【摘要】：第一章急性腦梗死患者合并顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素分析研究背景及目的:顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(Intracrania aneurysm,IA)是由于顱內(nèi)部分動(dòng)脈管壁異樣的膨出、擴(kuò)張形成的,形狀各異包括囊狀、梭形或不規(guī)則。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的快速更新,越來越多的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤被發(fā)現(xiàn),雖然腦血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn),但是磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography,MRA),特別是三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像(three dimensional time of flight magnetic resonance angiography,3D-TOF-MRA)具有與 DSA 造影類似的檢出率,由于操作簡單、沒有創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn),被認(rèn)為是人群中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩查的首要選擇。顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤可在健康體檢者或者其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者如急性腦梗死(Acute cerebral infaction,ACI)接受磁共振成像時(shí)被發(fā)現(xiàn)。雖然大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)較低,臨床多無特殊癥狀,然而少數(shù)動(dòng)脈瘤破裂后引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血卻是致命的,其致死率高達(dá)30%-50%,因此關(guān)注顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的篩查有積極的臨床意義。關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的自然發(fā)展史還不完全明確,目前針對急性腦梗死患者合并顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的研究較少,一些小樣本研究發(fā)現(xiàn)二者合并發(fā)病率在3.7%-6.6%之間,明顯高于普通人群,其原因尚不清楚,推測是因?yàn)轱B內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤與缺血性卒中患者有許多共同的危險(xiǎn)因素。國內(nèi)尚缺乏較大樣本二者共病發(fā)生率以及危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究,因此本研究旨在通過對急性缺血性腦梗死患者合并未破裂動(dòng)脈瘤基線資料的分析,回顧本中心近8年來收治的急性腦梗死患者與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共病率以及二者共病的危險(xiǎn)因素。研究方法:本研究為回顧性橫斷面研究,連續(xù)納入了 2009年1月至2017年8月在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院確診為急性腦梗死的住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡20-90歲;②首次或再次卒中患者,本次發(fā)病前改良mRA評分(modified Rankin Score,mRS)"f1分;③患者在癥狀發(fā)生后24h內(nèi)入院;④符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn);⑤入院后72h內(nèi)完成頭顱MRI和3D-TOF-MRA檢查;⑥患者基線資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血者、腦外傷、顱內(nèi)出血、感染、顱內(nèi)占位病史;②合并全身其他臟器嚴(yán)重疾病或生命體征不穩(wěn)定,不能及時(shí)完成磁共振檢查;③梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、繼發(fā)性動(dòng)脈瘤。所有顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的影像學(xué)診斷依據(jù)3D-TOF-MRA檢查結(jié)果,如果入組病人在住院期間完成了 DSA腦血管造影,則以后者為準(zhǔn)。根據(jù)3D-TOF-MRA或者DSA檢查結(jié)果,將所有急性腦梗死患者分為2組,A組:急性腦梗死未合并顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤;B組:急性腦梗死合并顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤。同時(shí)完成人口學(xué)及腦血管病學(xué)危險(xiǎn)因素等基線材料,包括年齡、性別、吸煙、飲酒、既往高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中病史。統(tǒng)計(jì)分析兩組之間基線資料的差異、二者共病的可能危險(xiǎn)因素。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS22.0進(jìn)行整理和分析。計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(c±s)形式表示,組間方差齊時(shí),采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析,組間方差不齊時(shí),采用校正自由度的t,檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(構(gòu)成比)形式表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn);動(dòng)脈瘤及患者預(yù)后影響因素分析采用多因素logistic回歸模型,P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果本研究最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性腦梗死患者3641例,男性2188例(60.09%),女性1453 例(39.91%),平均年齡(68.15±11.42)歲。A 組共計(jì) 3404例(93.49%),B 組 237例(6.51%)。兩組基線資料的單因素分析結(jié)果表明:性別、年齡、吸煙、高血壓者的比例有顯著性差別,其中B組女性(P=0.008),高齡(P0.001),吸煙史(P=0.025),高血壓(P=0.023)發(fā)生率高于A組。以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為因變量,把單因素分析中P0.1的因素作為自變量(包括年齡、性別、吸煙、高血壓、TOAST分型)納入多因素logisti回歸模型,結(jié)果表明:女性[優(yōu)勢比(odds ratio,OR)=1.691,95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)1.249-2.290;P=0.001],即女性患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)性較男性高1.691倍;年齡[OR=1.023,95%CI 1.010-1.036,P0.001],即年齡每增加10歲患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)性高1.023倍;吸煙[OR=1.942,,95%CI 1.413-2.670],即有吸煙史的急性腦梗死患者合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)性高1.942倍;高血壓[OR=1.539,95%CI 1.025-2.309,P=0.037],即急性腦梗死合并高血壓者較無高血壓者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)性高1.539倍。研究結(jié)論:急性腦梗死合并顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤共病率達(dá)6.51%,女性、年齡、吸煙、高血壓是急性腦梗死合并顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素。第二章合并顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤對急性腦梗死患者的早期預(yù)后的影響研究背景與目的:對于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的自然發(fā)展史并未完全了解,缺乏確切的方法辨別哪些顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤易發(fā)生破裂。有研究提出部分急性腦梗死事件發(fā)生后不久患者又出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血,是因?yàn)楣Ｋ绤^(qū)域的動(dòng)脈瘤壁重塑引起血栓,在抗栓治療后血栓的遷移,繼發(fā)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血事件的發(fā)生,最終造成不良預(yù)后。急性腦梗死早期管理指南推薦靜脈溶栓的時(shí)間窗為4.5h,2015年以來發(fā)表的大型臨床研究確立了急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)急診血管內(nèi)介入治療的有效性,2018年AHA/ASA急性腦梗死早期管理指南予以積極推薦,被認(rèn)為是患者最大獲益的治療方式之一。對于合并顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的患者接受抗栓治療和急性血管內(nèi)介入治療的安全性并沒有統(tǒng)一定論,部分指南將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤列為靜脈溶栓的禁忌證,因?yàn)閺睦碚撋现v,靜脈溶栓后會(huì)增加動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn),所以綜合溶栓治療后的出血風(fēng)險(xiǎn)以及目前指南規(guī)定,大多數(shù)臨床醫(yī)師對于急性腦梗死合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者采用非溶栓的保守治療方法,包括抗血小板、抗凝治療、強(qiáng)化降脂等措施。也有研究提出靜脈溶栓治療對伴有顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的急性腦卒中的患者出血風(fēng)險(xiǎn)未見顯著性增加。既往的研究多為小樣本臨床觀察性研究,對于二者共病臨床相互影響研究尚存在以下缺陷:(1)ACI患者合并顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤時(shí)急性期抗栓治療,包括血管內(nèi)介入治療、靜脈溶栓,抗凝和抗血小板治療、強(qiáng)化降脂治療是否增加顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn),影響患者的預(yù)后;(2)顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤是否影響ACI患者長期二級預(yù)防中缺血性和出血性卒中事件的發(fā)生率;(3)尚缺乏ACI患者的不同治療方式對早期預(yù)后影響的臨床隨機(jī)對照研究。為此本研究的目的探討合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是否對急性缺血性腦卒中早期預(yù)后產(chǎn)生影響,并探討影響早期預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素,為進(jìn)一步臨床研究提供依據(jù)。研究方法:連續(xù)收集了 2009年1月至2017年8月在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院確診為急性腦梗死的住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡20-90歲;②首次或再次卒中患者,本次發(fā)病前mRS評分"f1分之內(nèi);③患者癥狀發(fā)生后24h內(nèi)收住入院;④符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn);⑤收住入院后72h內(nèi)完成頭顱MRI或3D-TOF-MRA檢查;⑥患者基線資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血者、腦外傷、顱內(nèi)出血、感染、顱內(nèi)占位病史;②合并全身其他臟器嚴(yán)重疾病或生命體征不穩(wěn)定,不能及時(shí)完成磁共振檢查或者DSA腦血管造影;③動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)不符合入組標(biāo)準(zhǔn)(見后);④發(fā)病后7d內(nèi)死亡或未完成發(fā)病3M的隨訪者視為脫落病例。用第一部分相同的方法完成患者頭顱MRI,3D-TOF-MRA檢查,由兩名具有高級職稱的MRI資質(zhì)的醫(yī)生完成顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的影像診斷,如果入組病人進(jìn)行DSA腦血管造影,則以后者為準(zhǔn)。顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的排除標(biāo)準(zhǔn):①梭形動(dòng)脈瘤;②繼發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;比如外傷性或真菌性等感染動(dòng)脈瘤;③夾層動(dòng)脈瘤;④發(fā)生于硬膜外的動(dòng)脈瘤;⑤假性動(dòng)脈瘤;⑥動(dòng)脈瘤合并其他腦血管畸形。根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤大小分為≤3mm、3-5mm、5mm-7mm、mmm-10mm、≥10mmm,并統(tǒng)計(jì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位置分布,ICA(頸內(nèi)動(dòng)脈)、ACOA(大腦前動(dòng)脈ACA、前交通動(dòng)脈ACoA)、MCA(大腦中動(dòng)脈)、PCOA(大腦后動(dòng)脈PCA、后交通動(dòng)脈PCoA)、VB(椎基底動(dòng)脈)。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生依據(jù)TOAST標(biāo)準(zhǔn)分型分為大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA);小動(dòng)脈閉塞型(SAA);心源性腦栓塞(CE);其他類型。患者入院后即刻進(jìn)行基線美國國立衛(wèi)生研究所卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分。通過門診、電話、住院等方式隨訪患者卒中90天后的功能預(yù)后,以90天后的改良Rankin量表評分預(yù)估患者的情況,將所有隨訪到的患者進(jìn)行分組,包括預(yù)后良好組(mRSO-2分)和預(yù)后不良組(mRS3-6分)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0進(jìn)行整理和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s±s)形式表示,組間方差齊時(shí),采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析,組間方差不齊時(shí),采用校正自由度的t'檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)形式表示,組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(構(gòu)成比)形式表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn);動(dòng)脈瘤及患者預(yù)后影響因素分析采用多因素logistic回歸模型。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果:本研究最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤237例患者,根據(jù)動(dòng)脈瘤位置分布:ICA(頸內(nèi)動(dòng)脈)、ACOA(大腦前動(dòng)脈ACA、前交通動(dòng)脈ACoA)、MCA(大腦中動(dòng)脈)、PCOA(大腦后動(dòng)脈PCA、后交通動(dòng)脈PCoA)、VB(椎基底動(dòng)脈),其中ICA184例(77.63%),ACOA22例(9.28%),MCA18 例(7.59%),PCOA11 例(4.64%),VB12 例(5.06%);根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小分為≤3mm、3-5mm、5mm-7mm、7mm-10mm、≥10mm.,分別有171例(72.16%),43例(18.41%),14例(5.91%),8例(3.37%),1例(0.43%);根據(jù)動(dòng)脈瘤的個(gè)數(shù)分為單發(fā)動(dòng)脈瘤和多發(fā)動(dòng)脈瘤,分別有212例(89.45%),25例(10.55%)。在3917例急性腦梗死患者中3641例完成3M時(shí)的隨訪,總脫落276例,脫落率8.20%,預(yù)后良好2346例(64.43%),預(yù)后不良1295例(35.57%),預(yù)后良好與預(yù)后不良患者單因素分析比較表明,年齡(P=0.001),糖尿病(P=0.002),既往腦卒中(P0.001),基線NIHSS評分(P0.001)兩組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的概率(P=0.967)在預(yù)后良好與預(yù)后不良組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置、大小及個(gè)數(shù)以及治療方式、TOAST分型與患者預(yù)后沒有明顯相關(guān)性。以急性腦梗死患者預(yù)后為變量,進(jìn)一步Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)年齡[OR=1.009,95%CI 1.003-1.016,P=0.003],合并糖尿病[OR=1.235,95%CI 1.076-1.418,P=0.003],既往腦卒中病史[OR=1.544,95%CI 1.324-1.801,P0.001],以及入院時(shí) NIHSS 評分[OR=1.037,95%CI 1.020-1.054,P0.001]與 ACI 合并顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤患者的不良轉(zhuǎn)歸具有顯著相關(guān)性。研究結(jié)論:顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的存在對于急性腦梗死患者的預(yù)后沒有顯著性的影響,包括動(dòng)脈瘤的位置、大小以及不同的治療方式。年齡、糖尿病、既往腦卒中病史及基線NIHSS評分是影響急性卒中患者早期預(yù)后的高危因素。
【學(xué)位授予單位】：揚(yáng)州大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R743.3

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5 付弋;針刺結(jié)合康復(fù)對急性腦梗死平衡功能的療效評價(jià)[D];成都中醫(yī)藥大學(xué);2005年

6 凌倚峰;急性腦梗死靜脈溶栓的臨床預(yù)后分析[D];復(fù)旦大學(xué);2013年

7 陳P";生存分析與病證結(jié)合評價(jià)在活血法治療急性腦梗死的應(yīng)用[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué);2015年

8 晁利芹;近期感染急性腦梗死患者血清粘附分子表達(dá)及其與中醫(yī)證型的關(guān)系[D];湖北中醫(yī)藥大學(xué);2015年

9 鄭碩;急性腦梗死側(cè)枝循環(huán)代償及中醫(yī)證候要素研究[D];北京中醫(yī)藥大學(xué);2017年

10 楊媛;急性腦梗死患者隨訪研究與汶川地震災(zāi)區(qū)社區(qū)居民心理應(yīng)激狀況研究[D];中國人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院;2009年

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前10條

1 周艷玲;急性腦梗死與甲狀腺功能及自身抗體相關(guān)性研究[D];桂林醫(yī)學(xué)院;2018年

2 黃穎媚;肢體缺血后處理對急性腦梗死患者血清中SOD、MDA、MMP-2及MMP-9的影響[D];桂林醫(yī)學(xué)院;2018年

3 王春陽;OX-LDL及其比值與急性腦梗死及亞型不良預(yù)后的相關(guān)性研究[D];華北理工大學(xué);2018年

4 葉德剛;急性腦梗死患者頭頸CTA特征性分析[D];華北理工大學(xué);2018年

5 李娜;急性腦梗死患者血清GXCL4、CXCL12與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系[D];山西醫(yī)科大學(xué);2018年

6 郭鑫;可溶性凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體1與急性腦梗死的相關(guān)性研究[D];中國醫(yī)科大學(xué);2018年

7 白超博;Apelin-13與急性腦梗死的相關(guān)性分析[D];中國醫(yī)科大學(xué);2018年

8 王一楠;FT3水平與急性腦梗死患者顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄關(guān)系的研究[D];中國醫(yī)科大學(xué);2018年

9 牛圓;血清RvE1水平與急性腦梗死關(guān)系的研究[D];西安醫(yī)學(xué)院;2018年

10 高紅安;急性腦梗死患者血清Apelin-13水平及其臨床研究[D];中國醫(yī)科大學(xué);2018年

本文編號(hào)：2766274