本文選題：體外超聲治療External　切入點：ultrasound　出處：《鄭州大學》2014年博士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：第一部分體外超聲治療頸動脈粥樣硬化斑塊療效的初步評價背景和目的缺血性腦卒中是目前中國人的首位致死和致殘原因,其中約1/3是由頸動脈粥樣硬化斑塊引起的。頸動脈粥樣硬化斑塊是導致缺血性心、腦血管病的重要危險因素。頸動脈粥樣硬化斑塊的治療目前主要包括手術治療和非手術治療。手術治療主要包括頸動脈內膜剝脫術及頸動脈狹窄血管成形和支架植入術等,均為有創(chuàng)治療,且僅適用于符合指證的伴頸動脈中、重度狹窄的患者。非手術治療主要為藥物治療,對斑塊的消融作用并不滿意。以往的動物實驗及離體研究表明,超聲可以選擇性作用于缺乏正常膠原和彈性纖維支架的組織,比如血栓和動脈粥樣硬化斑塊,而正常組織因富含彈性纖維而有較大彈性,所以如果選擇正確的物理參數和治療模式,幾乎對血管壁的各層結構沒有損傷。超聲治療的主要機制包括機械效應、空化效應等生物效應。超聲治療后產生的碎片90%以上最大徑線小于紅細胞直徑(少量較大碎片可能系容器污染所致),所以可以通過毛細血管(直徑約10-20μm)并且被血液中的網狀內皮系統(tǒng)細胞吞噬并代謝清除,不會導致遠端微小血管栓塞。但以往研究主要通過介入途徑經導管在血管腔內進行治療。最近,Shehata等成功地采用體外無創(chuàng)方式,應用高強度聚焦超聲和集成雙模超聲線陣系統(tǒng)對活體股動脈粥樣硬化斑塊進行了治療,但仍為動物實驗。目前尚無較為科學及全面的關于體外超聲治療頸動脈粥樣硬化斑塊患者療效評價的臨床應用研究。本研究擬應用低頻超聲聯合常規(guī)內科治療對頸動脈粥樣硬化斑塊患者進行治療,應用頸動脈檢查頸架來保證檢查、測量及治療過程中病變定位的準確性,并使用固定頭架將超聲治療聲頭固定于頸部皮膚表面頸動脈斑塊投影處進行照射,評價體外超聲治療的臨床療效并分析可能影響療效的因素。對象和方法本研究為前瞻性研究,357例患者363個頸動脈粥樣硬化斑塊,分為超聲治療組和對照組兩組。對照組54個斑塊應用常規(guī)內科治療；超聲治療組309個斑塊除應用常規(guī)內科治療外,同時應用頸動脈超聲治療儀治療。研究設備包括(1)日立EUB-7000型彩色多普勒超聲診斷儀,L54M線陣探頭,頻率9MHz。(2)Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀,L11-3線陣探頭,頻率3-11MHz。(3)頸動脈斑塊檢查頸架,專利號P201220244630.X,洛陽康立醫(yī)療器械有限公司生產。(4)LHZ.B-100型頸動脈斑塊超聲治療儀,專利號ZL201120178610.2.2012-01-18,洛陽康立醫(yī)療器械有限公司生產,功率為0.75～1W/cm2,頻率800KHz,有效輻射面積3cm2,治療模式為脈沖調制,脈沖重復頻率1Hz,波束類型為發(fā)散型,占空比50%�；颊呷⊙雠P位,頸部放在頸動脈斑塊檢查頸架上,超聲診斷在超聲治療前、后由同一專業(yè)醫(yī)師負責,按操作規(guī)范仔細掃查�？v切面長軸掃查時,在斑塊最大切面凍結圖像,測量斑塊治療前最大厚度(Thickness before treatment,Tb)、治療后最大厚度(Thickness after treatment, Ta)、治療前面積(Area before treatment, Ab)及治療后面積(Area after treatmet, Aa),并采集圖像存儲。標記出頸動脈斑塊在頸部皮膚的投影。記錄采集圖像及標記時頸架上患者轉頭的角度及超聲探頭的放置角度。在治療前、中、后保持二者角度不變,以保證超聲檢查測量的準確性。治療時患者保持與標記時同樣體位及轉頭角度,按標記位置放置超聲治療儀探頭并與采集圖像時角度一致,然后使用頭架固定。每次照射30分鐘,每天一次,連續(xù)治療30天。治療前、后分別檢查、測量、記錄并存儲圖像,然后對比分析斑塊最大厚度的變化值(△Thickness= Tb-Ta, △T)及面積變化值(△Area= Ab-Aa, △A)及變化值占治療前大小的百分比(AT percentage, △Tper; △A percentage, △Aper)。采用SAS 9.4進行統(tǒng)計學分析,p0.05認為有統(tǒng)計學意義。結果1.治療過程中無一例患者因相關副作用而終止治療。2.治療后治療組中79.94%的斑塊的最大厚度及面積較治療前減少；而對照組僅18.52%的斑塊的最大厚度及面積較治療前減少。3.治療組與對照組的AT和AA分別為：[0.22±0.19 mm(7.61±5.67%)比0.02士0.05mm(0.74±1.64%)]和[0.047±0.039 mm2(13.28±9.8%)比0.0044士0.0102 mm2(1.1±2.46%)]。治療組的△T、△Tper和△A、△Aper均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(均p0.001)。4.斑塊回聲類型是影響療效的預測因子。無-低回聲型斑塊△T、△Tper、△A及ΔAper均顯著大于混合回聲型斑塊及鈣化型斑塊(均p0.05)。5治療前斑塊厚度(Tb)和面積(Ah)是影響AT及AA預測因子。Tb及Ab越大,則ΔT及ΔA越大(均p0.001)。但對ΔTper及△Aper無顯著影響。6年齡、性別、吸煙、血糖、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、體重指數、收縮壓、舒張壓、斑塊位置(前壁或后壁)對AT、△Tper、△A、△Aper均沒有顯著影響。結論1體外超聲治療聯合常規(guī)內科藥物治療可以減小頸動脈粥樣硬化斑塊最大厚度及面積；安全且療效顯著優(yōu)于單純內科常規(guī)治療。2斑塊回聲類型是影響療效的預測因子；無-低回聲斑塊療效優(yōu)于混合回聲及鈣化回聲斑塊。3治療前斑塊大小是影響療效的預測因子；斑塊越大則減少絕對值越多；但減少比例無顯著差異。4年齡、性別、吸煙、血糖、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、體重指數、收縮壓、舒張壓及斑塊位置(前或后壁)等情況對療效無顯著影響。第二部分體外超聲治療對頸動脈斑塊超聲特征及遠期改變的影響背景和目的頸動脈粥樣硬化斑塊是缺血性腦血管病的獨立預測因子,其引起神經系統(tǒng)癥狀的主要機制是顱內動脈栓塞,栓子的主要來源是斑塊破潰后的脂質內容成分和/或繼發(fā)在其表面的血栓。這類可產生脫落栓子,導致栓塞癥狀發(fā)生的責任斑塊被稱為“易損斑塊”、“危險斑塊”或“不穩(wěn)定斑塊”。易損斑塊的組織學定義的主要標準包括活動性炎癥、薄的纖維帽和大的脂質核心、內皮剝脫伴表面血小板聚集、斑塊有裂隙或損傷以及嚴重的狹窄；次要標準包括表面鈣化斑、黃色有光澤的斑塊、斑塊內出血和正性重構。超聲成像技術通過二維成像、多普勒成像、彈性成像、超聲造影成像等技術可以清晰顯示動脈粥樣硬化斑塊,并提供斑塊大小、形態(tài)、表面特征、內部回聲、內部血供,彈性(硬度)及繼發(fā)的血流動力學改變等聲學特征信息。已有大量研究提示,動脈粥樣硬化斑塊的聲像特征與癥狀學之間有較為可靠的相關性；另外,還有許多研究結果提示斑塊聲學特征與組織學成分間也存在相關性；因而結合斑塊的聲像特征可以對其易損性進行評價。缺血性腦卒中是中國人的首位致死和致殘原因,其中約1/3是由頸動脈粥樣硬化斑塊引起的,斑塊的治療是目前醫(yī)學領域急需解決的課題。而易損斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成等不穩(wěn)定改變是動脈粥樣硬化病變血管栓塞事件的根本原因。因此,增加斑塊的穩(wěn)定性是治療動脈粥樣硬化斑塊的主要目的之一,是評價各種治療方法療效的重要指標。目前,體外超聲照射治療的應用研究為斑塊的無創(chuàng)治療開辟了一條新的途徑,但對其療效尚缺乏全面明確的評價,僅有少量關于減小斑塊大小,增加血流的報道。我們在體外超聲治療頸動脈粥樣硬化斑塊前期研究中的結果提示超聲治療聯合常規(guī)內科治療可以減小斑塊的最大厚度和面積,療效優(yōu)于單純常規(guī)內科治療；并且提示斑塊回聲類型是影響療效的預測因子,低-無回聲斑塊療效較為顯著。前期研究僅從斑塊負荷方面評價了聯合應用超聲治療的療效；本研究擬單獨應用體外超聲治療,通過對治療前后斑塊形態(tài)、表面情況、內部回聲、近遠期大小及臨床情況進行分析,就單獨治療對斑塊大小及穩(wěn)定性的近、遠期影響進行初步提示,對療效進行進一步評價。對象和方法雙側頸動脈低-無回聲或混合回聲粥樣硬化斑塊患者68例,超聲治療時均未使用他汀類藥物。男36例,女32例,年齡39～82歲,平均年齡65.49±8.48歲。左、右側分別選一最大斑塊共136個進行研究,左側斑塊為超聲治療組,右側斑塊為對照組。研究設備包括：(1)日立EUB-7000型彩色多普勒超聲診斷儀,L54M線陣探頭,頻率9MHz。(2)Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀,Lll-3線陣探頭,頻率3-11MHz。(3)頸動脈斑塊檢查頸架,專利號P201220244630.X,洛陽康立醫(yī)療器械有限公司生產。(4)LHZ.B-100型頸動脈斑塊超聲治療儀,專利號ZL201120178610.2.2012-01-18,洛陽康立醫(yī)療器械有限公司生產,功率為0.75-1W/cm2,頻率800KHz,有效輻射面積3cm2,治療模式為脈沖調制,脈沖重復頻率1Hz,波束類型為發(fā)散型,占空比50%�；颊呷⊙雠P位,頸部放在頸動脈斑塊檢查頸架上,超聲診斷在超聲治療前、后由同一專業(yè)醫(yī)師負責,仔細掃查并記錄斑塊大小、形態(tài)、表面完整性及內部回聲�？v切面長軸掃查時,在斑塊最大切面凍結圖像,測量斑塊最大厚度并采集圖像存儲。標記出頸動脈斑塊在頸部皮膚的投影。記錄采集圖像及標記時頸架上患者轉頭的角度及超聲探頭的放置角度。在治療前、中、后保持二者角度不變,以保證超聲檢查的準確性。治療前、治療后1天、治療后1年分別檢查,測量記錄并存儲圖進行對比分析。治療時患者仰臥位,保持轉頭角度與標記斑塊投影時一致；按標記位置放置超聲治療儀探頭并與采集圖像時角度一致,然后使用頭架固定。每次照射30分鐘,每天一次,連續(xù)治療30天。記錄患者治療前1年和治療后1年可能與斑塊相關的臨床事件。采用SPSS21.0進行統(tǒng)計學分析,以α=0.05(雙側)為檢驗水準。結果1.斑塊最大厚度(Thickness maximum, T)治療組：治療結束后1天(Thickness 1 day after treatment, Ta)及治療結束后1年(Thickness 1 year after treatment, Tly)較治療前(Thickness before treatment,Tb)均顯著減小(P0.001),厚度差值[△Thickness= Tb(或Tly)-Ta,ΔT]均為(0.18±0.15)mm。對照組：均無顯著變化。治療組治療前后T值的下降幅度與對照組不同(P0.01),治療后治療組斑塊T值顯著小于對照組,表明治療有效(P0.001)。2.形態(tài)治療組：療程結束后1天復查圖像,29個不規(guī)則斑塊中,10個形態(tài)得到改善；19個無明顯變化,改善率34.5%。對照組：28個不規(guī)則斑塊形態(tài)無1例改善。治療組斑塊形態(tài)改善情況顯著優(yōu)于對照組(P0.01)。3.表面情況治療組：療程結束后1天復查圖像,21個表面連續(xù)性不完整斑塊中,11個得到改善；10個無明顯變化,改善率52.4%。對照組：20個表面連續(xù)性不完整斑塊均無明顯變化。治療組斑塊表面改善情況顯著優(yōu)于對照組(P0.01)。4.內部回聲治療組：療程結束后1天復查圖像,68個斑塊中,30個內部回聲不同程度增多；38個無明顯變化,改善率44.1%。對照組：68個斑塊中,8個內部回聲不同程度增多；54個無明顯變化,6個內部回聲減少,改善率11.8%。治療組斑塊回聲改善顯著優(yōu)于對照組(P0.01)。5.臨床情況治療組：治療前1年內,20個斑塊伴可能相關的臨床事件；治療后1年內,其中12個斑塊的相關臨床事件減少或不再發(fā)生,8個無明顯改善,改善率60%。1例新發(fā)可能與同側斑塊相關的TIA發(fā)作。對照組：治療前1年內,21個斑塊伴可能相關的臨床事件；治療后1年內,其中6個斑塊的相關臨床事件減少或不再發(fā)生；15個無明顯改善或進展；改善率28.6%。3例新發(fā)可能與斑塊相關的臨床事件。治療組臨床改善情況顯著優(yōu)于對照組(P0.01)。結論1.體外超聲治療可以減小斑塊最大厚度并且影響斑塊遠期的最大厚度。2.體外超聲治療可以改善斑塊形態(tài)、表面情況及內部回聲等聲學特征,提示治療有增加斑塊穩(wěn)定性的療效。3.體外超聲治療可以減少斑塊相關臨床事件的發(fā)生,提示治療可以改善斑塊的易損性。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：鄭州大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R743.3;R454.3
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本文編號：1594404