發(fā)布時間：2018-01-30 02:31

  本文關(guān)鍵詞： 老年人 骨科 手術(shù)損害控制 髖部骨折 器官衰竭 骨質(zhì)疏松 手術(shù)風(fēng)險評估 手術(shù)時機　出處：《第三軍醫(yī)大學(xué)》2016年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：研究背景:在當(dāng)今中國社會,老年人創(chuàng)傷救治,特別是90歲以上、腎衰竭以及腦卒中后遺癥合并髖部骨折患者的救治,已成為一個嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)界難題。此類病人由于基礎(chǔ)疾病多,身體各個器官功能下降,生活活動能力退化,導(dǎo)致老年人易發(fā)生低能量跌傷致髖部骨折,所以,髖部骨折也往往是此類患者在近期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的主要誘因。世界范圍內(nèi),髖部骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方案主要是手術(shù)治療;然而,高齡患者具有特殊的生理和臨床特點,如常并存多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,手術(shù)耐受性差、風(fēng)險大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高等。為減少并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率,在關(guān)注手術(shù)治療的同時,也必須重視治療患者的慢性基礎(chǔ)疾病。那么,如何評估和處理此類術(shù)前手術(shù)風(fēng)險和圍術(shù)期的特殊性,讓老年髖部骨折的患者安全度過圍術(shù)期,獲得良好的預(yù)后,在醫(yī)學(xué)界仍是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。針對國內(nèi)沒有骨科老年手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)的現(xiàn)狀,在2008年,王愛民教授等建立了大坪骨科老年手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)(Daping orthopedics Operative Risk Scoring System for Senile Patient,DORSSSP),早期獲得良好的臨床效果。然而,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和手術(shù)方法學(xué)的改進,DORSSSP評分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性明顯下降,往往高估患者的死亡率和并發(fā)癥率。因此,一種更適合骨科老年手術(shù)風(fēng)險評估的評分系統(tǒng)勢在必行。目的:1.總結(jié)骨科手術(shù)損害控制救治90歲以上或腎衰或腦卒中后遺癥并髖部骨折的臨床經(jīng)驗,探討骨科手術(shù)損害控制救治的必要性和手術(shù)風(fēng)險評估的重要性,并驗證DORSSSP評分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性;2.明確骨科老年患者手術(shù)的風(fēng)險因素,參照DORSSSP評分系統(tǒng),改良DORSSSP評分系統(tǒng)和軟件。方法:1.回顧性分析1999年12月至2016年1月我院收治的110例90歲以上并髖部骨折病例、32例腎衰竭并髖部骨折病例、47例腦卒中后遺癥并髖部骨折病例。三組病例的分析是通過階梯式的一至三次風(fēng)險評估的方法,采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級、生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評分系統(tǒng)(Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity,POSSUM)、改良生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評分系統(tǒng)(Portsmouth-Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity,P-POSSUM)及大坪骨科老年患者手術(shù)風(fēng)險評分系統(tǒng)(Daping Orthopedics operative Risk scoring System for Senile Patient,DORSSSP)進行。比較各組病例之間評估周期中可行手術(shù)者和繼續(xù)調(diào)理者手術(shù)風(fēng)險的異同。通過各組病例患者手術(shù)方式、手術(shù)時間、麻醉方式的比較,總結(jié)救治經(jīng)驗。通過對比患者在術(shù)中的出血量、住院時間、術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率等指標(biāo)的異同,驗證術(shù)前風(fēng)險預(yù)測結(jié)果和骨科手術(shù)損害控制的救治效果。2.總結(jié)2005年12月-2013年12月之間在我科住院行手術(shù)治療的1507例骨科手術(shù)患者的詳細資料,篩選影響患者預(yù)后的相關(guān)風(fēng)險因素,應(yīng)用Logistics回歸分析骨科老年患者手術(shù)風(fēng)險因素。參照舊版DORSSSP,對手術(shù)風(fēng)險因素重新予以權(quán)重賦值。通過回顧分析2013年9月至2015年9月在我院進行髖部骨折手術(shù)治療的574例患者的詳細資料,對大坪骨科老年手術(shù)風(fēng)險評分系統(tǒng)(DORSSSP3.0)進行評價,對比DORSSSP3.0、DORSSSP、M-DORSSSP、POSSUM、P-POSSUM四種評分系統(tǒng)評估并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的準(zhǔn)確性。進一步通過軟件設(shè)計,研發(fā)一種更精準(zhǔn)的DORSSSP3.0評分軟件。結(jié)果:1.90歲以上合并髖部骨折的救治1.1術(shù)前風(fēng)險評估本組所有病例均進行階梯式、一至三次不等的風(fēng)險評估。首次風(fēng)險評估110人,可以手術(shù)患者27人;第二次風(fēng)險評估83人(75.45%),可以手術(shù)54人;第三次風(fēng)險評估29人(26.36%),可以手術(shù)22人,剩余7人手術(shù)風(fēng)險難以控制,給予保守治療。每次風(fēng)險評估中可以手術(shù)者的DORSSSP預(yù)計死亡率均小于20%,POSSUM預(yù)計并發(fā)癥率小于80%,P-POSSUM預(yù)計死亡率小于15%。經(jīng)過術(shù)前階梯式風(fēng)險評估以及調(diào)理,繼續(xù)骨科手術(shù)損害控制調(diào)理的患者風(fēng)險評估值均顯著高于可手術(shù)患者(p0.05)。本組103例患者接受手術(shù)治療的患者中48~72 h內(nèi)手術(shù)67例,4~10 d內(nèi)手術(shù)36例。1.2手術(shù)患者一般情況本組103例手術(shù)患者中,術(shù)前準(zhǔn)備時間為3.95±2.18 d,手術(shù)時間:108.16±30.98min,術(shù)中出血量為272.86±188.9 ml,總住院時間為15.49±7.51 d,ICU住院時間為2.81±2.06 d。手術(shù)方式的選擇以人工股骨頭置換術(shù)為主,在麻醉方式的選擇上,本組患者以神經(jīng)阻滯麻醉為主;根據(jù)患者的術(shù)中生命體征,及時調(diào)整手術(shù)方式和麻醉方式,最終順利完成手術(shù)。1.3并發(fā)癥和死亡分析術(shù)后30 d內(nèi)共計46例(44.67%)患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,其中29例(28.16%)患者發(fā)生了2種以上的并發(fā)癥。與術(shù)前評估并發(fā)癥估算情況相比較,手術(shù)患者的實際并發(fā)癥率均明顯低于術(shù)前POSSUM和DORSSSP評分系統(tǒng)的預(yù)測值,且有統(tǒng)計學(xué)意義(兩者均為p0.01)。住院期間的死亡病例共計2例(1.94%),術(shù)后30 d的死亡病例為10例(9.71%)。手術(shù)患者的實際死亡率均明顯低于P-POSSUM和DORSSSP術(shù)前評估(兩者均為p0.01)。2.慢性腎衰竭合并髖部骨折的救治2.1術(shù)前風(fēng)險評估手術(shù)風(fēng)險評估方法同前。首次風(fēng)險評估32人,可以手術(shù)患者9人;第二次風(fēng)險評估24人(71.87%),可以手術(shù)17人;第三次風(fēng)險評估7人(26.36%),可以手術(shù)3人,剩余4人由于腎功能持續(xù)惡化,難以實施手術(shù),給予保守治療。可以手術(shù)者DORSSSP預(yù)計死亡率均小于20%,POSSUM預(yù)計并發(fā)癥率小于80%,P-POSSUM預(yù)計死亡率小于15%。28例患者行手術(shù)治療(87.5%),其余4例患者(12.5%)接受保守治療。本組28例患者接受手術(shù)治療的患者中48~72 h內(nèi)手術(shù)18例,4~10 d內(nèi)手術(shù)10例。2.2手術(shù)患者一般情況本組28例手術(shù)患者中,術(shù)前準(zhǔn)備時間為4.79±2.86 d,手術(shù)時間:117.46±21.89min,術(shù)中出血量為317.48±170.46 ml,總住院時間為21.54±8.95d,ICU住院時間為3.64±1.69d。手術(shù)方式的選擇以人工股骨頭置換術(shù)為主,在麻醉方式的選擇上以神經(jīng)阻滯麻醉為主,根據(jù)患者的術(shù)中生命體征檢測指標(biāo)及時調(diào)整手術(shù)方式和麻醉方式,最終順利完成手術(shù)。2.3并發(fā)癥和死亡分析術(shù)后30 d內(nèi)共計13例(46.43%)患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,其中9例(32.14%)患者發(fā)生了2種以上的并發(fā)癥。與術(shù)前評估并發(fā)癥估算情況相比較,兩組的實際并發(fā)癥率均明顯低于術(shù)前POSSUM和DORSSSP評分系統(tǒng)的預(yù)測值,且有統(tǒng)計學(xué)意義(兩者均為p0.01)。住院期間的死亡病例共計1例(3.13%),術(shù)后30 d的死亡病例為3例(10.71%)。手術(shù)患者的實際死亡率均明顯低于P-POSSUM和DORSSSP術(shù)前評估(兩者均為p0.01)。3.腦卒中后遺癥合并髖部骨折的救治3.1術(shù)前風(fēng)險評估評估方法同前。首次風(fēng)險評估47人,可以手術(shù)患者10人;第二次風(fēng)險評估37人(71.87%),可以手術(shù)21人(44.68%);第三次風(fēng)險評估17人,可以手術(shù)12人(25.53%),剩余5人(10.64%)手術(shù)風(fēng)險持續(xù)升高,難以實施手術(shù),給予保守治療。可以手術(shù)者DORSSSP預(yù)計死亡率均小于20%,POSSUM預(yù)計并發(fā)癥率小于75%,P-POSSUM預(yù)計死亡率小于20%。42例(89.36%)患者行手術(shù)治療,其余5例(10.64%)患者接受保守治療。本組42例患者接受手術(shù)治療的患者中48~72 h內(nèi)手術(shù)23例,4~10 d內(nèi)手術(shù)19例。3.2手術(shù)患者一般情況本組42例手術(shù)患者中,術(shù)前準(zhǔn)備時間為4.26±3.42 d,手術(shù)時間:102.42±21.43min,術(shù)中出血量為285.43±108.21 ml,總住院時間為24.94±15.34 d,ICU住院時間為3.04±1.79 d。手術(shù)方式的選擇以人工股骨頭置換術(shù)為主,麻醉方式的選擇以椎管內(nèi)麻醉為主,根據(jù)患者的病情變化,及時調(diào)整并選擇合適的手術(shù)方式和麻醉方式完成手術(shù)。3.3并發(fā)癥和死亡分析術(shù)后30 d內(nèi)共計18例(42.86%)患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,其中14例(33.33%)患者發(fā)生了2種以上的并發(fā)癥。與術(shù)前評估并發(fā)癥估算情況相比較,兩組的實際并發(fā)癥率均明顯低于術(shù)前POSSUM和DORSSSP評分系統(tǒng)的預(yù)測值,且有統(tǒng)計學(xué)意義(兩者均為p0.01)住院期間無死亡病例,術(shù)后30 d的死亡病例為7例(14.89%)。兩組的實際死亡率均明顯低于P-POSSUM和DORSSSP術(shù)前評估(p0.01)。4.大坪骨科老年手術(shù)評分系統(tǒng)的改良和臨床評估根據(jù)1507例骨科老年手術(shù)的相關(guān)手術(shù)風(fēng)險因素,對各項生理學(xué)危險因素和手術(shù)風(fēng)險因素進行單因素風(fēng)險因素分析和多因素Logistic回歸分析,推算預(yù)測死亡和并發(fā)癥的回歸方程,研發(fā)出第三代的大坪骨科老年手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)(DORSSSP3.0)。為了驗證DORSSSP3.0評分系統(tǒng)的有效性,通過分析2013年至2015年共計754例髖部骨折手術(shù)患者詳細信息,四種評分方法中,DORSSSP3.0評分在術(shù)前預(yù)測死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率準(zhǔn)確性和信度比較均優(yōu)于其他三種評分方法(p0.05),具有統(tǒng)計學(xué)差異。應(yīng)用DORSSSP3.0回歸方程,研發(fā)出DORSSSP3.0評分軟件,該軟件具有應(yīng)用簡單、快速計算并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、隨時錄入患者回訪記錄等功能,方便臨床醫(yī)生管理患者病例信息。結(jié)論:骨科手術(shù)損害控制救治90歲以上或腎衰或腦卒中后并髖部骨折是有效的,能有效的降低手術(shù)風(fēng)險,減少并發(fā)癥率及死亡率。手術(shù)時機的建立應(yīng)當(dāng)緊密結(jié)合術(shù)前的風(fēng)險評估,由于應(yīng)用骨科手術(shù)損害控制技術(shù)造成的手術(shù)延遲未導(dǎo)致不良事件發(fā)生率的升高。進一步改良DORSSSP評分系統(tǒng),獲得DORSSSP3.0版本,該評分系統(tǒng)預(yù)測的死亡率和并發(fā)癥率更接近術(shù)后30日的實際觀測值。通過評分軟件研發(fā),便于該評分系統(tǒng)更廣泛的應(yīng)用骨科臨床,具有一定的臨床應(yīng)用價值和前景。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R687.3;R692.5;R743.3

【參考文獻】

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本文編號：1475046