本文關(guān)鍵詞：神經(jīng)危重癥患者大腦中線結(jié)構(gòu)移位的臨床研究

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【摘要】：研究背景大腦的中線結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜,包括大腦鐮、透明隔、第三腦室、松果體、腦干等,是許多神經(jīng)的傳入和傳出通道,在神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮重要的功能。腦中線結(jié)構(gòu)移位是神經(jīng)危重癥患者常見的并發(fā)癥,可見于腦卒中、腦腫瘤、顱腦外傷等,與患者的意識水平、病情嚴(yán)重程度、顱內(nèi)壓及臨床預(yù)后均密切相關(guān),嚴(yán)重的中線結(jié)構(gòu)移位常常可引起腦疝的發(fā)生,危及生命。有研究報(bào)道,單側(cè)大腦半球病變患者在松果體平面上中線側(cè)向移位(midline shift,MLS)3-4mm可出現(xiàn)嗜睡,6-8.5mm可出現(xiàn)昏睡,而8-13mm則可能造成患者昏迷。Pullicino等分析了118例腦卒中患者的頭顱CT掃描結(jié)果,發(fā)現(xiàn)中線移位(P=0.001)和昏迷(P=0.019)是卒中后患者15天死亡的獨(dú)立預(yù)測因素,且發(fā)病48小時(shí)內(nèi)MLS≥4mm的患者14天的生存可能性低(OR=0.16,95%CI= 0-0.32),特異度及敏感度分別為89%、46%。在另一項(xiàng)166例原發(fā)性腦出血患者預(yù)后的多因素分析中,MLS可作為患者30天內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測因素(OR=2.7,95%CI=0.9-8.4)。Chiewvit等收集了216例腦出血患者,分析頭顱CT中線移位程度與GCS評分之間的關(guān)系,并評估其預(yù)測患者臨床預(yù)后的價(jià)值,結(jié)果發(fā)現(xiàn)MLS與患者腦損傷的嚴(yán)重程度(GCS=3-12)及不良預(yù)后(P=0.011)密切相關(guān)。在一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)研究中,作者對10008例顱腦外傷患者的預(yù)后進(jìn)行多變量相關(guān)性分析,發(fā)現(xiàn)第三腦室受壓(OR=1.99,95%CI=1.69-2.35)和中線移位情況(OR=1.78,95%CI=1.44-2.21)是預(yù)測患者14天死亡的最佳指標(biāo)。因此,監(jiān)測腦中線結(jié)構(gòu)移位情況有助于觀察患者病情變化,協(xié)助臨床醫(yī)生選擇最佳的治療方案,是神經(jīng)危重癥患者搶救成敗的關(guān)鍵之一,對判斷預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。目前臨床上監(jiān)測腦中線移位情況主要依靠頭顱CT完成,其可直觀查看顱腦病變情況,是評估腦中線結(jié)構(gòu)移位的金標(biāo)準(zhǔn),連續(xù)的頭顱CT檢查可及時(shí)監(jiān)測患者腦中線移位情況,為臨床制定最適宜的治療方案提供有力的證據(jù)。但是,頭顱CT檢查需要將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至影像科,對于機(jī)械通氣或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的神經(jīng)危重癥患者而言,頻繁搬動、轉(zhuǎn)運(yùn)均有可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、缺氧等造成病情加重,甚至危及生命。早在1990年,Andrew PJ等就報(bào)道了腦損傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)的頻率與二次病理生理損害嚴(yán)重程度密切相關(guān),而且因院內(nèi)或院外轉(zhuǎn)運(yùn)出現(xiàn)病情加重的患者比例很高。正因?yàn)樯窠?jīng)危重癥患者在完成頭顱CT檢查的轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)二次損傷,連續(xù)的頭顱CT檢查監(jiān)測中線結(jié)構(gòu)移位情況的臨床價(jià)值受到許多學(xué)者的質(zhì)疑,因此,有必要探索一種無創(chuàng)、便攜、可實(shí)時(shí)床旁監(jiān)測中線移位情況的方法。在20世紀(jì)70年代CT問世之前,學(xué)者們試圖通過A型腦超聲圖顯示的中線回聲移位來查看顱腦病變情況。隨著結(jié)構(gòu)影像學(xué)技術(shù)(CT和磁共振成像)的出現(xiàn)和發(fā)展,神經(jīng)超聲學(xué)曾一度退居幕后。然而,近年來神經(jīng)超聲診斷技術(shù)重新引起了人們的重視,這主要?dú)w功于超聲探頭性能的改進(jìn)、計(jì)算機(jī)技術(shù)的結(jié)合以及超聲信號強(qiáng)度的提高。1990年,經(jīng)顱彩色超聲檢查技術(shù)(Transcranial Color-Coded Sonography, TCCS)作為一種新技術(shù)被用于臨床,它是經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)(Transcranial Doppler, TCD)的進(jìn)一步發(fā)展,不僅可對頻移圖像或反射能量圖像進(jìn)行彩色編碼,而且因?yàn)槠浣Y(jié)合了B超成像和脈沖多普勒功能,使得超聲顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的可視化成為可能,拓寬了超聲檢查的應(yīng)用范圍,成為一種新的無創(chuàng)性檢查方法,彌補(bǔ)了頭顱MRI等神經(jīng)影像學(xué)成像方法不能實(shí)時(shí)、重復(fù)連續(xù)監(jiān)測的缺陷,為急診、神經(jīng)危重癥患者監(jiān)測大腦中線結(jié)構(gòu)移位提供了一種床旁選擇。本課題分為兩部分進(jìn)行論述,第一部分選擇幕上急性腦梗死患者為研究對象,分析頭顱CT中線移位情況與患者意識水平、腦疝發(fā)生以及短期預(yù)后之間的關(guān)系,詳述評估神經(jīng)危重癥患者中線移位的重要性和必要性；第二部分通過分析經(jīng)顱彩色超聲檢查與頭顱CT監(jiān)測神經(jīng)危重患者中線移位的相關(guān)性,驗(yàn)證TCCS檢查監(jiān)測腦中線移位的可靠性及可行性,評估其在神經(jīng)危重癥患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。資料和方法一、頭顱CT評估幕上急性腦梗死患者中線移位的臨床研究回顧性研究2010年06月至2014年12月因急性腦梗死入住南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)病房的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥18歲；2)在住院期間患者至少完善1次頭顱CT檢查；3)經(jīng)頭顱CT和(或)頭顱MRI檢查證實(shí)為急性腦梗死患者；4)頭顱CT檢查前24小時(shí)內(nèi)未使用過明顯影響患者意識水平的藥物(鎮(zhèn)靜藥物、麻醉藥物、抗精神病藥物等)；5)本次入院前不存在嚴(yán)重的心臟疾病、肝腎疾病、血液疾病或惡性腫瘤等。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)頭顱CT和(或)頭顱MRI檢查證實(shí)同時(shí)存在后循環(huán)急性病變的患者,如腦干、小腦病變等；2)雙側(cè)大腦半球急性腦梗死患者；3)頭顱CT檢查第三腦室未顯影而無法測量中線移位者；4)行去骨瓣減壓術(shù)治療的患者；5)資料不全或失訪者。所有納入的病例均記錄完成頭顱CT檢查時(shí)間及同一時(shí)間患者的意識水平,以格拉斯哥昏迷量表(GCS)評估意識障礙的程度。記錄人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料,包括住院號、姓名、年齡、性別、入院診斷、發(fā)病時(shí)間、出院診斷等基本資料。頭顱CT檢查由南方醫(yī)院影像科完成。在顱腦橫切面第三腦室水平面,以大腦鐮與上矢狀竇做一條直線,以第三腦室是否在此條直線上將納入病例分為中線結(jié)構(gòu)居中和中線移位兩個(gè)亞組,分別測得第三腦室中央至雙側(cè)顱骨外側(cè)緣之間的距離,記為CTL和CTR,計(jì)算出MLS的絕對值：MLS-CT=|(CTL-CTR)|/2。分析兩個(gè)亞組患者意識水平分布的差異,探討意識水平與中線移位值的關(guān)系。以患者發(fā)病時(shí)間為起始點(diǎn),30天后或死亡為觀察終點(diǎn),以改良Rankin量表(Modified Rankin Scores,mRS)進(jìn)行預(yù)后評估,分析中線結(jié)構(gòu)居中和中線移位兩個(gè)亞組患者預(yù)后的差異。根據(jù)患者的臨床癥狀和頭顱CT表現(xiàn)將納入病例分為腦疝組、臨界組和對照組,腦疝組：患者出現(xiàn)明顯的腦疝臨床癥狀,如雙側(cè)瞳孔不等大、瞳孔對光反射消失、明顯的意識障礙加重等,且頭顱CT檢查見典型腦疝改變,如中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦組織受壓嚴(yán)重、基底池改變、腦干受壓等。臨界組：患者并未出現(xiàn)腦疝臨床癥狀,但頭顱CT已出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)移位、第三腦室受壓、基底池改變等。對照組：即無腦疝組,患者并未出現(xiàn)腦疝臨床癥狀,且頭顱CT上未見腦組織移位。分析三組患者的預(yù)后,評估MLS對患者30天腦疝發(fā)生及死亡的預(yù)測價(jià)值。此外,根據(jù)患者完成頭顱CT檢查與發(fā)病的時(shí)間間隔,分為24h內(nèi)、24-48h、48-96h、4-7d及1-3w等5個(gè)時(shí)間段,分析不同時(shí)間段頭顱CT中線移位值與30天末預(yù)后的相關(guān)性。采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。居中組和移位組兩個(gè)亞組患者的意識水平、預(yù)后的比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn),不同意識水平患者M(jìn)LS值的比較采用單向方差分析(One-Way ANOVA)。對腦疝組、臨界組及對照組三組患者的預(yù)后比較采用多個(gè)樣本的χ2檢驗(yàn),MLS對腦疝、死亡的預(yù)測作用采用受試者工作曲線(receiver operating characteristic,ROC)評估。不同時(shí)間段頭顱CT中線移位值與預(yù)后的相關(guān)性比較采用Spearman秩相關(guān)分析。所有分析采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P0.05表示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。二、經(jīng)顱編碼超聲監(jiān)測神經(jīng)危重癥患者中線移位的臨床研究收集2013年10月至2014年4月因原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病入住神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)室,且行頭顱CT檢查前后3小時(shí)內(nèi)已完善TCCS檢查的患者,排除頭顱CT檢查第三腦室未顯影而無法測量中線移位者或TCCS檢查顳窗部位透聲不良者。記錄納入患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料,包括住院號、姓名、年齡、性別、入院診斷、發(fā)病時(shí)間等基本資料。記錄患者完成頭顱CT及TCCS檢查的時(shí)間,兩種檢查結(jié)果的數(shù)據(jù)分別由2名不同人員收集。頭顱CT評估中線移位方法參照第一部分,根據(jù)中線結(jié)構(gòu)是否居中將納入病例分為居中組和移位組。經(jīng)顱彩色超聲檢查(TCCS)應(yīng)用GE vividi超聲檢查儀3R-RS 1.5～3.6MHZ探頭完成。檢查方法：被檢者取仰臥位,涂適量耦合劑于顳窗,手持探頭水平置于顳窗,在深度50-90 mm處可探及一個(gè)典型的低回聲“心形”或“蝶形”結(jié)構(gòu),即為中腦結(jié)構(gòu),在此基礎(chǔ)上向頭側(cè)傾斜10-15°可見兩條平行的強(qiáng)回聲線性結(jié)構(gòu),即為第三腦室的脈絡(luò)膜信號,測得顱骨外側(cè)緣至第三腦室中央的距離,以同樣的方法測得另一側(cè)的距離,分別記為TCCSL和TCCSR,計(jì)算出中線移位值：MLS-tccs =(TCCSL-TCCSR)/2。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。頭顱CT和TCCS所測得的MLS采用配對T檢驗(yàn)分析二者差異性。中線移位患者兩種方法所測得的MLS數(shù)值取絕對值后做散點(diǎn)圖分析,采用雙變量直線相關(guān)分析二者的相關(guān)性；將移位組患者分成MLS5 mm及MLS≥5 mm兩個(gè)亞組后分別做雙變量直線相關(guān)分析。所有分析采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P0.001表示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果一、頭顱CT評估幕上急性腦梗死患者中線移位的臨床研究最后納入研究的患者104例,總共完成頭顱CT檢查179次；平均年齡為68,75±13.30歲(29-94歲),男性59例(56.73%),女性45例(43.27%),平均GCS評分10.02±3.37分,平均mRS評分4.63±1.70分；生存53例(50.96%),死亡51例(49.04%)。經(jīng)兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn),中線居中和中線移位兩組患者的意識水平存在顯著性差異(Z=-7.855,P0.001),移位組中昏睡及昏迷等意識障礙程度較深的患者占總數(shù)的75.5%,明顯高于居中組的20.6%。采用單向方差分析不同意識水平患者的MLS,整體而言不同意識水平患者的中線移位值有顯著差異(P0.001),意識清醒患者M(jìn)LS=0.75±0.59 mm,嗜睡患者M(jìn)LS=1.72±1.45mm,昏睡患者M(jìn)LS=4.05±4.03mm,昏迷患者M(jìn)LS=6.51±5.67mm。經(jīng)多個(gè)樣本的χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示,腦疝組、臨界組及對照組三組患者的預(yù)后存在顯著性差異(χ2=20.464,P0.001),腦疝患者30天內(nèi)死亡率達(dá)94.7%。采用單向方差分析三組患者的MLS有顯著差異(P0.001),腦疝組患者M(jìn)LS= 10.62±4.47mm,臨界組患者M(jìn)LS=4.14±2.92mm,對照組患者M(jìn)LS=1.10±1.17 mm; ROC曲線表明MLS用于判斷腦疝有顯著意義(P0.001),以MLS=5mm為判斷腦疝界點(diǎn)時(shí),靈敏度為89.5%,特異度為93.9%。經(jīng)兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn),中線結(jié)構(gòu)居中和中線移位兩組患者30d的預(yù)后有顯著性差異(Z=-4.068,P0.001),移位組患者30天死亡率達(dá)70.3%,預(yù)后不良率達(dá)91.9%。ROC曲線表明MLS用于預(yù)測患者30d內(nèi)死亡有顯著意義(P0.001),以MLS=4mm為判斷界點(diǎn)時(shí),靈敏度為37.3%,特異度為90.6%。納入的104例患者總共完成頭顱CT檢查179次,根據(jù)完成頭顱CT檢查與患者發(fā)病的時(shí)間間隔分為5個(gè)時(shí)間段,結(jié)果表明總體上頭顱CT中線移位值與30d末的mRS評分呈顯著正相關(guān)(γ=0.353,P0.001)；進(jìn)一步分析5個(gè)不同時(shí)間段的數(shù)據(jù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)24h內(nèi)、24-48h及1-3w三個(gè)時(shí)間段內(nèi)的中線移位值與30d末mRS評分均呈顯著正相關(guān)(P0.05),其中1-3w時(shí)MLS與預(yù)后的相關(guān)性最密切(γ=0.767)。二、經(jīng)顱編碼超聲監(jiān)測神經(jīng)危重癥患者中線移位的臨床研究納入研究的患者70例,平均年齡是(57.79±15.62)歲(20～87歲),頭顱CT和TCCS檢查的間隔時(shí)間為(83.94±43.36)min,二者測得MLS值分別為(3.18±2.52) mm、(3.10±2.57) mm,差值為(0.07±0.59)mm,95%可信區(qū)間是(-0.07,0.21)mm (P=0.32,n=70)。頭顱CT檢查顯示中線結(jié)構(gòu)居中患者38例,TCCS檢查測得MLS值為(-0.01±1.50)mm,95%可信區(qū)間是(-0.49,0.50)mm,頭顱CT與TCCS測得中線移位的差值為(0.12±0.71)mm,兩種檢查方法無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.31,n=38)。中線結(jié)構(gòu)移位患者頭顱CT和TCCS檢查所測得MLS取絕對值后做散點(diǎn)圖,可見數(shù)據(jù)基本分布在標(biāo)準(zhǔn)參照線兩側(cè),相關(guān)系數(shù)為0.981; MLS5mm及MLS≥5 mm兩個(gè)亞組,兩種檢查方法的差值分別為(0.24±0.38) mm、(-0.17±0.34) mm,結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；用雙變量直線相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析,結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001),相關(guān)系數(shù)分別為0.959、0.972。結(jié)論1.幕上急性腦梗死患者意識水平與中線移位值密切相關(guān)。2.幕上急性腦梗死中線結(jié)構(gòu)居中和中線移位患者的30d預(yù)后有顯著性差異,中線移位患者30天末預(yù)后差,其死亡率達(dá)70.3%,預(yù)后不良率達(dá)91.9%。3.幕上急性腦梗死患者M(jìn)LS可用于預(yù)測患者腦疝發(fā)生及30天內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。4.MLS可用于預(yù)測幕上急性腦梗死患者的短期預(yù)后,其與30d末mRS評分呈正相關(guān),但關(guān)系并不密切(γ=0.353,P0.001)。5.TCCS檢查是一種無創(chuàng)、簡便易行、可重復(fù)且可靠的床旁監(jiān)測第三腦室中線移位的技術(shù),與CT相比具有良好的相關(guān)性(γ=0.981,P0.001)。
【關(guān)鍵詞】：神經(jīng)危重癥 中線移位 電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù) 經(jīng)顱彩色超聲 意識水平 預(yù)后
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R741
【目錄】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-19
• 概論19-25
• 第一部分 頭顱CT評估幕上急性腦梗死患者中線移位的臨床研究25-45
• 一 前言25-26
• 二 資料和方法26-29
• 三 結(jié)果29-38
• 四 討論38-45
• 第二部分 經(jīng)顱編碼超聲監(jiān)測神經(jīng)危重癥患者中線移位的臨床研究45-56
• 一 前言45-46
• 二 資料和方法46-49
• 三 結(jié)果49-52
• 四 討論52-56
• 局限性與展望56-57
• 結(jié)論57-58
• 參考文獻(xiàn)58-67
• 附錄67-70
• 英文縮略詞67-68
• 附表168-69
• 附表 269-70
• 碩士研究生期間發(fā)表論文70-71
• 致謝71-73

【共引文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前10條

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7 王曉e，

本文編號：1059372