【摘要】：(第一部分)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈區(qū)分支動(dòng)脈粥樣硬化病的初步研究背景和目的:皮質(zhì)下孤立的小卒中(single subcortical small infarction,SSSI),根據(jù)病理生理學(xué)機(jī)制,可分為顱內(nèi)分支動(dòng)脈粥樣硬化病(Branch atheromatous disease,BAD)和狹義的腔隙性梗死(Lacunar nfarction,LI)。這兩者在臨床癥狀、病情進(jìn)展、危險(xiǎn)因素及預(yù)后等方面均有不同。自1971年,Caplan LR和Fisher CM通過尸檢發(fā)現(xiàn)并初步定義了BAD之后,國內(nèi)外關(guān)于BAD的報(bào)道陸續(xù)增多,但大多是針對(duì)豆紋動(dòng)脈(Lenticulostriate branches artery,LSA)或橋腦旁正中動(dòng)脈(paramedian pontine artery,PPA)BAD病例的報(bào)道。而脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(Anterior choroidal artery,Ach A)BAD的報(bào)道很少。以往認(rèn)為Ach A BAD發(fā)病率低,僅有3%-5.13%。ACHA區(qū)的BAD,臨床癥狀不典型,最常見的癥狀依次為肢體乏力、感覺障礙、失語、偏盲、偏身共濟(jì)失調(diào),較少出現(xiàn)完全的“三偏”癥狀。我們?cè)谂R床上陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了一部分ACh A供血區(qū)的BAD患者(ACh A-BAD),這些病人臨床癥狀波動(dòng)性很大,即使經(jīng)過積極、規(guī)范的抗栓和靜脈內(nèi)溶栓治療,也往往有早期神經(jīng)功能加重(Early neurological deterioration,END)的表現(xiàn),為了進(jìn)一步了解這些ACHA-BAD患者的臨床特征,以利于對(duì)該類疾病的診斷和治療,我們對(duì)這類患者的臨床特征進(jìn)行觀察,并和其他兩類BAD患者進(jìn)行比較分析。方法:對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013年5月至2017年8月期間連續(xù)入院的缺血性腦卒中患者中的BAD患者進(jìn)行回顧性分析。BAD的診斷按照BAD和LI的納入標(biāo)準(zhǔn)按照Yamamoto Y、kitagawa K、Nakase T等提出的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者的彌散加權(quán)磁共振成像(diffusion weighted MRI imaging,DWI),將符合BAD診斷條件的患者,按照梗死病灶所在位置對(duì)應(yīng)的分支動(dòng)脈供血區(qū),分別納入脈絡(luò)膜前動(dòng)脈組(Ach A-BAD組)、豆紋動(dòng)脈組(LSA-BAD組)、橋腦旁正中動(dòng)脈組(PPA-BAD組)。收集并記錄他們的年齡、性別、入院NIHSS評(píng)分,是否患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、是否吸煙等基線資料,以及發(fā)病后3個(gè)月的神經(jīng)功能評(píng)分(改良Rankin評(píng)分,modified Rankin Scale,m RS)等預(yù)后相關(guān)資料。比較分析三組BAD的各類參數(shù)有何差異。結(jié)果:共納入88例BAD患者,其中有19例(21.5%)被定義為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈BAD,有24例(27.3%)被定義為豆紋動(dòng)脈BAD,橋腦旁正中區(qū)BAD有45例(51.1%)。三組BAD患者的平均入院時(shí)NIHSS評(píng)分、END的發(fā)生率及3個(gè)月后良好預(yù)后(即m RS評(píng)分≤2分)率、性別、并發(fā)高血壓比例、并發(fā)糖尿病比例、高脂血癥、吸煙、冠心病、血清同型半胱氨酸值、非責(zé)任顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄發(fā)生率(=50%)都無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。僅在年齡上,脈絡(luò)膜前動(dòng)脈BAD患者(61.1±8.3),低于橋腦旁正中BAD患者(68.1±11.8)(P=0.027)。結(jié)論:ACh A-BAD并不少見,其所占比例和LSD-BAD接近。僅在年齡上,脈絡(luò)膜前動(dòng)脈BAD患者低于橋腦旁正中BAD患者;而脈絡(luò)膜前動(dòng)脈BAD、豆紋動(dòng)脈BAD、橋腦旁正中動(dòng)脈BAD組在其他基線資料、臨床癥狀、病情進(jìn)展、危險(xiǎn)因素及預(yù)后等方面均沒有顯著差異。(第二部分)靜脈溶栓治療在分支動(dòng)脈粥樣硬化病患者中的療效初探背景和目的:急性缺血性卒中目前確切有效的治療最主要的是按照指南規(guī)范、在時(shí)間窗內(nèi)的靜脈溶栓治療。研究發(fā)現(xiàn),不同亞型的急性缺血性腦卒中,溶栓療效有所不同。分支動(dòng)脈粥樣硬化病(Branch atheomatous disease,BAD)的靜脈溶栓療效和安全性的研究報(bào)道少見。在本次的研究中,我們對(duì)BAD患者接受靜脈溶栓的療效及安全性進(jìn)行初步的觀察和分析;并對(duì)BAD和腔隙性腦梗死(Lacunar infarction,LI)患者的溶栓療效和安全性進(jìn)行比較分析。方法:對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013年5月至2017年8月連續(xù)收入院的BAD和LI患者進(jìn)行回顧性研究。BAD和LI的納入標(biāo)準(zhǔn)按照Yamamoto Y、kitagawa K、Nakase T等提出的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。記錄他們的年齡、性別、入院NIHSS評(píng)分,是否患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、是否吸煙等基線資料。1)根據(jù)患者是否在時(shí)間窗內(nèi)接受了重組組織型纖溶酶原激活(recombinanttissue typeplasminogen activator,rt PA)靜脈溶栓治療,將BAD患者分為溶栓BAD組和非溶栓BAD組,觀察溶栓BAD組是否出現(xiàn)溶栓后24小時(shí)出血轉(zhuǎn)化,觀察兩組發(fā)病7天內(nèi)的死亡率。比較兩組基線資料,如果相同,則比較兩組患者溶栓后7天的NIHSS評(píng)分變化、3個(gè)月m RS等,以此反映溶栓對(duì)BAD患者的療效。2)對(duì)每一個(gè)溶栓BAD組的患者,按照溶栓前NIHSS評(píng)分在非溶栓BAD組中選擇NIHSS相同的患者進(jìn)行配對(duì),得到溶栓BAD組和與之1:1配對(duì)的非溶栓BAD組,比較兩組之間的性別、年齡、各種血管危險(xiǎn)因素等基線資料有無組間差異。再比較兩組患者入院7天的NIHSS評(píng)分和3個(gè)月的m RS有無差異,以評(píng)估溶栓對(duì)BAD患者的療效。3)對(duì)于溶栓BAD組和溶栓LI組,比較兩組之間的性別、年齡、各種血管危險(xiǎn)因素(高血壓史、糖尿病史、心臟病史、吸煙史、既往卒中史、高脂血癥、空腹血糖水平、糖化血紅蛋白水平、低密度脂蛋白水平、血清同型半胱氨酸值、非責(zé)任顱內(nèi)外血管狹窄(=50%))、入院NIHSS評(píng)分等基線資料有無組間差異。若無組間無顯著差異,再比較兩組組患者溶栓后2小時(shí)NIHSS評(píng)分、溶栓后24小時(shí)NIHSS評(píng)分、溶栓后7天的NIHSS評(píng)分、3個(gè)月的m RS有無差異,以了解溶栓治療對(duì)BAD和LI患者有無療效差異。4)評(píng)估所有的BAD患者,以3個(gè)月的m RS作為因變量:定義1為預(yù)后不好,即3個(gè)月m RS2分;定義0為預(yù)后良好,即3個(gè)月m RS=2分。選擇性別、年齡、是否患有高血壓史、糖尿病史、吸煙史、高脂血癥、血清同型半胱氨酸值、入院NIHSS評(píng)分,是否接受靜脈內(nèi)溶栓治療等可能影響預(yù)后的因素作為自變量,對(duì)因變量進(jìn)行單因素Logistics回歸分析,篩選影響B(tài)AD預(yù)后的因素。P0.2即為該因素為BAD預(yù)后的影響因素。再對(duì)所有單因素分析中對(duì)預(yù)后有影響的因素進(jìn)行多因素Logistics回歸分析。結(jié)果:(1)共納入溶栓BAD 13人,非溶栓BAD47人。兩組患者在入院NIHSS評(píng)分,性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史、既往是否使用抗凝藥物、低密度脂蛋白水平、空腹血糖水平、糖化血紅蛋白水平、血清同型半胱氨酸值、溶栓前收縮壓/舒張壓、非責(zé)任顱內(nèi)外血管狹窄、MRI上有無陳舊性多發(fā)腔隙性梗死等基線資料上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。溶栓BAD與非溶栓BAD在7天NIHSS評(píng)分和3個(gè)月m RS上也無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),說明溶栓治療對(duì)BAD預(yù)后的影響不大。(2)溶栓BAD組患者和按照NIHSS評(píng)分1:1匹配的非溶栓BAD組患者,在其他基線資料上兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。經(jīng)配對(duì)檢驗(yàn),兩組在7天NIHSS評(píng)分和3個(gè)月m RS上也無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),進(jìn)一步說明溶栓治療對(duì)BAD預(yù)后的影響不大。(3)共納入溶栓BAD組13人,溶栓LI組19人。兩組患者均未發(fā)生溶栓后24小時(shí)內(nèi)的出血轉(zhuǎn)化以及7天內(nèi)的死亡。兩組在基線資料上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。溶栓后7天的NIHSS評(píng)分,LI組明顯低于BAD組(P=0.029);溶栓后3個(gè)月m RS,兩者無明顯差異。說明溶栓治療在急性期,對(duì)LI患者效果較好;而溶栓的遠(yuǎn)期效益,在兩組中無明顯差異。4)對(duì)所有可能影響B(tài)AD預(yù)后的因素進(jìn)行回歸分析,發(fā)現(xiàn)入院時(shí)NIHSS評(píng)分是影響B(tài)AD預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P0.05,而其他因素,如性別、年齡、是否患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、是否吸煙、血清同型半胱氨酸值、是否接受靜脈溶栓等對(duì)BAD的預(yù)后影響不大。結(jié)論:rt PA溶栓在BAD和LI患者中安全性較好,兩者均未發(fā)生溶栓后出血轉(zhuǎn)化,7天內(nèi)死亡率為0。BAD患者接受靜脈溶栓的療效并不顯著。而對(duì)于LI患者,靜脈內(nèi)溶栓可以改善急性期的癥狀,但是長(zhǎng)期療效不明顯。入院NIHSS評(píng)分是影響B(tài)AD預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而其他血管危險(xiǎn)因素及是否溶栓對(duì)BAD的預(yù)后影響不大。有關(guān)結(jié)論需要大樣本臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。
【圖文】：

圖1 ASCO腦卒中分型示意圖然而，病灶直徑＜2cm 的“小動(dòng)脈閉塞型卒中” 或“小血管病”按照病理機(jī)又可分為顱內(nèi)分支動(dòng)脈粥樣硬化�。˙ranch atheromatous disease，BAD）和狹的腔隙性梗死（Lacunar Infarction，LI；lacune）。前者為顱內(nèi)分支動(dòng)脈開口處近端的狹窄閉塞，造成該分支動(dòng)脈供血區(qū)域發(fā)生腦梗死；后者為小血管脂質(zhì)透樣變（Lipohyalinotic degeneration，，LD）引起腦血管終末小動(dòng)脈的阻塞，造成終末支支配的區(qū)域發(fā)生腦梗死。后者往往病灶更小，癥狀更輕。兩者在發(fā)病機(jī)危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及預(yù)后等諸多方面均有很大的差異。BAD 的發(fā)現(xiàn)、定義及其病理生理學(xué)機(jī)制1971 年 Caplan LR 和 Fisher CM[8]對(duì) 2 位橋腦梗死的患者進(jìn)行了尸檢，梗

圖 2 造成基底動(dòng)脈分支動(dòng)脈阻塞的幾種機(jī)制示意圖[11] 主動(dòng)脈中的斑塊阻塞分支動(dòng)脈；B 主動(dòng)脈中的斑塊延伸至分支動(dòng)脈內(nèi)稱為“連接斑塊”；C 微血栓-動(dòng)脈粥樣硬化復(fù)合物阻塞分支之后的幾年里，F(xiàn)isher CM[15]等人發(fā)現(xiàn)，不只在基底動(dòng)脈的分支開口會(huì)阻塞血管，其它大動(dòng)脈分支如豆紋動(dòng)脈、視丘膝狀體動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)發(fā)生分支動(dòng)脈粥樣硬化斑塊疾病。1989 年，Caplan LR[11]正式提出了 BA念，其將皮質(zhì)下腦梗死發(fā)病機(jī)理分為四類：（1）由于脂質(zhì)透明樣hyalinotic degeneration，LD）或動(dòng)脈粥樣硬化引起的穿支動(dòng)脈閉塞；（力學(xué)問題造成的或者動(dòng)脈-動(dòng)脈的血栓，大多與主干動(dòng)脈的損傷相關(guān)；（；（4）主干動(dòng)脈粥樣硬化引起的穿支動(dòng)脈起始處閉塞。上述第一種病在原始的 TOAST 分型[5]中被描述為癥狀表現(xiàn)為腔隙綜合征，影像學(xué)上
【學(xué)位授予單位】：上海交通大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R743.3

【相似文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前10條

1 李福剛;;溶栓治療急性缺血性腦卒中進(jìn)展研究[J];中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué);2019年05期

2 肖霞;;急性缺血性腦卒中圍溶栓期的護(hù)理方法分析及研究[J];世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘;2019年35期

3 馬洪宇;丁慧敏;;228例急性心肌梗死尿激酶溶栓治療效果分析[J];中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新;2011年26期

4 ;僅2.4%卒中患者接受溶栓治療[J];中國社區(qū)醫(yī)師;2012年03期

5 馬超;;急性下肢動(dòng)脈缺血溶栓治療的臨床研究[J];雙足與保健;2018年22期

6 黃琳明;賴智勇;崔萍;張桂琴;張新高;丁中印;;急性缺血性腦卒中溶栓救治院內(nèi)流程的研究[J];中國醫(yī)藥指南;2018年22期

7 李長(zhǎng)海;劉祥;;吸栓后導(dǎo)管溶栓與單純導(dǎo)管溶栓對(duì)急性混合型下肢深靜脈血栓的療效比較[J];中國普通外科雜志;2018年12期

8 趙文增;劉榮紅;王海剛;謝紅梅;;導(dǎo)管介導(dǎo)溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成患者的臨床應(yīng)用效果[J];河北醫(yī)藥;2018年08期

9 王樂;周紅艷;孫靜嵐;;介入置管溶栓治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的觀察與護(hù)理[J];當(dāng)代護(hù)士(下旬刊);2018年02期

10 昝紅艷;劉彩霞;李東倩;譚小梅;沙美容;謝仙萍;;流程優(yōu)化在縮短急性缺血性腦卒中患者入急診至溶栓時(shí)間的運(yùn)用及效果評(píng)價(jià)[J];中國藥物與臨床;2018年08期

相關(guān)會(huì)議論文 前8條

1 張圣;樓敏;;時(shí)間追蹤模式持續(xù)縮短入院至溶栓時(shí)間(DNT)[A];中華醫(yī)學(xué)峰會(huì)暨中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)第八屆全國中青年神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[C];2015年

2 張圣;樓敏;;時(shí)間追蹤模式持續(xù)縮短入院至溶栓時(shí)間(DNT)[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十八次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編（上）[C];2015年

3 張圣;樓敏;;時(shí)間追蹤模式持續(xù)縮短入院至溶栓時(shí)間(DNT)[A];2015年浙江省神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編[C];2015年

4 王曄;鄧麗影;;急性缺血性腦卒中不同溶栓時(shí)間的獲益及風(fēng)險(xiǎn)[A];第六屆中國睡眠醫(yī)學(xué)論壇暨中國睡眠研究會(huì)睡眠障礙專業(yè)委員會(huì)成立十周年論文匯編[C];2015年

5 陳清夢(mèng);嚴(yán)慎強(qiáng);張曉程;韓泉;徐夢(mèng)駿;樓敏;;利用延遲相T1增強(qiáng)掃描評(píng)估血栓長(zhǎng)度并預(yù)測(cè)血管再通[A];華東六省一市第二十三次神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議暨2016年浙江省神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編[C];2016年

6 朱自軍;鄒衛(wèi)東;;溶栓時(shí)間對(duì)ST段抬高型急性心肌梗死臨床和近期預(yù)后的影響[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)第十次全國心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議匯編[C];2008年

7 謝樹欽;陳建偉;張斯亮;胡玉棟;鐘玲;;導(dǎo)管溶栓在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)并發(fā)急性血栓形成中的臨床應(yīng)用[A];中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)2018年學(xué)術(shù)年會(huì)論文摘要匯編[C];2018年

8 陳玉林;閆海鵬;馮衛(wèi)華;鐘良;陳法;黃洪章;;縮短急性心肌梗死患者發(fā)病到溶栓時(shí)間試驗(yàn)[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)第八次全國心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議匯編[C];2004年

相關(guān)重要報(bào)紙文章 前1條

1 崔大濤;根據(jù)病情選擇心肌再灌注措施[N];中國醫(yī)藥報(bào);2004年

相關(guān)博士學(xué)位論文 前2條

1 吳依蘭;脈絡(luò)膜前動(dòng)脈區(qū)分支動(dòng)脈粥樣硬化病的初步研究及溶栓治療在分支動(dòng)脈粥樣硬化病中的療效初探[D];上海交通大學(xué);2018年

2 潘銳煥;芎芪有效成分對(duì)溶栓后大鼠出血轉(zhuǎn)化及對(duì)MMPs、TIMPs調(diào)控的影響[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué);2013年

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前10條

1 逯笑柯;介入溶栓治療重型靜脈竇血栓形成的臨床研究[D];鄭州大學(xué);2019年

2 蔡高坡;AngioJet抽栓結(jié)合置管溶栓治療急性門靜脈系統(tǒng)血栓[D];鄭州大學(xué);2019年

3 胡知峰;超聲引導(dǎo)下AngioJet聯(lián)合置管溶栓順行治療急性和亞急性下肢深靜脈血栓[D];皖南醫(yī)學(xué)院;2019年

4 董艷玲;河北省腦卒中溶栓現(xiàn)狀分析及不同治療方法臨床預(yù)后的研究[D];河北醫(yī)科大學(xué);2018年

5 韓松;單純置管溶栓與機(jī)械性血栓清除治療下肢深靜脈血栓的療效評(píng)價(jià)[D];蘇州大學(xué);2018年

6 嚴(yán)金;AngioJet機(jī)械血栓清除術(shù)與置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成的臨床對(duì)比研究[D];浙江大學(xué);2018年

7 張春陽;急性缺血性卒中患者溶栓前后PTX3變化及其與療效和預(yù)后的相關(guān)性研究[D];中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué);2018年

8 陳金花;浙江省60所醫(yī)院急性缺血性腦卒中溶栓流程現(xiàn)狀調(diào)查與分析[D];浙江大學(xué);2017年

9 陳濤;急性下肢深靜脈血栓形成的置管溶栓與系統(tǒng)溶栓的早、中期療效分析[D];昆明醫(yī)科大學(xué);2017年

10 冷莎;髂股靜脈血栓形成抗凝與導(dǎo)管接觸溶栓中遠(yuǎn)期療效分析[D];廣州醫(yī)科大學(xué);2017年

本文編號(hào)：2611017