發(fā)布時(shí)間：2018-06-25 00:02

  本文選題：海綿竇 + 顯微解剖��； 參考：《山東大學(xué)》2008年博士論文

【摘要】： 背景與目的 海綿竇位于中顱窩底,部位深在,手術(shù)時(shí)顯露比較困難。此部位的多數(shù)病變需要手術(shù)治療,因此選擇良好的手術(shù)入路是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。目前常用的手術(shù)入路是翼點(diǎn)入路、擴(kuò)大中顱窩底入路和顱眶顴入路。海綿竇是顱內(nèi)重要的組織結(jié)構(gòu),其內(nèi)部血管、神經(jīng)及膜性結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜,Parkinson稱其為“解剖學(xué)的珠寶箱”。近年人們對(duì)該部位顯微解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了深人研究。海綿竇(cavernoussinus,CS)病變分為血管性和腫瘤性,前者首選介入治療,少數(shù)患者如海綿竇海綿狀血管瘤仍需行手術(shù)治療;腫瘤病變以手術(shù)治療為首選。海綿竇部位也是顱底病變常侵犯的部位,掌握海綿竇的常用三角對(duì)進(jìn)行海綿竇的手術(shù)非常重要。海綿竇內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)的第一、二支神經(jīng)通過。許多國內(nèi)外學(xué)者對(duì)海綿竇的顯微解剖進(jìn)行了大量研究工作,目的是發(fā)現(xiàn)和掌握各個(gè)三角間隙的解剖位置,從這些間隙內(nèi)進(jìn)入海綿竇即能切除病變,有能有效地保護(hù)神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈不受損害。CS位置深,與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密,暴露困難,手術(shù)難度大。自從Parkinson發(fā)現(xiàn)Parkinson三角后,切開CS外側(cè)壁處理竇內(nèi)病變成為可能。 海綿竇海綿狀血管瘤是少見的疾病,占海綿竇腫瘤的0.4%-2%。這種腫瘤雖然是良性腫瘤,但因其富含血管,位于海綿竇內(nèi),與頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段及其內(nèi)的顱神經(jīng)關(guān)系密切,而手術(shù)具有挑戰(zhàn)性。從組織學(xué)方面講,海綿竇海綿狀血管瘤與腦內(nèi)海綿狀血管瘤是一樣的,但與腦內(nèi)海綿狀血管瘤相比較具有獨(dú)特的臨床特點(diǎn),治療也截然不同。海綿竇海綿狀血管瘤局限于海綿竇的硬膜內(nèi),早期不易診斷,腫瘤巨大時(shí)才產(chǎn)生臨床癥狀。常見的癥狀是突眼、眼外肌麻痹、面部麻木和顱內(nèi)壓增高癥狀。手術(shù)入路是經(jīng)翼點(diǎn)入路、顴弓-翼點(diǎn)入路和顱眶顴入路。 通過對(duì)19例成人尸體頭部標(biāo)本的CS進(jìn)行解剖學(xué)研究,希望能為臨床手術(shù)提供解剖學(xué)參數(shù),對(duì)海綿竇區(qū)病變的顯微手術(shù)治療提供指導(dǎo)。本研究同時(shí)總結(jié)了手術(shù)和病理證實(shí)的海綿竇海綿狀血管瘤12例。 實(shí)驗(yàn)方法 1.經(jīng)10%甲醛溶液固定的成人尸頭濕標(biāo)本19例,所有標(biāo)本均在動(dòng)脈內(nèi)灌入紅色乳膠,靜脈內(nèi)灌注藍(lán)色乳膠。 尸頭19個(gè)(38側(cè)),用以模擬術(shù)中技術(shù)操作。我們對(duì)顱眶顴入路進(jìn)行了改良,手術(shù)的顯著特點(diǎn)是將顱骨瓣與顴弓一次成型,具體方法如下:取起自耳屏前1cm,顴弓下緣水平,向前上方的跨中線小冠狀切口。游離皮瓣,沿顳肌額顳附著點(diǎn)全長暴露深面的顳深筋膜(DTF)。在無光澤的顳淺筋膜(STF)和有光澤的顳深筋膜(DTF)之間解剖,至顳中(Yasargil)脂肪墊。切開脂肪墊淺面的DTF淺層,并將其連同脂肪墊一同翻開,保持DTF深層的完整。將DTF的淺層由顴弓的淺面、DTF的深層從顴弓深面分別予以剝離。將顴弓表面的筋膜游離,可沿眶外側(cè)緣進(jìn)行骨膜下分離下達(dá)顴結(jié)節(jié)水平。從眶緣外側(cè)由骨膜下開始向眶內(nèi)游離眶筋膜,將眼球連同眶筋膜從眶外側(cè)壁及上壁游離。鑿開眶上孔,將眶上神經(jīng)從眶上孔游離,并隨眶筋膜一同翻起。鈍性剝離眶內(nèi)的眶筋膜,將線鋸從眶內(nèi)經(jīng)眶下裂穿出,越過顴弓下方,用腦壓板或剝離子保護(hù)眼球及眶筋膜,順利完成從眶下裂到顴結(jié)節(jié)之間的這一重要切割過程,形成整塊額顳眶顴骨瓣。骨瓣取下后,可廣泛操作前中顱底及顳下窩甚至翼愕窩的結(jié)構(gòu)。 當(dāng)完成雙側(cè)開顱后,去除剩余顱骨,切開硬腦膜,在腦組織近端剪斷顱神經(jīng),在前床突上方剪斷ICA,完整取出大腦、小腦及腦干。在顯微鏡下切開海綿竇側(cè)壁,解剖海綿竇內(nèi)部結(jié)構(gòu),顯露第ⅢⅣⅤⅥ顱神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支,觀察上述結(jié)構(gòu)的走行和相互之間的比鄰關(guān)系,并用游標(biāo)卡尺測量它們之間的距離,量化動(dòng)脈和神經(jīng)之間的關(guān)系。 測量19例標(biāo)本得到的數(shù)據(jù),經(jīng)SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包計(jì)算樣本均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差,數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。 2.總結(jié)臨床資料:男2例,女10例。發(fā)病年齡28～61歲。自首發(fā)癥狀至就診時(shí)間3月～2年。臨床表現(xiàn):首發(fā)癥狀:頭痛脹8例,面部麻木4例,一側(cè)眼瞼下垂2例。本組中動(dòng)眼神經(jīng)麻痹2例,三叉神經(jīng)損害4例,外展神經(jīng)損害2例,視神經(jīng)損害2例,眼球突出3例。CT檢查:未增強(qiáng)時(shí)腫瘤為等或稍高密度影,密度均勻,邊緣清晰,呈類圓形或啞鈴形,周圍無水腫:增強(qiáng)時(shí)可見腫瘤明顯而均勻的增強(qiáng)。腫瘤最大徑0.9cm～5.7cm,平均為4.5cm。MRI檢查:MRI掃描呈邊界清晰的啞鈴型較均勻的稍長T1長T2信號(hào),增強(qiáng)掃描見明顯強(qiáng)化,周圍無水腫。 12例病人均行手術(shù)治療。根據(jù)病變的大小分別采用不同的入路從中顱底硬膜下暴露,剪開海綿竇外側(cè)壁并切除腫瘤,經(jīng)顴弓-翼點(diǎn)入路8例、翼點(diǎn)入路2例、顱眶顴入路2例。術(shù)中為有效地顯露腫瘤分開側(cè)裂池6例。 經(jīng)顴弓-翼點(diǎn)入路手術(shù)方法為:取額顳發(fā)際內(nèi)大弧形切口,經(jīng)耳屏前顳淺動(dòng)脈的后方向下越過顴弓至顴弓下1cm,分層切開,游離皮瓣,上方沿顳筋膜淺層,下方沿腮腺筋膜淺層翻起。在顳筋膜外層分離保護(hù)面神經(jīng)額顳支,于顳前額骨顴突至顴弓做肌瓣。將皮肌瓣翻向顴面部后顯露上外側(cè)眶緣、顴弓下方。在顴弓前端及后端切斷顴弓。在顳窩內(nèi)游離顳肌,將肌瓣與離斷的顴弓一起翻向下外側(cè)。作額顳游離骨瓣,盡可能磨去蝶骨嵴外側(cè)部分,咬除顳骨鱗部的前內(nèi)側(cè)部分及部分蝶骨大翼。 顱眶顴入路:經(jīng)此入路可最大程度地增加從下向上的視角,提供進(jìn)入海綿竇、向上至顱底的最寬通路,翻開帽狀腱膜后,切開額骨顴突和眶外側(cè)緣骨膜并剝開。在顳骨鱗部和顴突內(nèi)側(cè)面的顳肌附著處游離顳肌,用銑刀鋸掉顴骨。分離顱骨骨膜至眶周筋膜,將顱骨骨膜和眶周筋膜一并抬起。從中線上方至眼眶的下外側(cè)面,抬起眶周筋膜,然后在顱骨上鉆孔,并磨除連接前顳底部至眶壁處的厚骨質(zhì)。在平行于顴骨、上頜骨骨縫切緣上方切入眶外側(cè)壁,鋸開眶上緣的內(nèi)側(cè),繼續(xù)向后至眶底。再從內(nèi)側(cè)至外側(cè),用磨鉆打開眶壁,離斷眶上緣及眶外側(cè)緣。最后一個(gè)切口從后面通過顴骨和蝶骨的關(guān)節(jié)。通過這些切口可將骨瓣整體分離。硬膜外途徑:磨除蝶骨翼,去除視神經(jīng)管頂壁。磨除位于視神經(jīng)管外側(cè)面的前床突。磨開整個(gè)前外側(cè)顱底。優(yōu)點(diǎn)是減少對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的牽拉。增加神經(jīng)活動(dòng)性,避免其壓力性缺血。擴(kuò)大手術(shù)入路。硬膜下途徑:對(duì)生長超出海綿竇邊界的病變,采用“T”形切口打開硬膜,從內(nèi)側(cè)上方和外側(cè)三角打開海綿竇,切開硬膜,從硬膜內(nèi)暴露其毗鄰區(qū)域。 打開硬膜開放側(cè)裂池,放液后腦壓下降顳葉不用過度牽拉,充分暴露同側(cè)鞍旁、幕緣及中顱窩底。手術(shù)中見病變成紅色或褐色的鞍旁硬腦膜外腫塊,邊界清,充血,壓迫后可縮小,解除壓迫病變復(fù)原。穿刺病變可見血液自病變流出。手術(shù)過程中,我們采用控制性低血壓(收縮壓控制在90mmHg)可以減少出血,有利于病變切除。反復(fù)電灼病變上方的硬腦膜,縮小病變體積,減少術(shù)中出血。在顯微鏡下切開海綿竇上外側(cè)壁硬腦膜,切開處應(yīng)位于海綿竇上壁與頸內(nèi)動(dòng)脈穿過硬腦膜處、動(dòng)眼神經(jīng)進(jìn)入海綿竇處和后床突外緣3點(diǎn)圍成的內(nèi)側(cè)三角區(qū)。應(yīng)盡量在病變包膜內(nèi)刮除病變,動(dòng)作要輕柔且速度要快。刮除病變后止血時(shí)應(yīng)盡量少用雙極電灼,可用止血紗布及海綿壓迫止血。術(shù)中出血量約600ml～1000ml,未全切病人術(shù)后行放射治療。 結(jié)果 1.顱眶顴入路及海綿竇結(jié)構(gòu)觀察 在所有19個(gè)尸頭(38側(cè))中,眶下裂的寬度均足以毫無困難地穿過線鋸。模擬顱眶顴開顱骨瓣取下后,可廣泛暴露整個(gè)眶內(nèi)結(jié)構(gòu)、前中顱底及顳下窩。為進(jìn)一步顯露海綿竇,將硬腦膜剪開至眶上裂,切除部分眶板,切除前床突,更有效顯露海綿竇,特別是其前部結(jié)構(gòu)。 海綿竇位于顱中窩的兩側(cè),是兩層硬腦膜之間的較寬大的不規(guī)則的間隙,其內(nèi)有許多纖維小梁,把竇腔分成多個(gè)相互交通的小腔隙,形態(tài)似海綿狀。海綿竇由內(nèi)、上、外及下壁組成。海綿竇的內(nèi)壁、上壁和外壁是由硬腦膜的腦膜層構(gòu)成;海綿竇的下壁由蝶骨體表面的硬膜骨膜層構(gòu)成。海綿竇的外壁和上壁由表層和里層兩層構(gòu)成。表層厚而質(zhì)地堅(jiān)韌致密,里層由顱神經(jīng)和其間菲薄半透明的細(xì)小間隙構(gòu)成。在海綿竇外側(cè)壁,表層與里層間疏松粘連,有較易解剖開的明顯界面。前床突外側(cè)是海綿竇頂?shù)那安?表面覆蓋有硬膜腦膜層的表層,下方被硬膜腦膜層的里層覆蓋,兩層在海綿竇上壁與內(nèi)壁交界處緊密粘連在一起。頸內(nèi)動(dòng)脈在前床突內(nèi)側(cè)出海綿竇頂時(shí)的表層形成硬膜的遠(yuǎn)側(cè)環(huán),里層形成硬膜的近側(cè)環(huán)。 頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)環(huán)又稱上環(huán)(distal or upper carotid ring),海綿竇的項(xiàng)由兩層硬膜構(gòu)成。兩層硬膜在眶上裂、前床突處分離。外層硬膜覆蓋于前床突的上表面,內(nèi)層則覆蓋于下表面,前床突內(nèi)外表面還有骨膜覆蓋。外層硬膜自前床突上表面向內(nèi)側(cè)延續(xù),與頸內(nèi)動(dòng)脈的外膜相融合,形成頸內(nèi)動(dòng)脈的上環(huán),繼續(xù)向內(nèi)延伸形成鞍隔,同時(shí)也是視神經(jīng)鞘的組成成分。外膜還可自前床突尖弧形向內(nèi)經(jīng)視神經(jīng)的上方到達(dá)鞍結(jié)節(jié)形成鐮狀韌帶。頸內(nèi)動(dòng)脈近側(cè)環(huán)又稱下環(huán)(proximal or lowercarotid ring),內(nèi)層硬膜覆蓋于前床突的下表面,向內(nèi)側(cè)延伸環(huán)繞頸內(nèi)動(dòng)脈形成頸內(nèi)動(dòng)脈下環(huán)。向外延續(xù)參與海綿竇外側(cè)壁的構(gòu)成。下環(huán)與上環(huán)不同,下環(huán)不與頸內(nèi)動(dòng)脈外膜相結(jié)合,在下環(huán)與頸內(nèi)動(dòng)脈之間有一狹窄的空間存在。 動(dòng)眼神經(jīng)從大腦腳內(nèi)側(cè)出腦后向前外走行(19.38±2.46mm),在后床突前外下(6.25±2.03mm)處進(jìn)入CS上壁。此點(diǎn)距棘孔(27.68±2.23mm)。在巖床后褶之上,截面直徑3mm左右,經(jīng)后床突外側(cè)或前外側(cè)海綿竇后頂?shù)膭?dòng)眼神經(jīng)三角入海綿竇內(nèi)。動(dòng)眼神經(jīng)在海綿竇外壁硬膜表層內(nèi)斜向下走行至前床突下,然后通過眶上裂進(jìn)入總鍵環(huán)。 滑車神經(jīng)從中腦下丘下方出腦,繞大腦腳外側(cè)向前,在后床突前外(13.02±3.14mm)處,小腦幕切跡下(1.68±0.51mm)處進(jìn)入CS上壁。此點(diǎn)距動(dòng)眼神經(jīng)入CS處(10.82±2.57mm)�；嚿窠�(jīng)截面直徑不足1mm,繞過腦干背外側(cè)后進(jìn)人小腦幕的后外側(cè)緣,在其內(nèi)走行數(shù)毫米,在巖床前后摺分開處進(jìn)入海綿竇的硬膜外壁里層。然后與竇頂平行前行,位于動(dòng)眼神經(jīng)之下,三叉眼神經(jīng)之上。進(jìn)眶上裂之前,滑車神經(jīng)向上越過動(dòng)眼神經(jīng),經(jīng)眶上裂的外側(cè)部入眶,不經(jīng)過總腱環(huán)。 三叉眼神經(jīng)在海綿竇的后下方進(jìn)入海綿竇硬膜外壁,在外上方有滑車神經(jīng)走行。進(jìn)入眶上裂前三叉眼神經(jīng)分作三支,較大的額神經(jīng)與滑車神經(jīng)和較小的淚腺神經(jīng),經(jīng)眶上裂的外側(cè)部入眶,不經(jīng)過總健環(huán);只有鼻睫神經(jīng)經(jīng)總鍵環(huán)入眶。三叉神經(jīng)的Ⅱ、Ⅲ支分別自圓孔和卵圓孔出顱。 外展神經(jīng)出橋延溝后,穿過巖斜坡硬膜進(jìn)入巖下竇開口上方的基底竇外下壁。在靜脈竇內(nèi)斜行向上走行5--8mm,穿過Gruber韌帶形成的Dorellu管,向前進(jìn)入海綿竇后部。具有Gruber韌帶的標(biāo)本中,外展神經(jīng)均從其下的中1/3穿過。Gruber韌帶上端附于鞍背外側(cè),下端附于巖尖上的蝶棘,長(12.43±2.61mm)。5.56%(2/38)的標(biāo)本中Gruber韌帶缺如。外展神經(jīng)入海綿竇后部后,斜向外繞過頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段后曲部的外側(cè),并在此處膜孔入基底竇下部。外展神經(jīng)入海綿竇后部后,斜向外繞過頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段后曲部的外側(cè),并在此處與頸內(nèi)動(dòng)脈有粘連,外展神經(jīng)也最多在此分成多束。外展神經(jīng)在海綿竇內(nèi)行于頸內(nèi)動(dòng)脈水平段外下方,二者共同走在海綿竇腔內(nèi)。 海綿竇段預(yù)內(nèi)動(dòng)脈海綿竇內(nèi)的動(dòng)脈是指頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支。頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)頸動(dòng)脈管及破裂孔進(jìn)入海綿竇,先向上達(dá)到后床突根旁,繼而轉(zhuǎn)向前方,在前床突的內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)向上方,穿出海綿竇前部的上壁。海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈部分稱為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段。該段動(dòng)脈按其形態(tài)又可分為后升段、后曲段、水平段、前曲段和前升段。前曲及前垂直段,先后發(fā)出:腦膜垂體干主要分支:①小腦幕動(dòng)脈供應(yīng)Ⅲ,Ⅳ,CS上外側(cè)壁及半月神經(jīng)節(jié)被囊深面;②腦膜背動(dòng)脈供應(yīng)外展神經(jīng)與斜坡硬膜;③垂體下動(dòng)脈供應(yīng)鞍底、鞍背硬膜及垂體后葉。此三支均分別與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈相吻合。海綿竇下動(dòng)脈是海綿竇內(nèi)神經(jīng)的主要血供來源,分前后二支供應(yīng)海綿竇外壁下部和下壁、卵圓孔、棘孔區(qū)硬膜,并與腦膜中動(dòng)脈吻合,少數(shù)還發(fā)出半月節(jié)被囊動(dòng)脈、幕緣動(dòng)脈和眼動(dòng)脈等分支。McConnell垂體被膜動(dòng)脈常缺如,若存在則起自ICA內(nèi)面直接伸向鞍底前部硬腦膜,并分前、后二支分別與同側(cè)垂體下動(dòng)脈和對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈吻合。CSHAs血供主要來源于CS段ICA、腦膜中動(dòng)脈、副腦膜動(dòng)脈。 海綿竇內(nèi)的靜脈空間按照其內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈走形分為:①頸內(nèi)動(dòng)脈前曲部以前的前間隙、②頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的內(nèi)側(cè)間隙、③頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)的外側(cè)間隙、④頸內(nèi)動(dòng)脈水平部前下部的前下間隙、⑤頸內(nèi)動(dòng)脈后上部的后上間隙。我們顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn),內(nèi)側(cè)間隙占優(yōu)勢者57.89%(22/38),內(nèi)外均衡者42.11%(16/38);前下間隙占優(yōu)勢者47.37%(18/36),后上間隙占優(yōu)勢者31.58%(12/38),前下與后上間隙無明顯差別占21.05%(8/38)。海綿竇前間隙是一個(gè)很小的靜脈問隙,斜向前外方與眼上靜脈相通。海綿竇向前與眶內(nèi)眼上靜脈相通、向上與引流大腦半球的側(cè)裂淺靜脈和蝶頂竇相通;向外與腦膜中靜脈竇相通;向下經(jīng)蝶導(dǎo)靜脈孔或卵圓孔與顳下凹的翼靜脈叢相通;向后與鞍背后表面的斜坡基底竇相通,基底竇與巖上、下竇和椎管硬膜外靜脈叢溝通。垂體硬膜兩層間有前、下、后三個(gè)海綿竇間竇,通過海綿間竇兩側(cè)海綿竇之間在鞍背之前有相通,在鞍背之后則通過較大的斜坡基底竇相通。斜坡基底竇是兩側(cè)海綿竇間最大最恒定的靜脈交通。本研究觀察發(fā)現(xiàn)19例標(biāo)本中全部出現(xiàn)了眼上靜脈、腦膜中靜脈竇和斜坡基底竇。海綿竇前間竇的出現(xiàn)率為78.95%(15/19),下間竇的出現(xiàn)率為73.68%(14/19),后間竇出現(xiàn)率僅有42.11%(8/19)。前間竇最大,下間竇和后間竇較小。巖上竇起始部通常位于三叉神經(jīng)跨過巖尖之上,巖上竇底部的硬膜與三叉神經(jīng)硬膜鞘膜上部相融合。Gruber韌帶下方附著點(diǎn)蝶棘之下有巖下竇在斜坡基底竇上的開口,本研究發(fā)現(xiàn)巖下竇在基底竇上的開口約有84.21%(32/38)在外展神經(jīng)的外側(cè);15.79%(6/38)在外展神經(jīng)的內(nèi)側(cè)。約有83.33%(30/38)的側(cè)裂淺靜脈匯入蝶骨小翼上的蝶頂竇,或者直接匯入海綿竇的前外側(cè)壁。約有16.67%(6/38)的標(biāo)本中,側(cè)裂淺靜脈進(jìn)入海綿竇外壁的硬膜表、里兩層間形成一較大的靜脈間隙。52.63%(20/38)標(biāo)本中海綿竇后下部有靜脈叢經(jīng)破裂孔向外延伸包裹巖段頸內(nèi)動(dòng)脈。 海綿竇三角的顯微觀察 前內(nèi)側(cè)三角即Dolenc三角。內(nèi)側(cè)邊為視神經(jīng),長度是(12.25±1.40mm);外側(cè)邊為動(dòng)眼神經(jīng),長度(20.13±1.27mm);底邊為視神經(jīng)管內(nèi)口與動(dòng)眼神經(jīng)入海綿竇處間的硬膜緣之間的連線,長度是(11.32±1.41mm)。 內(nèi)側(cè)三角即Hakuba三角。由頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段與鞍隔相交外側(cè)點(diǎn),動(dòng)眼神經(jīng)穿硬膜進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁內(nèi)側(cè)交點(diǎn),后床突外緣三點(diǎn)連線形成。內(nèi)側(cè)邊即頸內(nèi)動(dòng)脈出硬腦膜處與后床突外緣連線,長度是(7.85±1.79mm);外側(cè)邊即頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段與鞍隔相交外側(cè)點(diǎn)動(dòng)眼神經(jīng)穿硬膜進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁內(nèi)側(cè)交點(diǎn)之間的連線,長度是(8.03±2.10mm);底邊即動(dòng)眼神經(jīng)穿硬膜進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁內(nèi)側(cè)交點(diǎn)與后床突外緣之間的連線,長度是(5.12±1.31mm)。 頸動(dòng)脈三角內(nèi)側(cè)邊為鞍隔硬膜(11.93±2.88mm),外側(cè)邊為床突間韌帶(10.98±3.54mm),底邊沿前床突內(nèi)緣由其尖端到神經(jīng)管顱口內(nèi)緣(10.76±2.38mm)。 動(dòng)眼神經(jīng)三角內(nèi)側(cè)邊為床突間韌帶(11.08±3.74mm),外側(cè)邊為前巖床皺壁(19.57±2.53mm),底邊為后巖床皺壁(13.49±3.25mm)。 旁內(nèi)側(cè)三角動(dòng)眼神經(jīng)組成內(nèi)側(cè)邊,長度是(14.9±2.9mm);外側(cè)邊為滑車神經(jīng),長度是(24.9±4.7mm);底邊為小腦膜切跡,長(11.7±3.2mm)。有一例因滑車神經(jīng)走行變異,底邊呈裂隙狀而三角消失。 Parkinson三角內(nèi)側(cè)邊為滑車神經(jīng),在海綿竇內(nèi)長度(15.72±3.15mm);外側(cè)邊為三叉神經(jīng)分支眼神經(jīng),長(19.23±4.62mm);底邊是由附著于鞍背和斜坡小腦幕切跡構(gòu)成,長(8.05±2.21mm)。 前外側(cè)三角即Mullan三角。內(nèi)側(cè)邊為眼神經(jīng),長度是(22.23±3.16mm);外側(cè)邊為上頜神經(jīng),長度是(15.45±2.38mm);底邊為眼神經(jīng)入眶上裂處與圓孔之間的連線,長度是(11.68±3.12mm)。 外側(cè)三角內(nèi)側(cè)邊為上頜神經(jīng),長(13.26±2.37mm);外側(cè)邊為下頜神經(jīng),長(7.28±1.51mm);底邊為圓孔與卵圓孔的連線,長(12.18±1.53mm)。 后內(nèi)三角取面神經(jīng)裂孔與巖上竇、三叉神經(jīng)的交點(diǎn)連線為內(nèi)側(cè)邊,長(15.68±2.15mm);巖大神經(jīng)為外側(cè)邊,長(11.71±1.67mm);三叉神經(jīng)為底邊,長(13.31±1.65mm)。 后側(cè)三角以巖大神經(jīng)為內(nèi)側(cè)邊,其長(11.65±1.768mm);卵圓孔與面神經(jīng)裂孔的連線為外側(cè)邊,長(14.12±1.78mm);底邊為下頜神經(jīng),長(6.51±1.88mm)。 下內(nèi)三角內(nèi)側(cè)邊為外展神經(jīng)入硬腦膜處與后床突的連線,長(18.42±1.18mm);外側(cè)邊為滑車神經(jīng)入硬腦膜處與后床突的連線,長(13.78±2.65mm);底邊為外展神經(jīng)入硬腦膜處與滑車神經(jīng)入硬腦膜處的連線,長(13.72±2.15mm)。 下外三角內(nèi)側(cè)邊為滑車神經(jīng)入硬腦膜處與巖靜脈入巖上竇處的連線,長(11.87±1.69mm);外側(cè)邊為外展神經(jīng)入硬腦膜處與巖靜脈入巖上竇處的連線,長(13.56±2.12mm);底邊為外展神經(jīng)入硬腦膜處與滑車神經(jīng)入硬腦膜處的連線,長(13.68±2.38mm)。 2.海綿竇海綿狀血管瘤病人療效:腫瘤全切除5例;次全切除4例,部分切除3例,無手術(shù)死亡。術(shù)后視力進(jìn)步者2例,4例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,6例面部麻木。術(shù)后隨訪半年—2年,2例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病人術(shù)后3個(gè)月恢復(fù),3例面部麻木減輕。5例全切除病例無復(fù)發(fā),未全切病人術(shù)后行放射治療得到有效控制。 結(jié)論 1.海綿竇部位深在,內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜,是神經(jīng)外科領(lǐng)域最具有挑戰(zhàn)性的區(qū)域。熟練掌握海綿竇區(qū)的顯微解剖結(jié)構(gòu),尤其是各海綿竇三角的關(guān)系,可以減少手術(shù)中出血,避免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈,有效地保護(hù)Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)。顱眶顴入路是可以充分顯露海綿竇,減少手術(shù)中的盲區(qū),有效地顯露此區(qū)的病變。額眶顴骨瓣一次成型可以減少顱骨缺損,術(shù)后顱骨塑形好的優(yōu)點(diǎn)。 2.經(jīng)翼點(diǎn)入路可以有效地暴露和切除較小的局限型海綿竇海綿狀血管瘤。廣泛型CHSAs經(jīng)顴弓-翼點(diǎn)入路和顱眶顴入路。手術(shù)中經(jīng)硬腦膜下、分開側(cè)裂,可以增加入路視角,減少對(duì)腦組織的損傷;有效地顯露鞍旁和海綿竇區(qū)域;切開海綿竇外側(cè)壁可以近距離達(dá)到供血?jiǎng)用},更有效地減少出血。手術(shù)后如果病變殘余,選擇Y-刀治療,可以減少病變復(fù)發(fā),緩解顱神經(jīng)受壓癥狀。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2008
【分類號(hào)】：R322.8;R651.1

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2063589