本文關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù)持續(xù)輸注與間斷靜注中效肌松藥維持深度肌松的藥效學(xué)和可行性

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【摘要】：目前非去極化肌松藥已普遍應(yīng)用于氣管插管全身麻醉手術(shù)中。在短時間手術(shù)(1h)中,非去極化肌松藥常采用單次劑量靜脈推注,給藥劑量與藥效學(xué)研究比較清楚。而對于長時間手術(shù)(2h),往往采用多次間斷靜脈推注的給藥方式維持肌松,由于血藥濃度和肌松水平的波動,常有手術(shù)醫(yī)師抱怨肌緊。過去一直認為肌松藥不適用于持續(xù)靜脈輸注,但近年來隨著對非去極化肌松藥給藥方式及藥效學(xué)的研究逐漸成熟,有學(xué)者認為持續(xù)輸注也不失為一種可行的、合理的給藥方式。對于腹腔鏡手術(shù),有文獻指出,術(shù)中維持深度肌松,即強直刺激后計數(shù)(Post Tetanic Count Stimulatim,PTC)為1～2可以在較低的氣腹壓力(≤12mmHg)下為手術(shù)醫(yī)師提供更廣闊的手術(shù)視野和更充足的操作空間,減少氣腹壓力對腹腔肌群的損傷,減少相關(guān)并發(fā)癥,縮短術(shù)后在麻醉后監(jiān)測治療室(Post anesthesia care unit, PACU)和重癥監(jiān)護室(Intensive care unit, ICU)停留時間。然而,在長時間腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松最大的顧慮是術(shù)后肌松殘余及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率是否會增加。肌松藥使用中嚴重的并發(fā)癥往往由肌松殘余作用引起,術(shù)后肌松殘余引起的肌無力可導(dǎo)致呼吸梗阻、窒息、低氧血癥、高碳酸血癥、誤吸、肺炎、肺不張,甚至導(dǎo)致患者死亡。目前普遍認為持續(xù)輸注肌松藥宜使用短效非去極化肌松藥,不適用長效肌松藥,慎用中效肌松藥。然而,短效肌松藥作用時間短,在長時間手術(shù)中使用短效肌松藥維持深度肌松用藥量大,麻醉費用高。與短效肌松藥相比,中效肌松藥的使用降低了用藥量,減少了麻醉費用。目前,順式阿曲庫銨和羅庫溴銨在臨床上應(yīng)用較為普遍,但用于長時間手術(shù)中肌松維持常為間斷靜注給藥維持中度肌松。中時效非去極化肌松藥持續(xù)輸注維持深度肌松在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用的相關(guān)報道尚少。本研究中第一部分比較持續(xù)輸注與間斷靜注順式阿曲庫銨用于腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松的藥效學(xué)與可行性,第二部分比較持續(xù)輸注與間斷靜注羅庫溴銨用于腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松的藥效學(xué)與可行性,為臨床提供更多的藥物選擇,更多用藥途徑,為選擇安全、合理的肌松藥提供參考。第一部分順式阿曲庫銨在腹腔鏡手術(shù)中持續(xù)輸注與間斷靜注給藥維持深度肌松的藥效學(xué)與可行性的對比研究目的比較順式阿曲庫銨在腹腔鏡手術(shù)中按持續(xù)輸注與間斷靜注給藥方式維持深度肌松的藥效學(xué),探討長時間輸注順式阿曲庫銨用于腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松的可行性。方法選取擇期行腹腔鏡輔助胃腸道腫瘤手術(shù)患者60例,性別不限,年齡18～65歲,ASA I-II級,按隨機數(shù)字表法隨機分為A、B兩組,每組30例。以丙泊酚血漿靶濃度2.5 ug/ml,瑞芬太尼效應(yīng)室濃度4ng/ml靶控輸注(Target-controlled infusion,TCI)誘導(dǎo),術(shù)中根據(jù)BIS、HR、SBP、DBP、MAP、手術(shù)醫(yī)師操作部位及范圍調(diào)整丙泊酚靶濃度(2.0～3.0μg/ml)及瑞芬太尼靶濃度(4.0～6.0μg/ml),維持BIS在45～60并維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。術(shù)中采用全憑靜脈麻醉(Total intravenous anesthesia, TIVA)維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。采用TOF-Watch SX Monitor加速度肌松監(jiān)測儀行肌松監(jiān)測,在給予一次50 Hz的強直刺激(Tetanic stimulation, TS)并進行CAL 2定標后采用四個成串刺激(Train of four, TOF)監(jiān)測。T1(四個成串刺激的第一個肌肉顫搐反應(yīng))的值在100±10%維持3min后給予肌松誘導(dǎo),A、B兩組均使用順式阿曲庫銨0.15mg/kg誘導(dǎo)。當T1達最大抑制值(TI=0)時進行氣管插管。術(shù)中采用TOF連續(xù)監(jiān)測,并每隔6min行PTC監(jiān)測一次。A組在PTC≥3時以初始速率0.2 mg·kg-1·h-1開始泵注順式阿曲庫銨,持續(xù)輸注的最初30min,根據(jù)肌松監(jiān)測結(jié)果,每隔6min以初始速率10%的幅度調(diào)節(jié)輸注速率,術(shù)中維持肌松深度在PTC≤2。B組在每次PTC≥3時間斷追加順式阿曲庫銨0.05 mg/kg,術(shù)中維持肌松深度在PTC≤2。預(yù)期手術(shù)結(jié)束前40min停止使用肌松藥,等待自然代謝恢復(fù)。記錄患者一般情況(性別、年齡、身高、體重)、ASA分級、手術(shù)部位；術(shù)中平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氣分析結(jié)果；肌松藥使用時長(A組：肌松誘導(dǎo)至泵注結(jié)束時間；B組：肌松誘導(dǎo)到最后一次加藥時間)、肌松藥總用藥量；持續(xù)輸注組記錄輸注開始至穩(wěn)定期調(diào)整速率次數(shù),間斷靜注組記錄術(shù)中追加肌松藥次數(shù)；給予肌松藥誘導(dǎo)劑量至TI=0的時長、給予肌松誘導(dǎo)劑量至PTC≥3的時長、停肌松藥至T1、T2(四個成串刺激的第二個刺激)出現(xiàn)時長、恢復(fù)指數(shù)(T1從25%恢復(fù)至75%的時長)、停肌松至TOFr(四個成串刺激的第四個刺激與第一個刺激的比值,T4/T1)恢復(fù)至0.7、0.9的時長；PTC檢測次數(shù)及每次檢測結(jié)果,計算PTC平均值；手術(shù)醫(yī)師對肌松滿意度(0-10分；時點：手術(shù)開始時、手術(shù)開始1小時、手術(shù)開始2小時、關(guān)腹時)；拔管時TOFr、拔管后是否出現(xiàn)低氧血癥、拔管后是否需要輔助通氣、在TOFr為0.9時是否能按指令咬緊壓舌板；術(shù)后是否出現(xiàn)肺炎、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(x±s)表示,行正態(tài)分布檢驗及方差齊性檢驗。在滿足正太分布及方差齊性時,兩組間采用兩獨立樣本的t檢驗,方差不齊時采用Cochran Cox近似t檢驗。兩組間計數(shù)資料比較采用,檢驗。等級資料采用非參數(shù)資料的秩和檢驗。重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量資料方差分析。結(jié)果兩組患者性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、ASA分級、手術(shù)類別經(jīng)方差齊性檢驗方差均齊(P0.05),差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；兩組間各時間點的MAP及HR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；肌松藥使用時長兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；與B組比較,A組肌松藥使用總量及每公斤體重單位時間內(nèi)肌松藥用量明顯增多(P0.05)；A組開始輸注時調(diào)整肌松藥輸注速率次數(shù)比B組追加肌松藥的次數(shù)明顯減少(P0.05)；給予肌松藥誘導(dǎo)劑量至TI=0的時長、給予肌松誘導(dǎo)劑量至PTC≥3的時長、停肌松藥至T1、T2恢復(fù)時長、恢復(fù)指數(shù)、停肌松藥至TOFr恢復(fù)至0.7、0.9的時長,兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；與B組相比,A組的PTC平均值明顯較低(P0.001)；手術(shù)醫(yī)師對肌松滿意度在手術(shù)開始0、1、2h時A組明顯高于B組(P0.05),關(guān)腹時兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；拔管時TOFr兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；拔管后低氧血癥發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；不能完成壓舌板試驗比率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。拔管后兩組均無出現(xiàn)需要托下頜等輔助通氣,均無出現(xiàn)肺炎、肺不張病例。全部病例術(shù)中麻醉平穩(wěn),術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后隨訪無一例出現(xiàn)術(shù)中知曉。結(jié)論順式阿曲庫銨持續(xù)輸注用于腹腔鏡手術(shù)維持深肌松安全有效。相較于間斷靜注給藥,持續(xù)輸注肌松藥肌松滿意度高,使用量也偏大,雖然停藥后恢復(fù)時間稍延長,但對術(shù)后肌松殘余并無明顯影響。第二部分羅庫溴銨在腹腔鏡手術(shù)中持續(xù)輸注與間斷靜注給藥維持深度肌松的藥效學(xué)與可行性的對比研究目的比較羅庫溴銨在腹腔鏡手術(shù)中按持續(xù)輸注與間斷靜注給藥維持深度肌松的藥效學(xué),探討長時間輸注羅庫溴銨用于腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松的可行性。方法選取擇期行腹腔鏡輔助胃腸道腫瘤手術(shù)患者80例,性別不限,年齡18～65歲,ASA Ⅰ-Ⅱ級,按隨機數(shù)字表法隨機分為A1、A2、B1、B2四組,每組20例。以丙泊酚血漿靶濃度2.5 ug/ml,瑞芬太尼效應(yīng)室濃度4 ng/ml TCI誘導(dǎo),術(shù)中根據(jù)BIS、HR、SBP、DBP、MAP、手術(shù)醫(yī)師操作部位及范圍調(diào)整丙泊酚靶濃度(2.0～3.0μg/ml)及瑞芬太尼靶濃度(4.0～6.0ng/ml),維持BIS在45～60并維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。術(shù)中采用TIVA維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。采用TOF-Watch SX Monitor加速度肌松監(jiān)測儀行肌松監(jiān)測,在給予一次50 Hz的強直刺激并進行CAL 2定標后采用TOF監(jiān)測。T1的值在100±10%維持3min后給予肌松誘導(dǎo),A1、A2、B1、B2四組均使用羅庫溴銨0.9 mg/kg誘導(dǎo)。當T1達最大抑制值(T1=0)時進行氣管插管。術(shù)中采用TOF連續(xù)監(jiān)測,并每隔6min行PTC監(jiān)測一次。A1組和A2組在PTC≥3時以初始速率0.9mg·kg-1·h-1開始泵注羅庫溴銨,持續(xù)輸注的最初30mmin,根據(jù)肌松監(jiān)測結(jié)果,每隔6min以初始速率10%的幅度調(diào)節(jié)輸注速率,術(shù)中維持肌松深度在PTC≤2。B1組和B2組在每次PTC≥3時間斷追加羅庫溴銨0.3mg/kg,術(shù)中維持肌松深度在PTC≤2。預(yù)期手術(shù)結(jié)束前40min停止使用肌松藥,A1組和B1組等待神經(jīng)肌肉接頭功能自然代謝恢復(fù),A2組和B2組在神經(jīng)肌肉接頭功能恢復(fù)至T2出現(xiàn)時給予抗膽堿酯酶藥進行拮抗(新斯的明0.04mg/kg+阿托品0.02mg/kg)。記錄患者一般情況(性別、年齡、身高、體重)、ASA分級、手術(shù)部位；術(shù)中平均動脈壓、心率、血氣分析結(jié)果；肌松藥使用時長(A1組和A2組：肌松誘導(dǎo)至泵注結(jié)束時間；B1組和B2組：肌松誘導(dǎo)到最后一次加藥時間)、肌松藥總用藥量；新斯的明用量；A1組和A2組記錄輸注開始至穩(wěn)定期調(diào)整速率次數(shù),B1組和B2組記錄術(shù)中追加肌松藥次數(shù)；給予肌松藥誘導(dǎo)劑量至TI=0的時長、給予肌松誘導(dǎo)劑量至PTC≥3的時長、停肌松藥至T1、T2出現(xiàn)時長、恢復(fù)指數(shù)、停肌松至TOFr恢復(fù)至0.7、0.9的時長；PTC檢測次數(shù)及每次檢測結(jié)果,計算PTC平均值；手術(shù)醫(yī)師對肌松滿意度(0～10分；時點：手術(shù)開始時、手術(shù)開始1小時、手術(shù)開始2小時、關(guān)腹時)；拔管時TOFr、拔管后是否出現(xiàn)低氧血癥、拔管后是否需要輔助通氣、在TOFr為0.9時是否能按指令咬緊壓舌板；術(shù)后是否出現(xiàn)肺炎、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(灶s)表示,行正態(tài)分布檢驗及方差齊性檢驗。在滿足正態(tài)分布和方差齊性時采用單因素方差分析(one-factor ANOVA)的單向分類的方差分析(one-way classification ANOVA);不滿足正態(tài)分布、方差不齊的情況下采用Kruskal-Wills H檢驗。計數(shù)資料比較采用多個樣本率比較的R×C表資料X2檢驗。等級資料采用Kruskal-Wills H檢驗。重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量資料方差分析。結(jié)果四組患者的性別、年齡、身高、體重、BMI、ASA分級、手術(shù)部位組間差異均尢統(tǒng)計字恿義(P0.05)。四組間MAP差異尢統(tǒng)計學(xué)蒽義(P0.05),四組間各時間點的MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。四組患者插管時組間HR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),其他各時間點組間HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),每組組內(nèi)不同時間點HR變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。肌松藥使用時長、肌松藥總用藥量四組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。與B1組比較,A1組和A2組每公斤體重單位時間內(nèi)用藥量均明顯增多(P0.05)。Al組與A2組速率調(diào)整次數(shù)明顯少于B1組與B2組追加肌松藥次數(shù)(P0.05)。新斯的明用量A2組和B2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。給予肌松藥誘導(dǎo)劑量至T1=0、PTC≥3的時長四組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。與Al組、B1組、B2組比較,A2組停肌松至T1、T2恢復(fù)時長名顯增長(P0.05)。與A2組或B2組比較,Al組和B1組恢復(fù)指數(shù)明顯較長(P0.05)。與Al組、B1組、A2組比較,B2組停肌松藥至TOFr恢復(fù)至0.7、0.9的時長均明顯較短(P0.05)。與A2組或B2組比較,A1組PTC平均值明顯較低(P0.05)。在手術(shù)開始1h時,手術(shù)醫(yī)師對肌松滿意度A1組明顯比A2組、B2組高(P0.05),B1組明顯比A2組、B2組高(P0.05)；手術(shù)開始2h時,手術(shù)醫(yī)師對肌松滿意度A1組明顯比A2組、B2組高(P0.05)。與A2組、B2組比較,A1組和B1組拔管時TOFr明顯較小(P0.05)。拔管后低氧血癥發(fā)生率、不能完成壓舌板試驗比率、需要托下頜等輔助通氣比率四組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。四組患者均無出現(xiàn)肺炎、肺不張病例。全部病例術(shù)中麻醉平穩(wěn),術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后隨訪無一例出現(xiàn)術(shù)中知曉。結(jié)論羅庫溴銨可持續(xù)輸注應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松。相較于間斷靜注給藥,持續(xù)輸注肌松藥肌松滿意度高,但使用量較大。羅庫溴銨用于腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松時,持續(xù)輸注和間斷靜注兩種給藥方式均會引起一定的藥物蓄積,使患者術(shù)后自然恢復(fù)時間延長,應(yīng)在有效肌松監(jiān)測下使用并在術(shù)后給予藥物拮抗,防止肌松殘余作用。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R614

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本文編號：1229450