本文關鍵詞：擴大的內鏡下經(jīng)鼻蝶入路至斜坡及枕骨大孔腹側區(qū)的應用解剖學研究　出處：《南方醫(yī)科大學》2009年博士論文　論文類型：學位論文

  更多相關文章： 內窺鏡檢查 經(jīng)鼻入路 斜坡 枕骨大孔 三維重建

【摘要】： 研究背景 斜坡及枕骨大孔腹側區(qū)位于顱底的中部,是腦膜瘤、血管瘤、脊索瘤、淋巴瘤、膽脂瘤等疾病的好發(fā)區(qū),位置深在,與垂體、腦干、第Ⅲ～Ⅷ對腦神經(jīng)、基底動脈、頸靜脈球及海綿竇等重要結構關系密切,特別是承載著延髓和腦橋下部,加之周圍又有骨性結構阻擋,常規(guī)手術入路難以到達,給該區(qū)域的手術治療帶來很大困難。針對斜坡區(qū)不同手術入路的研究,是近年來顱底外科和臨床應用解剖學研究的熱點。斜坡區(qū)手術入路雖然較多,包括顳下、枕下、極外側、經(jīng)口-咽及經(jīng)鼻蝶等入路,但迄今為止沒有一種入路適用于所有病例。這些不同的手術入路與斜坡區(qū)的特殊解剖結構直接相關,了解斜坡區(qū)及其周圍各解剖結構的形態(tài)與毗鄰關系,對于最佳手術入路的選擇意義重大。 以內鏡技術為代表的微創(chuàng)外科是當今臨床醫(yī)學的重大進步之一。自從1910年Lespinasse首次報道使用內鏡進行腦積水外科手術后,1978年Bushe及Jankowski相繼報道了鞍區(qū)手術中內鏡的應用及經(jīng)蝶內鏡下鞍區(qū)腫瘤的手術治療,之后Jho和Cappabianca等進一步證實了內鏡下經(jīng)鼻蝶手術的可行性及其良好的手術效果。但是,由于受到手術器械及顱底復雜解剖結構的限制,內鏡經(jīng)鼻蝶入路的臨床應用一直未能廣泛開展,僅被用于腦脊液鼻漏修補術、視神經(jīng)管減壓術、垂體腺瘤及侵犯顱內的鼻竇黏液囊腫等疾病的外科治療。近年來,隨著顯微內鏡設備和器械的不斷改進,使得經(jīng)鼻內鏡下顱底手術逐漸增多,目前已經(jīng)成為臨床垂體腺瘤的首選治療方法。自1987年Weiss首先命名并描述了“擴大的經(jīng)蝶竇入路”,借助于臨床醫(yī)師手術經(jīng)驗的不斷積累,以及對于顱底中線部位解剖結構的深入研究,除鞍區(qū)外,其應用范圍逐步向顱前窩底、翼腭窩、眶尖、鞍上、海綿竇、斜坡及顱頸交界區(qū)擴展,在垂直方向上可以從鞍底暴露至枕大孔,在水平方向上可以暴露至雙側下頜關節(jié),側方可暴露至頸內動脈、卵圓孔、圓孔、巖尖和頸內靜脈球。該手術入路具有以下突出的優(yōu)勢:①手術操作相對簡單;②手術入路更直接,利用該手術入路可以迅速地到達手術區(qū)域;③手術操作過程完全是通過正常的生理通道來完成;④手術對于正常神經(jīng)血管騷擾小。隨著內鏡成像技術的日益完善和成熟,不少學者仍在嘗試如何繼續(xù)擴大其手術顯露范圍。本研究擬通過斜坡區(qū)的應用解剖學研究,旨在掌握擴大的經(jīng)鼻手術入路。 目的 1、為擴大的內鏡下經(jīng)鼻斜坡及枕骨大孔區(qū)手術提供解剖學依據(jù)。通過對斜坡及枕骨大孔腹側區(qū)及其周圍結構的解剖學描述和測量,掌握斜坡及其周邊的解剖特點,建立該手術入路的解剖標志點及安全操作范圍。 2、結合當今先進的醫(yī)療影像設備,探討內鏡解剖、斷層解剖以及影像解剖之間的比對關系。 3、通過在新鮮尸頭標本上完全模擬內鏡下斜坡區(qū)的手術操作,進一步驗證手術標志點的實用性,驗證并確定手術安全范圍、避免術中誤傷重要解剖結構。而且對于今后經(jīng)鼻內鏡手術器械的之制作及改進提供解剖學依據(jù)。 4、為今后研制經(jīng)鼻入路至斜坡與顱頸交界區(qū)虛擬手術軟件積累經(jīng)驗,為該手術入路的廣泛應用提供解剖學基礎。 材料與方法 1.干性頭顱標本20個,進行骨性顱底斜坡周圍解剖標志點的測量;福爾馬林固定完整頭頸部標本20例,動脈灌注紅色乳膠,完全模擬經(jīng)鼻手術入路,解剖觀察經(jīng)鼻蝶至斜坡及枕骨大孔腹側區(qū)手術入路的解剖學特點,確立手術標志。并利用游標卡尺(精度0.02mm)和圓規(guī),測量該區(qū)域手術入路相關的重要解剖結構。測量翼管、咽鼓管咽口、破裂孔、舌下神經(jīng)外口、頸內動脈管、寰樞椎處椎動脈、寰樞椎處頸內動脈、枕髁前緣內側距正中線的距離。測量前鼻棘距咽結節(jié)、枕骨大孔前緣中點、寰椎前結節(jié)的距離。參照國內骨性顱底斜坡區(qū)的各結構的形態(tài)、測量及毗鄰關系以及斷層解剖進行對照、SPSS13.0軟件統(tǒng)計學分析研究。 2.新鮮完整頭頸部標本5例,利用直徑為4mm,長度為18cm的0°及30°鼻內鏡及部分內鏡器械,完全模擬內鏡經(jīng)鼻入路。驗證確定的手術標志,了解內鏡下手術區(qū)的解剖學特點。 3.新鮮尸頭標本的64排CT骨性結構三維重建、動脈內灌注氧化鉛后的血管三維重建及1.5T MRI平掃后影像資料之間的影像解剖學對比研究。 4.隨機選取20例健康體檢者64排頭顱螺旋CT掃描資料,進行顱底重要解剖結構的CT測量及手術通道涉及的重要骨性標志及血管的三維重建,并將測量結果與固定標本的測量結果進行對比研究。 5.臨床研究:擴大的內鏡下經(jīng)鼻蝶入路至斜坡及枕骨大孔腹側區(qū)應用解剖學研究應用于臨床,進一步明確術中需要特別注意的關鍵的解剖結構。 結果與討論 1.骨性斜坡的測量骨性斜坡由枕骨基底部和蝶骨體共同構成,向前上約呈45°角傾斜。斜坡上界為鞍背,下界為枕骨大孔前緣,其兩側毗鄰破裂孔、巖枕裂、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管內口等結構。枕骨大孔前緣至鞍背的距離為(45.51±2.60)mm,枕骨大孔前緣的厚度為(3.45±0.69)mm,舌下神經(jīng)根穿經(jīng)枕骨大孔側壁的舌下神經(jīng)管出顱,兩側舌下神經(jīng)管內口的間距為(25.55±3.07)mm;蝶鞍底至兩側內耳門下壁連線的垂直距離為(20.1±1.8)mm;巖枕裂的后端為頸靜脈孔,孔的內側有頸靜脈結節(jié),該結節(jié)距頸靜脈孔神經(jīng)部約1～2cm,結節(jié)的后下方為舌下神經(jīng)管的內口。中斜坡骨質厚度為(7.19±1.23)mm。 2.內鏡經(jīng)鼻顱頸交界手術的手術標志包括:中鼻甲、后鼻孔、咽鼓管咽口、鼻咽部粘膜、頭長肌和頸長肌、枕骨大孔前緣中點、寰椎前結節(jié)。經(jīng)鼻入路完全暴露顱頸交界區(qū),最短距離為(89.60±2.52)mm,蝶竇前下壁和下斜坡磨除范圍分別以兩側翼管和破裂孔為界,各自距中線距離:翼管左側(9.25±0.55)mm、右側(9.19±0.50)mm,破裂孔左側(10.64±0.83)mm和右側(10.75±0.84)mm。 3.顱底斜坡區(qū)相關解剖結構的觀測 3.1頸內動脈巖內段頸動脈管以膝部為界分為垂直段和水平段。頸內動脈自頸動脈管外口垂直上升,繼而折轉向前內呈水平方向走行至破裂孔,折轉向上進入顱腔,續(xù)為海綿竇段。頸內動脈巖內段除在頸動脈管入口處有致密纖維組織附著使之固定于巖骨下面外,易于自頸動脈管結締組織分離。分為垂直部和水平部。其重要毗鄰關系是垂直部的入口與后方頸靜脈球窩間的骨板。 3.2 Dorello管及其內容物Dorello管是位于上斜坡外側呈不規(guī)則形的骨纖維管道,其內主要有展神經(jīng)和巖下竇等通過。展神經(jīng)在顱后窩硬膜入口處位于后床突下方,在顱后窩巖斜坡硬膜內幾乎垂直上行達Dorello管入口處,繼而呈扁平狀經(jīng)過Dorello管的外1/3或中1/3。巖下竇起自海綿竇后部,與展神經(jīng)伴行穿Dorello管,經(jīng)巖枕裂至頸靜脈孔注入頸內靜脈。 3.3頸靜脈孔的形態(tài)和毗鄰頸靜脈孔為巖枕裂后端的擴大部,位于下斜坡的外側,形態(tài)及大小多變,以顳骨和枕骨的頸靜脈突分隔頸靜脈孔,則頸靜脈孔為單孔,即孔被不完全分隔成后外側部(靜脈部)和前內側部(神經(jīng)部),此型左、右側分別占86%和80%。以骨橋分隔者頸靜脈孔則為雙孔,此型左、右側分別占14%和20%。左、右側頸靜脈孔的面積分別為(4.6±2.8)mm和(6.2±3.0)mm~2。其中右側面積大于左側者占60%,左側面積大于右側者占18%,兩側面積相等者占22%。舌咽神經(jīng)位于前內側部三角凹內的硬膜鞘中,位置恒定。迷走神經(jīng)和副神經(jīng)位于同一硬膜鞘內,迷走神經(jīng)在前,副神經(jīng)在后,二者在頸靜脈孔內的位置有3種情況:①位于前內側部,占93%;②位于兩部之間的骨纖維隔內,占6.5%;③位于后外側部的內側,占0.5%。頸內靜脈位于后外側部,位置恒定。兩頸靜脈孔的間距為45.3mm。舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)位于頸靜脈孔前內側部,即神經(jīng)部,而頸內靜脈位于后外側部,即血管部�？椎膬葌葹轭i靜脈結節(jié),距頸靜脈孔神經(jīng)部(1.53±0.43mm)。 3.4斜坡與腦橋和延髓腹側的關系在矢狀切面上,斜坡面對腦橋、延髓的腹側,其中以與腦橋基底部、延髓上1/2相貼最緊�；讋用}在腦橋基底溝下1/3段和腦橋延髓溝處由椎動脈匯合而成的各占33.3%和66.7%。至基底溝上端近腳間窩處分為大腦后動脈,全長(28.5±1.2)mm,占斜坡全長的3/4.�；讋用}下、中、上1/3段的外徑分別為5.3、4.6和4.3 mm。腦橋、延髓前正中靜脈在正中線上迂曲走行,外徑0.3 mm;在其外側0.5cm處有平行走行的前外側靜脈,外徑約0.3mm;上述靜脈間有3～5條橫行靜脈相交通,其外徑約0.3 mm。腦橋臂中份和腦橋延髓溝正對斜坡的中1/3段和中、下1/3段交界處。橄欖體位于延髓前外側,腦橋延髓溝的下方,其上后方3～4mm處為面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)根,后方為舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)根,前方為舌下神經(jīng)根。 3.5破裂孔的毗鄰頸靜脈孔為巖枕裂后端的擴大部,位于下斜坡的外側,以顳骨和枕骨的頸靜脈突分隔頸靜脈孔,則頸靜脈孔為單孔,即孔被不完全分隔成后外側部(靜脈部)和前內側部(神經(jīng)部),此型左、右側分別占86%和80%。以骨橋分隔者頸靜脈孔則為雙孔,其中右側面積大于左側者占60%,左側面積大于右側者占18%,兩側面積相等者占22%。舌咽神經(jīng)位于前內側部三角凹內的硬膜鞘中,位置恒定。迷走神經(jīng)和副神經(jīng)位于同一硬膜鞘內,迷走神經(jīng)在前,副神經(jīng)在后,二者在頸靜脈孔內的位置有3種情況:①位于前內側部,占93%;②位于兩部之間的骨纖維隔內,占6.5%;③位于后外側部的內側,占0.5%。頸內靜脈位于后外側部,位置恒定。兩頸靜脈孔的間距為(45.34±2.92)mm~([2])。 4.20例健康體檢者頭顱CT測量結果經(jīng)鼻入路完全暴露中下斜坡,最短距離為(88.65±2.55)mm;蝶竇前下壁和下斜坡磨除范圍分別以兩側翼管和破裂孔為界,兩者距中線的CT測量距離分別為:(9.16±0.49)mm和(10.70±0.96)mm。應用VR法或SSD法進行顱底骨質及血管三維重建后表明:頭頸CT掃描除可顯示骨性鼻道、鞍區(qū)、中腦、腦橋、延髓、脊髓等組織外,能更直觀清楚地顯示重要的顱底骨性結構,包括:破裂孔、內耳門、頸靜脈孔、頸靜脈結節(jié)、巖骨、斜坡(大小、形態(tài))、乳突、內聽道、枕骨大孔(大小、形態(tài))、枕骨裸、枕外隆凸、寰椎前后弓、寰椎關節(jié)面、咽結節(jié)、枕骨大孔前緣、舌下神經(jīng)管、頸內動脈管等,應用測量軟件能較精確地測量相關結構之間的距離:包括內聽道、寰椎前后弓、咽結節(jié)、枕骨大孔前緣、破裂孔、舌下神經(jīng)管、頸內動脈管等距中線的距離,以及觀察骨性鼻道的形狀、內聽道的大小、枕骨大孔的大小、斜坡的形狀等,有時還可顯示顱神經(jīng)之間的關系。重建斜坡及枕骨大孔腹側區(qū)三維圖像,可模擬經(jīng)鼻該區(qū)域手術體位下的大體解剖,為術中比對提供有價值的參考。 5.臨床研究表明,以下解剖結構關乎經(jīng)鼻斜坡手術的成敗: 5.1鼻中隔鼻中隔主要由鼻中隔軟骨及篩骨垂直板組成。構成經(jīng)鼻手術通道的最前部分。 5.2蝶竇蝶竇是蝶骨體中的一個含氣腔。蝶竇的形態(tài)及大小的變化較大,蝶竇口是確定蝶竇中線的解剖標志,均位于鼻腔上鼻甲后方的蝶篩隱窩內,是定位鞍底的標志,其竇口形狀可呈橢圓形、圓形或裂隙狀。鼻小柱根部至蝶竇口下極和蝶竇底的距離平均60mm和14mm。這些解剖數(shù)據(jù)有助于尋找蝶竇口。咬開蝶竇前下壁后,可以顯露鞍底。蝶竇內可有中隔,蝶竇橫徑平均為22mm,前后徑為22mm,垂直徑為20mm。蝶竇外側壁與視神經(jīng)和頸內動脈關系密切,視神經(jīng)管隆突位于蝶竇外側壁上部,而頸內動脈隆突位于蝶竇外側壁的鞍底下部。 5.3視神經(jīng)視神經(jīng)管內側壁多數(shù)與蝶竇相鄰。視神經(jīng)管突入竇腔內形成隆起,該隆起超過管徑1/4以上的占16.2%。由于蝶竇的變異較多,篩竇又常向后侵入蝶竇上方。因此視神經(jīng)管的內側壁毗鄰關系較復雜,有時由于蝶竇中隔偏曲,兩側的視神經(jīng)管與一側蝶竇相鄰。蝶竇外側壁與視神經(jīng)管的毗鄰關系取決于后篩房的氣化程度,視神經(jīng)管全部或大部位于蝶竇外側壁。 5.4頸內動脈頸內動脈隆起可分為鞍后段、鞍下段及鞍前段。頸內動脈于巖尖出頸內動脈管口進入顱內,經(jīng)破裂孔向上進入海綿竇,在海綿竇內前行,于前床突水平向上穿出海綿竇頂,然后轉向前床突內側上行。上述行程緊貼蝶竇外側壁,并形成一條凸向竇內的壓跡。有部分頸內動脈在蝶竇內形成隆起,由于蝶竇氣化程度的不同,形成隆起的出現(xiàn)率也不同,同樣由于蝶竇中隔的偏曲,有時可出現(xiàn)一側蝶竇與兩側頸內動脈相鄰。蝶竇內的頸內動脈壓跡骨壁厚約1.0mm,有時自然缺損。 5.5蝶腭動脈及其分支蝶腭動脈為上頜動脈的終支,從翼腭窩向前內上方走行,在中鼻甲后端稍上方的蝶腭孔進入鼻腔,蝶腭孔至鼻小柱根部和蝶竇口下極的距離約為62mm和13mm。蝶腭動脈在鼻腔的分支主要有鼻腔外側動脈和鼻中隔后動脈。鼻腔外側動脈通常分為上、中、下鼻甲動脈,分別從各鼻甲的后端進入相應的鼻甲。鼻中隔后動脈一般分為上下兩支,從蝶竇前壁蝶竇口下方轉入鼻中隔。近蝶竇口的稱鼻中隔后動脈上支,離蝶竇口較遠的一支稱鼻中隔后動脈下支。鼻中隔后動脈上下支至蝶竇口下極的距離約為3.5mm和6.5mm;至蝶竇頂壁距離為14mm和16mm;至蝶竇底壁的距離為11mm和7.5mm。了解這些數(shù)據(jù)的目的主要在擴大經(jīng)蝶入路時需將蝶竇前壁盡量擴大又不至于損傷血管而出血。 5.6海綿竇及海綿間竇海綿竇是鞍旁由眶上裂至巖尖的硬膜折疊形成的五面體結構。左右海綿竇間有前、后海綿間竇相連,在鞍底硬膜間可有下海綿間竇,鞍背后方可有后海綿間竇及鞍背竇,其與兩側海綿竇、巖上竇、巖下竇相通。與擴大經(jīng)蝶進路斜坡腫瘤切除術相關的海綿間竇主要是下海綿間竇、后海綿間竇、基底竇及鞍背竇。 結論 1.通過斜坡區(qū)骨性解剖結構及其毗鄰關系的解剖學研究,可提高對整個顱底斜坡區(qū)構成及其解剖特點的熟悉程度,為臨床該區(qū)域手術入路的研究提供解剖學基礎。 2.通過固定尸頭標本進行模擬內鏡手術研究,收集并獲得了與該手術入路相關的內鏡解剖學數(shù)據(jù),明確并確立了術中標記點,通過測量顱底重要解剖結構之間的距離,可以獲得內鏡手術的安全操作范圍。 3.對于同一組新鮮尸頭標本,分別采用頭顱CT及MRI平掃、灌注氧化鉛顯影劑后的再次CT掃描以及骨與血管的三維重建,可以獲得更多的實驗數(shù)據(jù),對于臨床指導意義巨大。 4.內鏡下完全模擬手術操作表明,內鏡經(jīng)鼻入路可充分顯露顱頸交界區(qū)腹側結構,完全達到模擬內鏡下操作過程,對于臨床醫(yī)師術前強化訓練意義重大。 5.通過將擴大的內鏡下經(jīng)鼻入路研究應用于臨床,達到了基礎與臨床的緊密結合,進一步闡明了哪些是決定臨床手術能否成功的關鍵解剖結構,直接指導臨床醫(yī)師開展擴大的內鏡經(jīng)鼻斜坡區(qū)病變的手術治療。
[Abstract]:Research background
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2009
【分類號】：R322

【相似文獻】

相關會議論文 前10條

1 王紹山;陳立軍;張秀峰;胡香萍;劉名龍;王海龍;;內窺鏡促進遷延傷口快速愈合[A];第七屆全國中西醫(yī)結合圍手術期醫(yī)學專題研討會全國中西醫(yī)結合圍手術期快速康復新進展培訓班廣東省中醫(yī)藥學會外科學會會議論文集[C];2012年

2 李堅;;內窺鏡的感染管理—清洗與消毒方法研究[A];中華醫(yī)學會第七次全國消化病學術會議論文匯編（上冊）[C];2007年

3 鄭豐邦;;犬消化道之診斷技術[A];中國畜牧獸醫(yī)學會小動物醫(yī)學分會第四次學術研討會、中國畜牧獸醫(yī)學會獸醫(yī)外科學分會第十六次學術研討會論文集（1）[C];2009年

4 徐衛(wèi)星;洛少民;;內窺鏡信息系統(tǒng)的設計開發(fā)與應用[A];中華醫(yī)學會醫(yī)學工程學分會第八次學術年會暨《醫(yī)療設備信息》創(chuàng)刊20周年慶祝會論文集[C];2006年

5 宋小俠;;涎腺內窺鏡檢查術的護理[A];全國口腔科護理學術交流暨專題講座會議論文匯編[C];2006年

6 顧青;;小兒內窺鏡清洗消毒保養(yǎng)[A];中華醫(yī)學會第八次全國小兒外科學術會論文集[C];2010年

7 周兵;林祥濤;王杯娥;李大鵬;李春衛(wèi);;返流性食管炎的X線雙對比造影與內窺鏡檢查的對比分析[A];慶祝山東省醫(yī)學影像學研究所建所30周年學術論文專刊[C];2005年

8 王軍;;鼻內窺鏡下鼻竇手術128例臨床分析[A];第四屆中國中西醫(yī)結合變態(tài)反應學術會議論文匯編[C];2009年

9 鄢波;張學軍;;鼻內鏡下難治性鼻出血的診治[A];中華醫(yī)學會第十次全國耳鼻咽喉-頭頸外科學術會議論文匯編（下）[C];2007年

10 鄒建定;陳建強;;兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的手術治療[A];浙江省中西醫(yī)結合學會耳鼻咽喉科專業(yè)委員會第六次學術年會暨省級繼續(xù)教育學習班資料匯編[C];2008年

相關重要報紙文章 前10條

1 余志平;兒童膠囊式內窺鏡檢查安全可行[N];中國醫(yī)藥報;2007年

2 高莉;亮點頻現(xiàn) “新”聲奪人[N];中國醫(yī)藥報;2008年

3 王東升;警惕服藥造成的食管病變[N];農村醫(yī)藥報（漢）;2007年

4 劉勇;與社會融為一體的奧林巴斯[N];中國電腦教育報;2007年

5 英;FDA對應用 alosetron的特別警示[N];醫(yī)藥經(jīng)濟報;2000年

6 王東升;警惕藥物造成的食管病變[N];中國醫(yī)藥報;2007年

7 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科顱底外科中心教授　張秋航;內鏡經(jīng)鼻顱底外科治療理念不斷創(chuàng)新[N];中國醫(yī)藥報;2008年

8 主治醫(yī)師 王東升;警惕藥物造成的食管病變[N];大眾衛(wèi)生報;2008年

9 厲有名　王其玲 章軍;“瘦身”胃鏡不從口入[N];健康報;2007年

10 湖北省荊州市荊州血防站大北門門診部 陳玉成;中西醫(yī)結合治療潰瘍性直腸炎[N];農村醫(yī)藥報（漢）;2006年

相關博士學位論文 前4條

1 田喜光;擴大的內鏡下經(jīng)鼻蝶入路至斜坡及枕骨大孔腹側區(qū)的應用解剖學研究[D];南方醫(yī)科大學;2009年

2 楊慶蕓;經(jīng)胃及陰道內鏡膽囊切除術的動物實驗研究與初步臨床應用[D];山東大學;2011年

3 邵駿;聲帶振動動態(tài)特征的定量研究[D];復旦大學;2009年

4 于淼;經(jīng)自發(fā)性脾-腎或胃-腎分流道胃底靜脈曲張栓塞術臨床研究[D];中國人民解放軍軍醫(yī)進修學院;2002年

相關碩士學位論文 前10條

1 王嵩;神經(jīng)內鏡下經(jīng)鼻入路顱底中線區(qū)解剖研究[D];天津醫(yī)科大學;2012年

2 陳煒;淚道內窺鏡對淚道阻塞性疾病診斷及治療的臨床觀察[D];華中科技大學;2008年

3 張雙紅;GST-π和端粒酶在食管癌及癌前病變組織中的表達[D];江西醫(yī)學院;2004年

4 徐東梅;乳頭溢液辨病辨證與內窺鏡下表現(xiàn)的相關性研究[D];山東中醫(yī)藥大學;2006年

5 陳敏;烏魯木齊市醫(yī)療機構內窺鏡污染與消毒現(xiàn)狀分析[D];新疆醫(yī)科大學;2007年

6 謝佳平;胃食管閥瓣與反流性食管炎和食管裂孔疝關系的初步研究[D];山東大學;2007年

7 劉智力;重慶地區(qū)食管癌及其癌前疾病內鏡檢出狀況的分析[D];重慶醫(yī)科大學;2007年

8 陳楠;外傷性視神經(jīng)病變不同治療方法的臨床研究[D];中南大學;2008年

9 張丹丹;探討開展改良Miccoli術式微創(chuàng)內鏡輔助甲狀腺手術應具備的手術條件[D];吉林大學;2008年

10 李勇;鼻內鏡鼻竇術后術腔的處理[D];大連醫(yī)科大學;2009年

，

本文編號：1341367