5.3圍手術期的飲食管理 圍手術期及術后膳食按照如下步驟進行： (1)術前24 h給予無糖、無咖啡囚、低熱量或無熱量清流食。 (2)手術日禁食。 (3)術后次日可開始酌量給予無糖、無咖啡囚、低熱量或無熱量清流食，每15 min進清流食1次。 (4)術后2 d至3周給予低糖、低脂、無咖啡囚清流食，每15 min進水1次，每小時給予含熱量清流食1次。 (5)術后3周至3個月給予低糖、低脂、無咖啡因半流質(zhì)和軟質(zhì)食物。 (6)術后3個月以上逐步添加吲體食物，直至恢復正常進食。 5.4術后隨訪和監(jiān)測 術后長期按計劃對病人進行隨訪和監(jiān)測是保證術后療效的關鍵。術后隨訪項目見表3。

 其他注意事項： (1)以上監(jiān)測如有任何異常，均應根據(jù)實際情況予以糾正。 (2)對于重度肥胖病人，監(jiān)測血清肌酸激酶(CK)水平和尿量，以排除橫紋肌溶解。 (3)育齡女性術后1年內(nèi)應避免妊娠，應給予適當?shù)谋茉写胧�。術后無論何時妊娠，均須嚴密監(jiān)測母體維生素和微量元素水平，包括血清鐵、葉酸、維生素B12、維生素K1、血清鈣、脂溶性維生素等，以保證胎兒健康。 (4)建議病人分次進行適度的有氧運動，每周最少150 min，目標為每周300 min。 6  結(jié)語 對于肥胖T2DM病人，減重外科的部分手術方式對其治療效果優(yōu)于藥物強化治療。盡管保守治療和藥物治療仍為T2DM的優(yōu)先治療方式，但在血糖不能得到有效控制的情況下，減重手術可作為治療T2DM的選擇。手術治療T2DM的前提是病人尚具備足夠的胰島功能儲備。 建立MDT，嚴格選擇病人及適合的手術方式，充分進行術前評估和準備，并加強術后隨訪和營養(yǎng)、運動指導，是提高手術治療T2DM有效性和安全性的關鍵。同時，鼓勵開展回顧性調(diào)查研究和前瞻性隨機對照臨床試驗，以建立并積累針對中國人群的循證醫(yī)學證據(jù)。 肥胖和2型糖尿病診療流程見圖1。

  本文關鍵詞：中國糖尿病外科治療專家指導意見(2010)，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：210098