【摘要】：研究背景：顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤(Intracranial dissecting aneurysm, IDA)是動(dòng)脈瘤分類的一種特殊類型,它是指病理性夾層發(fā)生在動(dòng)脈中膜層內(nèi)或中膜和外膜之間造成動(dòng)脈壁膨出,發(fā)生動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,其動(dòng)脈瘤壁破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage, SAH)等一系列癥狀。椎動(dòng)脈夾層(Vertebral dissecting aneurysm,VDA)的年發(fā)病率約為1-1.5/10萬,男性居多。由顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層引起的缺血性卒中僅占全部缺血性卒中的2.5%,但它卻占45歲以下的青年人缺血性卒中的5-22%,是青年人缺血性卒中僅次于動(dòng)脈粥樣硬化的第二位病因。椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤一旦出血,很容易發(fā)生再出血,其再出血率可達(dá)30%,再出血后死亡率高達(dá)46%。未破裂的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床癥狀多不典型,常被大多數(shù)人所忽視。后枕部頭痛通常是夾層的初始表現(xiàn),也可以為唯一表現(xiàn),但缺乏特異性。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)夾層引起的頭暈、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)及構(gòu)音障礙是常見的臨床表現(xiàn)。若不及時(shí)治療,后循環(huán)缺血的癥狀不但會(huì)逐漸加劇,甚至增加了形狀不規(guī)則且存在高度破裂風(fēng)險(xiǎn)的夾層動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。迄今為止,未破裂的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療尚無明確的指導(dǎo)策略。血管內(nèi)介入治療由于創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,手術(shù)并發(fā)癥少,正逐步替代外科手術(shù)治療成為治療椎動(dòng)脈夾層的首選方法。其血管內(nèi)介入治療主要包括重建手術(shù)和非重建手術(shù)兩類。前者主要依靠支架輔助重建管腔的完整性,后者以閉塞動(dòng)脈瘤或(和)載瘤動(dòng)脈為目的。載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)通過阻斷近端血流進(jìn)入瘤腔,降低了瘤壁破裂出血的發(fā)生率,但由于閉塞一側(cè)載瘤動(dòng)脈,可能會(huì)出現(xiàn)腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。支架輔助栓塞在保持載瘤動(dòng)脈通暢的前提下,通過改變瘤腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué),降低了腦缺血的發(fā)生率。同時(shí)動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、破裂出血等并發(fā)癥仍然是影響手術(shù)療效的關(guān)鍵因素。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展,介入微創(chuàng)治療不斷取得良好的臨床效果。但從長期的臨床隨訪結(jié)果分析,由于夾層動(dòng)脈瘤特殊的解剖結(jié)構(gòu),術(shù)后夾層動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)仍然是困擾介入醫(yī)師的難題,直接影響到手術(shù)療效,進(jìn)一步影響患者的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)相比較單純彈簧圈栓塞治療,支架輔助彈簧圈治療可明顯提高動(dòng)脈瘤的致密栓塞程度,特別是支架重疊技術(shù)、血流導(dǎo)向支架(Flow diverting stent,FDS)的應(yīng)用更大程度上降低了動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率。然而,相對于囊性動(dòng)脈瘤,由于缺乏大規(guī)模的臨床調(diào)查研究,夾層動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率難以估計(jì),治療起來也更為棘手。囊性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究已有較多文獻(xiàn)報(bào)道,包括瘤體最大徑、瘤頸寬度、栓塞程度、治療方法等。介入栓塞治療夾層動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)研究已有報(bào)道,但其復(fù)發(fā)的確切機(jī)制尚未完全闡明,有關(guān)探討夾層動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的研究甚少。如何正確分析影響夾層動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素,從而進(jìn)一步降低動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率,對改善患者預(yù)后顯的尤為重要。本研究通過收集椎基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病例,對未破裂椎動(dòng)脈夾層的兩種血管內(nèi)治療方式進(jìn)行對比研究,探討最佳的治療方式,并對患者的基本資料、既往病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方式、預(yù)后等進(jìn)行篩選并納入標(biāo)準(zhǔn),并運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析,找出影響椎基底夾層動(dòng)脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,為臨床治療提供理論參考。第一部分未破裂椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療療效分析目的：探討載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)及支架輔助栓塞術(shù)治療未破裂的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的療效。著重分析比較兩種手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生率、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率,為臨床治療提供指導(dǎo)。方法：回顧性分析我院2004-2014年經(jīng)血管內(nèi)介入治療未破裂椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者65例。其中閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈瘤組(A組)24例,支架輔助組(B組)41例,行單一支架輔助13例,雙支架或三支架治療28例。收集患者病人基本資料、動(dòng)脈瘤特征、術(shù)后隨訪缺血發(fā)生率、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率,預(yù)后(modified Rankin Scale, mRS)評(píng)分。采用Seldinger穿刺股動(dòng)脈鞘成功后予以肝素抗凝。首先行常規(guī)腦血管造影及三維旋轉(zhuǎn)重建選擇合適的工作角度,行載瘤動(dòng)脈閉塞者術(shù)中未行球囊閉塞實(shí)驗(yàn),但進(jìn)行前后循環(huán)的交叉代償試驗(yàn)。選擇6F指引管在透視下至于頸2水平,再選擇微導(dǎo)管在導(dǎo)絲指引下超選進(jìn)入瘤體,植入適當(dāng)規(guī)格彈簧圈直至將動(dòng)脈瘤及其載瘤動(dòng)脈閉塞。行支架輔助栓塞者,術(shù)中選用支架利用半釋放/全釋放技術(shù)將動(dòng)脈瘤完全填塞,術(shù)前及術(shù)后常規(guī)抗凝治療。所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行處理,數(shù)值資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x±S)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和(Wilcoxon)檢驗(yàn),分類變量比較采用χ2檢驗(yàn),P0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：納入標(biāo)準(zhǔn)的65例患者中,男性34例,女性31例,平均年齡51.7歲(37-70歲)。閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈瘤組24例,支架輔助組41例,行單一支架輔助13例,雙支架治療28例。臨床隨訪閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈瘤組2例病人術(shù)后出現(xiàn)視物模糊,2例患者術(shù)后3月出現(xiàn)吞咽障礙,其中1例患者磁共振顯示腦橋梗死灶。1例患者術(shù)后2月出現(xiàn)小腦共濟(jì)失調(diào)。影像學(xué)隨訪1例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā),余動(dòng)脈瘤體未見造影劑充盈。支架輔助組1例患者術(shù)后出現(xiàn)眩暈,出院時(shí)癥狀完全消失,隨訪期間未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血病例。影像學(xué)隨訪動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)3例,3例復(fù)發(fā)均為行單一支架輔助彈簧圈栓塞治療患者,行多重支架輔助者未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。隨訪分析兩組患者預(yù)后改良評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.2 vs.0.79,P=0.24)。閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈瘤組較支架輔助組腦缺血癥狀發(fā)生率高,二者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043)。支架輔助組動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率高于閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈瘤組,兩組差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.00)。同時(shí)支架輔助組隨訪動(dòng)脈瘤完全閉塞者26例,不完全閉塞者12例,動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)3例,復(fù)發(fā)3例均為行單一支架輔助栓塞患者(P=0.046)。結(jié)論：1.閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈相比較支架輔助彈簧圈技術(shù)治療未破裂的椎基底夾層動(dòng)脈瘤有較高的缺血事件發(fā)生率。2.相比較單一支架,多重支架輔助彈簧圈治療未破裂的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤能夠有效降低動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率。第二部分支架輔助栓塞治療椎基底夾層動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素的分析目的：探討椎基底夾層動(dòng)脈瘤(Vertebrobasilar dissecting aneurysm VBDA)行支架輔助栓塞治療的療效及影響其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,為臨床預(yù)防和治療椎基底夾層動(dòng)脈瘤提供理論基礎(chǔ)。方法：回顧性分析我院2006-2014年經(jīng)血管內(nèi)支架輔助栓塞治療椎基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者68例。行單一支架輔助41例,雙支架或三支架治療27例。收集患者病人基本資料、動(dòng)脈瘤特征、既往病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)方式、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率,預(yù)后mRS評(píng)分。按照患者預(yù)后情況可分為動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組。采用Seldinger穿刺股動(dòng)脈鞘成功后予以肝素抗凝。首先行常規(guī)腦血管造影及三維旋轉(zhuǎn)重建選擇合適的工作角度,選擇6F指引管在透視下至于頸2水平,再選擇微導(dǎo)管在導(dǎo)絲指引下超選進(jìn)入瘤體,依次植入適當(dāng)規(guī)格彈簧圈直至將動(dòng)脈瘤完全閉塞。術(shù)中選用支架利用半釋放/全釋放技術(shù)將動(dòng)脈瘤完全填塞,術(shù)前及術(shù)后常規(guī)抗凝治療。分類變量(性別、有無高血壓病史、破裂狀態(tài)、動(dòng)脈瘤大小、是否累及小腦后下動(dòng)脈、即刻動(dòng)脈瘤閉塞程度、治療方式)采用χ2檢驗(yàn),年齡連續(xù)性變量采用秩和檢驗(yàn)。在單因素分析的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步采用logistic回歸分析篩選出相關(guān)危險(xiǎn)因素,P0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,統(tǒng)計(jì)處理軟件為SPSS 13.0。結(jié)果：納入標(biāo)準(zhǔn)的68例患者中,男性43例,女性25例,平均年齡50.6歲(7～70歲)。40例患者以蛛網(wǎng)膜下腔出血起病,10例患者以頭痛發(fā)病,18例患者以眩暈起病。行單一支架輔助41例,多重支架治療27例。術(shù)中均未出現(xiàn)器械相關(guān)并發(fā)癥。臨床隨訪60例患者預(yù)后良好(mRS0-1分),兩例行單一支架治療患者術(shù)后動(dòng)脈瘤再次破裂出血。影像學(xué)隨訪術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)8例,兩例表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血,6例復(fù)發(fā)患者中3例再次行支架輔助栓塞治療。單因素方差分析顯示單一支架輔助組動(dòng)脈瘤的不完全栓塞率更高,初始動(dòng)脈瘤栓塞程度,動(dòng)脈瘤累及小腦后下動(dòng)脈及單支架植入是影響椎基底夾層動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,logistic線性回歸分析示動(dòng)脈瘤累及小腦后下動(dòng)脈(P=0.035)、初始動(dòng)脈瘤栓塞程度是支架輔助栓塞治療椎基底夾層動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P=0.031)。結(jié)論：多重支架輔助彈簧圈能夠提高動(dòng)脈瘤的致密填塞率,動(dòng)脈瘤累及小腦后下動(dòng)脈、首次動(dòng)脈瘤栓塞程度是支架輔助栓塞治療椎基底夾層動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R743

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前1條

1 伍強(qiáng)軍;楊鵬飛;黃清海;劉建民;;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析及診治進(jìn)展[J];中國卒中雜志;2013年11期

，

本文編號(hào)：2518738