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現(xiàn)代外科理念更新給予我們的啟示

作者：李寧  來(lái)源：中國(guó)實(shí)用外科雜志  2014-12-31  訪問(wèn)次數(shù)：

現(xiàn)代外科理念更新給予我們的啟示

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外研究所  李寧

　　現(xiàn)代外科學(xué)，不管是損傷控制外科中的分階段處理，體外生命支持系統(tǒng)中的器官聯(lián)合支持，還是微創(chuàng)外科的機(jī)器人手術(shù)都體現(xiàn)著“損傷最小化”這一核心理念。這不但是外科學(xué)的發(fā)展方向，也是醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。

　　近20年來(lái)，現(xiàn)代外科學(xué)取得了明顯的進(jìn)步。特別是損傷控制外科、體外生命支持系統(tǒng)、微創(chuàng)外科、加速康復(fù)外科等新理念的提出，使得外科學(xué)發(fā)生了巨大的革新和進(jìn)展。在一些新的領(lǐng)域中有許多經(jīng)驗(yàn)值得我們總結(jié)，同時(shí)也有很多地方需要繼續(xù)發(fā)展與研究。不管是損傷控制外科中的分階段處理，體外生命支持系統(tǒng)中的器官聯(lián)合支持，還是微創(chuàng)外科的機(jī)器人手術(shù)都體現(xiàn)著“損傷最小化”這一核心理念。這不但是外科學(xué)的發(fā)展方向，也是醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。

　　1.損傷控制外科

　　筆者在2006年開(kāi)始應(yīng)用“損傷控制外科”理念，，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、血管疾病等救治中改變了以往在早期施行復(fù)雜、完整的手術(shù)，而采用快捷、簡(jiǎn)單但又能控制傷情惡化的操作，保留進(jìn)一步處理的條件，使病人有機(jī)會(huì)進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)，取得良好療效。這一理念在胃腸外科尤為重要，因?yàn)槲改c道容積大、代償功能強(qiáng)，部分切除對(duì)病人生存的影響相對(duì)較小，手術(shù)操作和重建技術(shù)的難度相對(duì)較低，從而容易導(dǎo)致手術(shù)的隨意性和過(guò)度操作。我們所提倡的手術(shù)原則是“將壞死的腸管切除，將可疑血供障礙的腸管保存，兩側(cè)切端外置造口”。術(shù)后積極治療，密切觀察造口腸管。若繼續(xù)顯示壞死，可再剖腹切除。若造口腸管逐漸恢復(fù)正�；盍Γ蓳衿谠俅问中g(shù)恢復(fù)腸道連續(xù)性。最大限度保持病人腸管與術(shù)后生活質(zhì)量，這正是損傷控制外科理念在胃腸外科的延伸應(yīng)用。

　　2.損傷控制性復(fù)蘇

　　雖然有學(xué)者認(rèn)為，創(chuàng)傷后只有出現(xiàn)凝血功能障礙的病人需要損傷控制性復(fù)蘇（damage control resuscitation，DCR），以糾正凝血異常。但目前的凝血功能檢測(cè)如常用的凝血7項(xiàng)和TEG檢測(cè)對(duì)需要大量輸血病人的診斷敏感度尚不理想，尋找一個(gè)有效的早期檢測(cè)凝血功能變化的指標(biāo)是解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵。此外，內(nèi)皮損傷、交感興奮、炎癥反應(yīng)、血小板激活等也有可能成為今后研究的方向。

　　3.體外生命支持系統(tǒng)

　　體外生命支持是外科重癥救治的一個(gè)重要組成，在最近20年間取得了飛速發(fā)展，使得嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、多臟器功能障礙綜合征（MODS）病人的救治效果有了明顯改善。目前心、肺、腎、肝以及腸道等功能的體外替代或支持治療，無(wú)論是其安全性、操作的簡(jiǎn)便性以及治療的有效性等均取得了快速進(jìn)步。對(duì)外科重癥病人而言，MODS的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，在出現(xiàn)臟器衰竭之前進(jìn)行支持，讓受損器官充分“休息”，或許更有助于控制疾病進(jìn)展，改善臨床預(yù)后。但目前的體外生命支持技術(shù)存在一定的局限性。

　　4.微創(chuàng)與加速康復(fù)外科

　　盡管微創(chuàng)外科已廣泛開(kāi)展，但有些問(wèn)題仍需重視：切口的大小并不與創(chuàng)傷程度的大小成絕對(duì)的相關(guān)性；微創(chuàng)不僅僅在于解剖學(xué)上的微創(chuàng)，更涵蓋了功能學(xué)、全身狀況、整體預(yù)后等因素；某一病人是否適合腔鏡或機(jī)器人手術(shù)，并非單由疾病種類決定，更要考慮病情的進(jìn)展、術(shù)中可能遇到的問(wèn)題以及病人的自身?xiàng)l件等。微創(chuàng)外科的核心是減少對(duì)病人的創(chuàng)傷，未來(lái)的外科需要從器官水平逐漸精細(xì)到組織、細(xì)胞，甚至分子水平，這需要內(nèi)科學(xué)、腫瘤學(xué)、免疫學(xué)等多學(xué)科的聯(lián)合診治。物理、化學(xué)、計(jì)算機(jī)等基礎(chǔ)科學(xué)的進(jìn)步更是微創(chuàng)外科發(fā)展的重要支撐。

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現(xiàn)代外科理念更新給予我們的啟示

　　引用本文：
　　李 寧. 現(xiàn)代外科理念更新給予我們的啟示[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2015, 35(01): 1-3.

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