背景:生理鹽水輸注試驗（SIT）后血漿醛固酮濃度（PAC post-SIT）不受抑制可確診原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）,PAC post-SIT介于5-10ng/dl被認(rèn)為不確定PA,目前指南針對這部分患者的診斷策略有限。而腎素在SIT前后的變化規(guī)律在既往研究中鮮少受關(guān)注。目的:本文旨在明確PA患者和非PA患者的腎素在SIT前后變化規(guī)律的差異,以探索其對PA尤其對不確定PA是否有一定的診斷價值。方法:納入185例PA、385例非PA患者,所有患者均在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下完善了初篩試驗和SIT,并測定了基線及SIT前后血漿腎素活性（PRA）、PAC等相關(guān)指標(biāo),繪制接受者操作特征（ROC）曲線,計算各指標(biāo)確診PA的最佳截斷值并分析比較其診斷效能。結(jié)果:分析發(fā)現(xiàn)PA患者較非PA患者SIT前后腎素變化值（定義為:SIT前PRASIT后PRA,ΔPRA）更�。�0.17比1.07 ng/ml/h,P<0.001）。在ROC曲線分析中ΔPRA的曲線下面積（AUC）大于SIT后腎素（PRA post-SIT）的AUC（0.897比0.855,Z=2.646,P<0.01）,當(dāng)ΔPRA取0.5時,期靈敏... 

【文章來源】：新疆醫(yī)科大學(xué)新疆維吾爾自治區(qū)

【文章頁數(shù)】：43 頁

【學(xué)位級別】：碩士

【部分圖文】：

技術(shù)路線圖.

分別以ΔPRA,PRA post-SIT和ARR post-SIT作為判斷指標(biāo)繪制ROC曲線(圖2),三者的ROC曲線下面積(AUC)分別是0.855(0.823,0.882;P<0.001)、0.897(0.869,0.920;P<0.001)和0.973(0.960,0.920;P<0.001)。ΔPRA的曲線下面積大于PRA post-SIT,Z=2.646,P<0.01;根據(jù)最大約登指數(shù)選擇的最佳切點分別是:ΔPRA≤0.5 ng/ml/h,靈敏度為90.27%,特異性為78.58.1%;約登指數(shù)為0.664;陽性預(yù)測值(PPV)為64%,陰性預(yù)測值(NPV)為96.4%;PRA post-SIT≤0.36 ng/ml/h時,靈敏度為75.8%,特異性為69.1%,約登指數(shù)為0.602,PPV為62.0%,NPV為93.1%。ARR post-SIT>34(ng/dl):(ng/ml/h)時靈敏度為89.2%,特異性為90.65%,PPV為82.1%,NPV為94.6%,約登指數(shù)為0.798。表3列出了腎素相關(guān)的SIT指標(biāo)取最佳切值時對PA的診斷效能,其中ΔPRA<0.5ng/ml/h聯(lián)合SIT后ARR>34診斷效能最佳,靈敏度81.6%,特異性97%,陽性預(yù)測值92.6%,NPV91.6%,+L21,陰性似然比0.15。即聯(lián)合ΔPRA可將SIT后ARR的特異性從90%提高到97%,陽性預(yù)測值從82.8%提高到92.6%。

如圖3所示以ΔPRA作為判斷指標(biāo)在這部分患者中繪制ROC曲線其曲線下面積(AUC)大于參考線0.5,P<0.001,根據(jù)最大約登指數(shù)選擇最佳切點是0.21 ng/ml/h,其AUC為0.739(95%CI:0.602,0.851),靈敏度為65.4%,特異性為82.4%,PPV為85%,NPV為60.9%,YI=0.499,圖3顯示出了以ΔPRA≤0.21 ng/ml/h作為判定指標(biāo)時對不確定PA患者PA確診的診斷效能,真陽性PA有17例,真陰性非PA有14例,即用該指標(biāo)可以準(zhǔn)確診斷72.1%(31/43)的不確定PA患者。SIT作為被內(nèi)分泌學(xué)會指南所推薦的四項確診試驗之一,得益于其安全性、可行性、便利性和準(zhǔn)確性較高,是目前使用最廣泛的確診試驗[28-29]。SIT后PAC作為其經(jīng)典診斷指標(biāo),最佳截斷值尚有爭議,據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道其截斷值范圍從6到11ng/dl不等,相應(yīng)的敏感性為87-90.4%,特異性為92-95.4%[30-32]。根據(jù)指南大于10ng/dl確定診斷,小于5ng/dl排除診斷是明確的[14],目前主要爭議存在于SIT后醛固酮介于5-10ng/dl的患者,這部分患者考慮為不確定PA,其診斷給臨床工作帶來了巨大的考驗。既往文獻(xiàn)報道在單側(cè)型PA(APA)患者中腎素在SIT前后不發(fā)生變化[20],這預(yù)示著基礎(chǔ)腎素就處于受抑制狀態(tài)的PA患者相比非PA患者在SIT期間腎素變化規(guī)律可能有所不同,而這種差異也許會對PA有補充診斷價值。為驗證此假設(shè)在本研究我們回顧性分析比較了185例PA患者和385例非PA患者的臨床資料,PA患者和非PA患者在SIT后PRA均較試驗前降低,即PA患者和非PA患者的腎素在SIT后均受到抑制,但兩者受抑制的程度有所不同,PA患者的腎素在SIT前后的變化值較非PA患者更小,即PA患者的腎素受SIT抑制程度較非PA患者低。SIT期間,EH患者的腎素及醛固酮水平因受到急性鈉、容量負(fù)荷對RASS的負(fù)反饋抑制依次降低[33],PA患者的RASS雖然異常但仍對鈉、容量負(fù)荷有部分完整的反饋調(diào)節(jié)[34],鈉負(fù)荷后PA患者的PAC雖不會受到充分抑制,但水平仍會較試驗前降低[34],這使其原本對腎素的負(fù)反饋抑制作用較前有所減弱,也許可在數(shù)值上適度抵消腎素受到鈉容量負(fù)荷抑制而下降的程度。這可以在一定程度上解釋PA患者SIT前后腎素變化相比非PA患者更小。另外PA患者的RASS水平及活性因長期受到過量的PAC負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用而處于受抑制狀態(tài)[35-36],這也可以較好的解釋多篇已發(fā)表文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)所表現(xiàn)出的趨勢:即PA患者的腎素?zé)o論是受生理鹽水輸注試驗(SIT)及氟氫可的松試驗(Fludrocortisone suppression test,FST)所抑制,還是被卡托普利激發(fā)試驗(Captopril challenge test,CCT)所激發(fā),其受抑制及被激發(fā)程度均低于非PA患者[30-32][37]。PA患者的腎素受SIT抑制程度較非PA患者低與既往Arteaga等人所提出的觀點一致,PRA作為RASS的表達(dá),僅在特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)患者中對SIT所帶來的急性鈉容量負(fù)荷有輕度反應(yīng),而在PA最典型的類型APA患者中,腎素在SIT前后基本保持不變[20]。根據(jù)我們進(jìn)一步分析的結(jié)果,PA和非PA之間PRA抑制程度的差異確實在本研究中能為PA的診斷提供一定的診斷價值。


本文編號：3531941