本文關(guān)鍵詞： 卒中后失語癥 認知功能 信度及效度 標準化　出處：《南方醫(yī)科大學》2014年碩士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：研究背景 腦卒中后不僅會引起運動、感覺功能障礙,還常常導致認知功能障礙。這種腦卒中后出現(xiàn)的認知功能障礙稱為卒中后認知功能障礙(post-stroke cognitiveimpairment, PSCI),其發(fā)生機制可能與卒中后神經(jīng)退行性病變與血管損傷的相互作用有關(guān)。卒中后認知功能障礙在臨床很常見,并且與腦卒中后患者的康復結(jié)局密切相關(guān),文獻報道,腦卒中后3個月、6個月、1年、2年、3年分別有39%、44%-74%、35%、30%和32%的患者合并不同程度的認知功能損害,約有一半的PSCI患者在5年內(nèi)發(fā)展成癡呆。PSCI在急性期最常見的表現(xiàn)是記憶力下降、執(zhí)行功能障礙、注意力障礙及視覺感知和視空間功能損害。另外,視覺記憶、抽象思維、忽略等認知功能障礙也常有發(fā)生。在臨床轉(zhuǎn)歸方面,部分PSCI患者病情進展為癡呆,一部分患者認知障礙有所改善,這種改善大部分發(fā)生在卒中后6個月之內(nèi)。但更長的時間內(nèi)也可以觀察到認知功能不同程度的恢復,部分患者恢復持續(xù)時間甚至可長達3年。 卒中后失語是腦卒中另一個常見的臨床綜合征,指由于急性腦血管疾病導致大腦語言中樞受損后出現(xiàn)的高級神經(jīng)功能障礙,表現(xiàn)為聽、說、讀、寫能力中某方面或某幾個方面的障礙。國內(nèi)外資料顯示,高達21%～38%的卒中后幸存者存在失語。失語癥患者的語言表達或理解障礙一方面增加了導致嚴重殘疾的可能性,影響了患者社會功能的恢復；另一方面也給臨床醫(yī)生采用常規(guī)認知功能評估量表評定其損害程度帶來了語言溝通上的困難。因此,卒中后失語患者的認知功能障礙往往被臨床醫(yī)生和康復治療師所忽視。 近年來,由于認知神經(jīng)心理學及信息加工模型學說的興起,促使失語癥治療向精細化和專門化發(fā)展。國內(nèi)外研究均表明,失語患者常合并不同程度認知功能障礙,語言功能與認知功能之間存在著密切的相互關(guān)系,表現(xiàn)為相互促進和相互影響。腦卒中后失語患者不能只考慮失語癥的語言康復訓練,而忽視認知功能障礙的恢復訓練。對于這類患者,若能同時對二者進行綜合訓練,其語言表達能力的提高程度明顯優(yōu)于單純的語言康復訓練。例如,代欣等學者在研究認知功能訓練對腦卒中后失語癥康復療效的影響時,發(fā)現(xiàn)將失語與認知損害相結(jié)合進行治療康復,可以克服伴有的認知功能障礙對失語患者康復訓練的不利影響。二者協(xié)同作用的結(jié)果,在聽理解、命名、閱讀及復述方面優(yōu)于單獨語言康復手段,提示聯(lián)合語言和認知障礙治療對患者語言交流能力的提高有顯著意義。因此,準確有效地識別這些認知障礙有助于失語患者的治療和康復,可為失語伴有認知功能障礙患者的語言康復訓練提供新的思路和方法。 臨床上對認知功能的評定包括總體認知功能、記憶力、語言理解、執(zhí)行力、視空間結(jié)構(gòu)能力及邏輯推理能力。目前用于認知功能障礙和癡呆篩查評估的量表,如簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)、阿爾茨海默病評定量表認知分量表(Alzheimer's Disease Assessment Scale-cognitive subscale, ADAS-cog)、Mattis癡呆評估量表(Mattis Dementia Rating Scale, DRS)等在認知功能的評估中具有很強的語言依賴性,對于失語患者來說難以臨床應(yīng)用。為了彌補以上常規(guī)認知功能量表對語言依賴的缺陷,有學者開發(fā)出了一些非語言依賴性的認知功能篩查量表。方便了臨床醫(yī)生對卒中后失語等合并語言交流障礙患者認知功能損害的識別和評估。這些非語言依賴性的認知功能篩查量表的設(shè)計,有些主要是針對某些特殊人群,如兒童、聾啞人、受教育程度較低者；有些是針對腦損傷后患者；有些則是專門用于失語患者。它們均可在失語患者的認知功能檢查中選用。但是仍然存在有很多局限性。例如,在作用對象上并不是完全針對失語患者；在測評項目上,這些量表僅僅是某個部分或其中的某個子項目可以應(yīng)用于失語患者,并沒有一套相對完整的專門的失語患者認知功能評定量表；另外已有的專門用于失語患者的認知功能評估量表目前也還沒有在我國修訂和應(yīng)用。因此,尚無法評估該量表在我國失語患者中的臨床應(yīng)用價值。鑒于以上量表的局限性,在實踐中建立既符合神經(jīng)心理學測驗要求、又符合認知障礙診斷標準要求的非語言性認知功能評估量表具有重要的臨床意義。 研究目的 建立適用于失語患者的非語言性認知功能評估量表(TheNon-language-based Cognitive Assessment,NLCA),包括認知障礙診斷標準要求的相應(yīng)范疇,并對其進行信度、效度檢驗,建立檢測常模,評價其臨床實用性。 研究對象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批件號：[2013]倫審字(063)號),在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR-OCC-13003559)。 納入標準(1)正常組：a、自愿參加本研究測試,并已獲得口頭知情同意；b、能夠配合認知功能評估的全套檢查,受教育年限不限；c、MMSE得分≥26分。(2)輕度認知障礙(mild cognitive impairment, MCI)組：a、符合美國精神疾病診斷統(tǒng)計手冊第4版修訂本(DSM-IV)制定的MCI診斷標準,MMSE和MoCA的記憶測查分值在年齡和教育程度相匹配對照組1.5SD以下；b、完成頭部CT或MRI檢查；c、余同正常組。(3)正常組中所選取的40例重測樣本：a、愿意再次配合并能堅持完成的受試者；b、兩次測評間隔時間超過2周。 排除標準(1)正常組：a、既往有影響認知功能相關(guān)疾病者；b、近1個月來存在焦慮、抑郁等負性情緒者；c、有影響認知功能檢查的視力和聽力障礙者。(2)MCI組：a、合并意識、精神等高級神經(jīng)功能障礙者；b、近1個月來存在焦慮、抑郁等負性情緒者；c、有影響認知功能檢查的視力和聽力障礙者。(3)正常組中40例重測樣本：a、在兩次測評期間患過嚴重腦部疾患或精神障礙者；b、拒絕再次配合測評者。 正常組納入77名受試者,來自南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院住院患者的家屬、陪護人員和附近生活小區(qū)的居民。MCI組納入33例患者,來自于2012年7月-2013年1月于南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院門診或住院部的患者。因無法配合全部測驗,剔除正常組受試者4例和MCI組患者3例,最終正常組73例受試者和MCI組30例患者進入該項研究。 研究方法 1、參閱國內(nèi)外相關(guān)文獻,以“失語癥、認知功能損害、評估工具”為關(guān)鍵詞進行文獻檢索完成相關(guān)綜述。選取適合失語癥患者的非語言性相關(guān)認知功能評估項目,初步編制成一套適用于失語患者的認知功能評估量表。對10名卒中后失語癥患者進行了預實驗,并根據(jù)回饋信息及指導老師意見加以修改和整理形成最終的版本(The Non-language-based Cognitive Assessment NLCA). 2、73例正常受試者和30例MCI患者均接受NLCA、蒙特利爾認知評估(MoCA)量表(中文版)的評估。由3名經(jīng)過培訓的神經(jīng)心理學碩士研究生為評定員,操作時同時評定同一被試者。3名評定員均了解研究對象的臨床資料情況,其中1名評定員負責詢問受試對象和執(zhí)行評定項目的各項操作,不參與計分。另外2名評定員根據(jù)第3名評定員的操作負責相互獨立評分。另外從正常組受試者或MCI受試者樣本中隨機選取40例完成NLCA重測和聽覺詞語學習測驗(AVLT)、Rey-Osterrieth復雜圖形測驗(CFT甲式)、Stroop色詞干擾測驗、瑞文標準推理測驗A部分和WAIS數(shù)字廣度。所有受試者簽署書面知情同意書。盡量安排在統(tǒng)一、安靜的環(huán)境中進行測試。在測試前收集所有受試者一般流行病學資料(性別、年齡、受教育年限等),然后對所有受試者使用NLCA及相關(guān)認知功能評估量表評估受試者的認知功能情況。記錄好原始數(shù)據(jù)后采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。各項測驗的主要變量按照性別、年齡、受教育年限進行描述性分析,計量資料以均數(shù)±標準差(X±S)表示,采用單因素分析；計數(shù)資料以率(%)或相對數(shù)構(gòu)成比(%)表示。研究對象一般情況的比較采用卡方檢驗和t檢驗；各項計分的比較采用Mann-Whitney U檢驗,選用Cronbach'sα系數(shù)、相關(guān)性分析等檢測信度和效度；相關(guān)性分析采用Pearson雙變量相關(guān)分析。采用ANOVA進行組間多重比較。以MoCA26分作為認知功能障礙評定截斷值,運用接受者操作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線法計算最佳的NLCA認知功能障礙的評定截斷值,然后計算NLCA診斷認知功能障礙患者占所有同時被MoCA診斷為認知功能障礙患者的比例(敏感性)、NLCA診斷為非認知功能障礙患者占所有同時被MoCA診斷為非認知功能障礙患者的比例(特異性)、MoCA診斷為認知功能障礙患者占所有NLCA診斷為認知功能障礙患者的比例(陽性預測值)、MoCA診斷為非認知功能障礙患者占所有NLCA診斷為非認知功能障礙患者的比例(陰性預測值),從而判定NLCA診斷認知功能障礙的準確性和有效性。以α=0.05作為檢驗水準,以P0.05為顯著差異,選擇雙側(cè)檢驗。失訪數(shù)據(jù)被刪除。 研究結(jié)果 1、量表的編制：本研究所編制的NLCA通過對初步形成的版本進行文化調(diào)適及預實驗反饋結(jié)果回修、整理,并由課題組的指導老師及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師針對本量表內(nèi)容進行討論、修改形成最終版本NLCA。NLCA包括短時記憶力、注意力、邏輯推理、視空間能力、執(zhí)行能力五個方面的測評。全部采用非語言性的圖片和實物形式,以示范指導代替指導語。操作時間大約30分鐘。 2、信度檢驗：1)NLCA內(nèi)部一致性信度的Cronbach's a系數(shù)為0.836,表明該量表具有較好的內(nèi)部一致性。2)評分者之間信度：2名評定員在所有項目和總得分之間的Spearman相關(guān)系數(shù)均0.89(P0.01)。配對Wilcoxon符號秩和檢驗顯示,2位評定員在所有項目評分之間的差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。3)重測信度：從正常組中隨機選取40名被試者在隨后的2-6周內(nèi)進行重測,配對、Vilcoxon符號配對秩和檢驗顯示,評分者間所有項目復測相關(guān)性為0.895-0.953,差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。 3、效度檢驗：1)內(nèi)容效度：五個分量表的總分和總量表總分的相關(guān)值均高于分量表分數(shù)間的相關(guān)度,顯示該量表總的內(nèi)容效度良好。2)效標效度：NLCA與MoCA間的相關(guān)及NLCA各分量表與當前認可的五個相應(yīng)效標間的相關(guān)比較,結(jié)果所有項目均具有顯著的相關(guān)性,即NLCA的各個分量表和總分均能有效地對認知功能進行相應(yīng)的評估。3)區(qū)分效度：以MoCA為診斷標準時ROC曲線下面積(Area Under Curve, AUC)為0.899[95%可信區(qū)間(ConfidenceInterval,CI O.827～0.972].選取70分為診斷截斷值時,NLCA識別MCI患者認知功能障礙的敏感性為76.2%、特異性為88.9%、陽性預測值為84.0%、陰性預測值為86.0%。 4、NLCA的影響因素：經(jīng)Pearson雙變量相關(guān)分析檢驗,NLCA分析指標與受教育年限呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)為0.852(P0.01)；與年齡呈負相關(guān),相關(guān)系數(shù)為-0.413(P0.01)；和性別的相關(guān)性比較低,總分沒有統(tǒng)計學上的顯著相關(guān)性(P0.05)。 研究結(jié)論 1、NLCA具有良好的信度、效度,是一種有效的、符合神經(jīng)心理測驗基本要求的認知功能評估方法,值得進一步推廣； 2、選取70分為診斷截斷值時,NLCA識別MCI患者認知功能障礙具有較高的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值； 3、受教育年限和年齡是NLCA得分的主要影響因素。
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【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R743.3

【參考文獻】

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1 孫新芳,肖桂榮,宋建良;老年腦卒中認知功能障礙與ADL恢復的臨床分析[J];河南實用神經(jīng)疾病雜志;2003年06期

2 張俐娜;;關(guān)于采取有力措施解決人口老齡化問題的建議[J];世紀行;2007年03期

3 王繼國;;腦卒中的分類[J];求醫(yī)問藥;2011年05期

4 王棟,錢明,方意英,賴燦成,李丹,陳國鵬;瑞文測驗聯(lián)合型中國農(nóng)村(CRT-RC)修訂報告[J];心理科學通訊;1989年05期

5 汪潔;吳東宇;;吞咽障礙的電刺激治療研究進展[J];中國康復醫(yī)學雜志;2009年06期

6 崔立軍;謝青;鮑勇;湯宜婷;顧琳;張偉明;;改良Loewenstein認知評定量表的效度及信度研究[J];中國康復醫(yī)學雜志;2011年07期

7 燕鐵斌,馬超,郭友華,黃利榮;Loewenstein認知評定量表(簡體中文版)的效度及信度研究[J];中華物理醫(yī)學與康復雜志;2004年02期

8 王擁軍;;腦血管疾病與認知功能障礙[J];中華內(nèi)科雜志;2005年11期

9 張玉梅,王擁軍,朱鏞連,周筠;失語癥的恢復[J];中國康復理論與實踐;2003年09期

10 代欣;李繼來;杜繼臣;;認知功能訓練對腦卒中后失語癥康復療效的影響[J];中國康復理論與實踐;2011年01期

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本文編號：1503540