本文選題：肌張力障礙　切入點(diǎn)：腦深部電刺激　出處：《第四軍醫(yī)大學(xué)》2015年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：背景:Tulpius最早于1652年在臨床上根據(jù)對(duì)痙攣性斜頸的觀察提出有關(guān)肌張力障礙的概念。之后經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)一段時(shí)間的探索,Oppenheim于1911年第一次初步總結(jié)出肌張力障礙的概念。以后隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)和研究的不斷深入,1984年國(guó)際肌張力障礙醫(yī)學(xué)研究基金會(huì)顧問(wèn)委員會(huì)提出了肌張力障礙疾病的定義:一種因不自主、持續(xù)性肌肉收縮引起的扭曲、重復(fù)運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)異常的綜合征。肌張力障礙疾病是在功能神經(jīng)外科疾病中發(fā)病率僅次于帕金森病、特發(fā)性震顫的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。近年來(lái),雖然借助于分子生物學(xué)、影像學(xué)等學(xué)科的幫助,讓我們對(duì)該疾病有了更深刻的認(rèn)識(shí),然而它的確切病因和發(fā)病機(jī)制目前仍未完全明了,對(duì)其治療手段仍處于對(duì)癥治療的層面。目前臨床上有相當(dāng)一部分患者因長(zhǎng)期服藥導(dǎo)致藥物療效降低甚至出現(xiàn)不能耐受的副作用,最終都將借助外科手術(shù)治療。肌張力障礙的外科手術(shù)治療經(jīng)歷了從外周神經(jīng)(肌肉)切斷術(shù)、丘腦或蒼白球切斷術(shù)、立體定向腦內(nèi)多靶點(diǎn)射頻毀損術(shù)到立體定向腦深部電刺激術(shù)(Deep brain stimulation,DBS)。立體定向腦深部電刺激術(shù)是目前治療肌張力障礙的一種安全有效的治療手段,具有可逆、可調(diào)、可控的特點(diǎn)。目前,國(guó)內(nèi)外臨床上運(yùn)用腦深部電刺激術(shù)治療肌張力障礙所選用的靶點(diǎn)主要為丘腦底核(subthalamic nucleus,STN)和蒼白球內(nèi)側(cè)部(globus pallidus internus,GPi)。但是對(duì)于兩個(gè)靶點(diǎn)的療效有無(wú)差異、兩個(gè)靶點(diǎn)所需的刺激參數(shù)有無(wú)差異以及術(shù)前對(duì)患者的手術(shù)適應(yīng)癥如何把握的問(wèn)題均尚無(wú)定論。目的:為了進(jìn)一步探討上述問(wèn)題,我們?cè)O(shè)計(jì)該課題,通過(guò)對(duì)29例原發(fā)性和繼發(fā)性肌張力障礙患者分別接受stn與gpi電刺激和其中21例原發(fā)性肌張力障礙患者接受腦深部電刺激手術(shù)治療的回顧性分析,比較其手術(shù)前后burke-fahn-marsden肌張力障礙評(píng)分(bfmdrs)的差異和術(shù)后兩個(gè)靶點(diǎn)(丘腦底核和蒼白球內(nèi)側(cè)部)參數(shù)的差異,并探討肌張力障礙的發(fā)病機(jī)制和dbs治療肌張力障礙的機(jī)理,從而探索上述問(wèn)題,為臨床醫(yī)生進(jìn)一步深入認(rèn)識(shí)該疾病、術(shù)前手術(shù)適應(yīng)癥的把握和dbs手術(shù)對(duì)肌張力障礙疾病預(yù)后的影響提供理論依據(jù)。方法:回顧總結(jié)我科從2004年12月-2013年6月采用stn-dbs及gpi-dbs手術(shù)治療的34例肌張力障礙患者。在課題的第一部分,根據(jù)bfm肌張力障礙評(píng)分對(duì)其中29例原發(fā)性患者組和繼發(fā)性患者組分別運(yùn)用兩個(gè)靶點(diǎn)治療的患者手術(shù)前后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)學(xué)和生活能力兩個(gè)方面的評(píng)分,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較兩個(gè)靶點(diǎn)治療的患者在上述兩方面的異同,從而評(píng)估兩個(gè)靶點(diǎn)療效的差異并總結(jié)相應(yīng)的手術(shù)適應(yīng)癥,進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐。課題第二部分,通過(guò)對(duì)21例采用stn-dbs及gpi-dbs治療的原發(fā)性肌張力障礙患者術(shù)后不同時(shí)期的程控參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較,觀察電刺激上述兩個(gè)靶點(diǎn)治療原發(fā)性肌張力障礙患者時(shí)所需的刺激參數(shù)的有無(wú)異同。結(jié)果:34例患者行dbs手術(shù)均順利。術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱mri顯示顱內(nèi)電極位置準(zhǔn)確。一期手術(shù)后行臨時(shí)體外電刺激觀察療效,發(fā)現(xiàn)大部分患者的癥狀有不同程度的改善。但有4例患者術(shù)后未獲得緩解、1例患者植入脈沖發(fā)生器后感染,此5例患者最終將全套刺激裝置取出。其余29例患者均順利完成二期手術(shù)開(kāi)機(jī)后的隨訪。本課題第一部分對(duì)29例肌張力障礙患者手術(shù)前后的狀況進(jìn)行觀察。將29例患者根據(jù)病因和刺激靶點(diǎn)不同分為四個(gè)小組:原發(fā)性-stn組、原發(fā)性-gpi組、繼發(fā)性-stn組和繼發(fā)性-gpi組。根據(jù)bfmdrs對(duì)上述各組病例術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)期評(píng)分顯示,上述兩個(gè)靶點(diǎn)治療原發(fā)性肌張力障礙患者均可使其獲得不同程度的緩解,并且bfm評(píng)分之運(yùn)動(dòng)評(píng)分和殘疾評(píng)分都隨刺激時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸降低。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,原發(fā)性-stn組和原發(fā)性-gpi兩組患者的術(shù)后不同時(shí)期的bfm評(píng)分相對(duì)于術(shù)前的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05);而手術(shù)后繼發(fā)性-stn組和繼發(fā)性-gpi組患者的bfm評(píng)分雖然總體呈下降趨勢(shì),但和術(shù)前相比較其改善程度不顯著,即兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期bfm評(píng)分之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)。上述四個(gè)小組術(shù)后相同時(shí)期運(yùn)動(dòng)評(píng)分的組間比較結(jié)果:原發(fā)性-stn組與原發(fā)性-gpi組在術(shù)后1月、3月和6月時(shí)的平均改善率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05);術(shù)后12月和24月上述兩組運(yùn)動(dòng)評(píng)分平均改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)。同理比較上述兩組的殘疾評(píng)分,術(shù)后1月時(shí)原發(fā)性-stn組與原發(fā)性-gpi組改善率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05),而術(shù)后3月、6月、12月、24月兩組改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)。繼發(fā)性-stn組和繼發(fā)性-gpi組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)評(píng)分和殘疾評(píng)分改善均不顯著(p0.05)。病程較長(zhǎng)(20年)的患者、繼發(fā)性肌張力障礙患者dbs手術(shù)療效較差。發(fā)病較晚(40歲)的患者且病情進(jìn)展迅速者手術(shù)療效差。課題第二部分對(duì)21例原發(fā)性肌張力障礙患者術(shù)后程控參數(shù)觀察發(fā)現(xiàn),stn組術(shù)后程控參數(shù):電壓1.3-3.2v,脈寬60-120μs,頻率60-185hz。gpi組術(shù)后程控參數(shù):電壓2.0-3.8v,脈寬60-150μs,頻率30-150hz。原發(fā)性stn組與gpi組患者在術(shù)后3月、6月和1年時(shí)的程控參數(shù)均未發(fā)現(xiàn)有顯著差異。結(jié)論:立體定向腦深部電刺激術(shù)是治療肌張力障礙疾病有效、安全的治療手段,并具有可逆、可調(diào)、可控性的特點(diǎn)。電刺激丘腦底核或蒼白球內(nèi)側(cè)部治療原發(fā)性肌張力障礙患者的療效優(yōu)于繼發(fā)性肌張力障礙患者。從遠(yuǎn)期療效看,stn-dbs和gpi-dbs對(duì)肌張力障礙患者的癥狀改善程度基本一致,但是刺激stn或比gpi在術(shù)后較早期即可觀察到癥狀的改善。丘腦底核(stn)和蒼白球內(nèi)側(cè)部(gpi)是目前功能神經(jīng)外科治療肌張力障礙所選擇的兩個(gè)主要的靶點(diǎn)。兩個(gè)靶點(diǎn)的術(shù)后程控參數(shù)在電壓、脈寬和頻率三個(gè)方面均無(wú)顯著差異,但總體來(lái)看,電刺激gpi比stn所需刺激電壓有稍高的趨勢(shì)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：第四軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R651.1

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本文編號(hào)：1582863