本文關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)所致尿源性膿毒血癥的危險因素分析

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【摘要】：研究背景：腎結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是泌尿外科常見的微創(chuàng)治療方法之一,自從1976年該項技術(shù)的首次推廣以來,因其具有高效、安全、結(jié)石清除率高等特點,目前經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石的治療。影像技術(shù)以及內(nèi)鏡設(shè)備的日益進(jìn)展使得經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)既安全又有效。隨著該技術(shù)的廣泛開展,越來越多的泌尿外科醫(yī)師關(guān)注其術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后常出現(xiàn)一系列感染并發(fā)癥,比如發(fā)熱、腎盂腎炎甚至尿源性膿毒血癥,增加了患者住院時間、治療費用,甚至加大了死亡率。在若干關(guān)于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)癥的研究中,尿源性膿毒血癥是報道最多的圍手術(shù)期死亡原因。因而受到許多泌尿外科專家的重視。有文獻(xiàn)報道,約有21.0-32.1%的患者術(shù)后并發(fā)發(fā)熱等感染癥狀。雖然大部分患者術(shù)后發(fā)熱是短暫的,但仍有0.3-4.7%患者發(fā)展成為尿源性膿毒血癥,嚴(yán)重時可引起膿毒性休克或多器官功能衰竭,甚至死亡。盡管術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,但仍不能完全阻止尿源性膿毒血癥的發(fā)生。尿源性膿毒血癥是由泌尿系統(tǒng)感染而引起的膿毒血癥,病情危急進(jìn)展快,病死率高,可達(dá)20%-42%。隨著對尿源性膿毒血癥的診斷與治療水平的提高,該疾病的搶救成功有所提升。但是膿毒血癥的發(fā)病率卻逐年上升,死亡人數(shù)反而升高。目前普遍認(rèn)為,經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的原因與含有細(xì)菌及內(nèi)毒素的灌注液返流入血有關(guān)。結(jié)石中含有細(xì)菌及內(nèi)毒素,在擊碎結(jié)石的同時使結(jié)石內(nèi)部含有的細(xì)菌以及內(nèi)毒素大量釋放到尿液中。同時,術(shù)中需要應(yīng)用大量生理鹽水進(jìn)行高壓灌注來保持視野清晰以及沖出結(jié)石碎片。隨著灌注液的大量應(yīng)用,灌注壓逐漸升高,灌注液可通過各種腎盂靜脈、腎盂小管、腎盂淋巴等途徑返流,使細(xì)菌及內(nèi)毒素隨尿液進(jìn)入血液,引起全身炎癥反應(yīng)。使機體釋放過多的炎癥介質(zhì),比如INF-a、IL-1、IL-6、IL-8等,這些因子通過激活粒細(xì)胞使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板黏附,進(jìn)一步釋放出脂質(zhì)代謝產(chǎn)物及氧自由基等,通過一系列反應(yīng)引起全身組織細(xì)胞損傷。影響經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后感染的因素很多,諸如手術(shù)時間,尿路細(xì)菌,梗阻的嚴(yán)重程度以及感染性結(jié)石。盡管術(shù)前進(jìn)行了仔細(xì)的準(zhǔn)備,尿源性膿毒血癥也是難以預(yù)料的。感染總是來源于結(jié)石本身。除了高度懷疑的指標(biāo),術(shù)前確實難以預(yù)測感染的確切來源。因此,每個患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)前都應(yīng)根據(jù)他可能發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險進(jìn)行評估和分層。為了減少尿源性膿毒血癥的發(fā)病率與死亡率,了解經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)發(fā)生尿源性膿毒血癥的危險因素,對預(yù)測尿源性膿毒血癥的發(fā)生并及時給予干預(yù)治療有重要意義。但目前僅有少數(shù)回顧性研究探討若干個危險因素,并且多個研究結(jié)論并不一致,需要綜合上述危險因素,進(jìn)行回顧性分析。并進(jìn)一步探討危險因素與術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的關(guān)系,明確其影響機制。以此指導(dǎo)臨床診療,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率,增加手術(shù)的安全性。研究目的：通過采集2013年1月-2014年1月行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的腎結(jié)石患者的病歷資料,應(yīng)用logistic回歸分析的方法研究經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的危險因素,探討性別、年齡、術(shù)前尿路感染、結(jié)石直徑、鹿角形結(jié)石、通道大小、碎石設(shè)備、手術(shù)時間等因素與術(shù)后膿毒血癥發(fā)生的相關(guān)性。研究方法：1.臨床資料：選取2013年1月-2014年1月患有腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石并且在我科行PCNL的患者的病歷資料,納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部平片、腹部CT檢查確診的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者,且已行PCNL的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腫瘤、糖尿病、血液病、口服免疫抑制劑等免疫功能減退疾��；多囊腎、馬蹄腎或腎盂輸尿管連接處梗阻等先天性畸形疾�。恍g(shù)前心率90次/min；術(shù)前高熱并應(yīng)用抗生素治療；二次PCNL。2.采集指標(biāo)：(1)一般情況：年齡、性別；(2)術(shù)前中段尿培養(yǎng)：了解陽性細(xì)菌類型；(3)腎功能：血肌酐水平；(4)泌尿系CT平掃及靜脈尿路造影：了解結(jié)石的位置、大小、數(shù)目及梗阻情況；(5)經(jīng)皮腎通道大小：16-20F；(6)碎石設(shè)備：鈥激光、超聲清石儀；(7)手術(shù)時間；(8)術(shù)后生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓；(9)術(shù)后血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比；(10)術(shù)后降鈣素原濃度。3.危險因素賦值：(1)性別：男=0；女＝1；(2)年齡(歲)：40=1,40-60=2,60=3；(3)術(shù)前尿路培養(yǎng)：陰性=0,陽性=1；(4)血肌酐(umol/L):110=0,≥110=1；(5)結(jié)石直徑(cm)：≤2.5=0,2.5=1；(6)鹿角形結(jié)石：否=0,是=1；(7)通道大�。簶�(biāo)準(zhǔn)通道=0,微通道=1；(8)碎石設(shè)備：標(biāo)準(zhǔn)通道=0,微通道=1；(9)手術(shù)時間(min)：≤90=0；90=14.分組：按是否發(fā)生尿源性膿毒血癥分為膿毒血癥組及非膿毒血癥組。5.統(tǒng)計方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。選擇性別、年齡、術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果、血肌酐、結(jié)石直徑、鹿角形結(jié)石、通道大小、碎石設(shè)備、手術(shù)時間作為危險因素進(jìn)行單因素分析,其中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)選用t檢驗及Pearson χ2檢驗,偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U檢驗及Spearman相關(guān)檢驗。應(yīng)用多因素logistic回歸分析PCNL術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的危險因素。以P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果：1.本研究共納入204例患者,其中男140例,女64例,平均年齡48.9±11.9(29-75歲)。其中鹿角形結(jié)石51例,標(biāo)準(zhǔn)通道84例,微通道120例,術(shù)前尿培養(yǎng)陽性率14.7%(30/204),血肌酐水平87.9±33.9umol/L(46-340umol/L),結(jié)石直徑2.3±0.79cm(1.0-7.0cm),平均手術(shù)時間68.4±26.9min(23-219min).所有手術(shù)均無需輸血,均未出現(xiàn)結(jié)腸、胸膜等鄰近臟器損傷等并發(fā)癥。2.共有9例(4.4%)患者術(shù)后發(fā)生了尿源性膿毒血癥,其中女性7例,男性2例,平均年齡52.6±15.2歲(20-73)歲；標(biāo)準(zhǔn)通道3例,微通道6例,鹿角形結(jié)石5例,術(shù)前尿培養(yǎng)陽性率77.8%(7/9),血肌酐水平85.4±24.8ummol/L(67-134 ummol/L),結(jié)石直徑2.45±0.61cm(1.8-3.5cm),手術(shù)時間86±52.5min (47-219min).3.在所有患者中,30名患者術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性。革蘭氏陰性菌約占73.3%,大腸埃希菌最常見,約占53.3%。而革蘭氏陽性菌僅占26.7%,常見的有金黃色普通球菌(10%)以及表皮葡萄球菌(6.7%)。4.單因素分析結(jié)果,提示女性(p=0.005)、鹿角形結(jié)石(p=0.045)、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性(p0.01)及手術(shù)時間90min(p=0.042)與尿源性膿毒血癥的發(fā)生有關(guān)。5.多因素分析結(jié)果,提示女性(OR=6.001,95%CI 1.190～30.276,P=0.03).術(shù)前尿培養(yǎng)陽性(OR=19.647,95%CI3.918～98.562, P0.01)與尿源性膿毒血癥的發(fā)生相關(guān)。研究結(jié)論：尿源性膿毒血癥是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的危重并發(fā)癥,盡管其發(fā)生率很低,一旦發(fā)生可能危及生命。充分認(rèn)識其危險因素對于預(yù)防其發(fā)生具有重要意義。本研究結(jié)果表明,術(shù)前尿培養(yǎng)陽性以及女性這兩個因素是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的危險因素,因此對于術(shù)前尿培養(yǎng)陽性以及女性特別是高齡女性患者,應(yīng)當(dāng)提高警惕性,術(shù)前充分抗感染,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測,加強治療,防止尿源性膿毒血癥的發(fā)生與進(jìn)展。
【關(guān)鍵詞】：尿源性膿毒血癥 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 危險因素 女性 尿培養(yǎng)
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R699
【目錄】：

• 摘要3-7
• ABSTRACT7-14
• 第一章 前言及背景14-24
• 第一節(jié) 研究背景14
• 第二節(jié) 尿源性膿毒血癥14-15
• 第三節(jié) 高危因素15-18
• 第四節(jié) 小結(jié)18-19
• 參考文獻(xiàn)19-24
• 第二章 臨床研究24-44
• 第一節(jié) 臨床資料與方法24-27
• 第二節(jié) 結(jié)果27-29
• 第三節(jié) 討論29-36
• 第五節(jié) 結(jié)論36
• 參考文獻(xiàn)36-44
• 第三章 不足與展望44-50
• 第一節(jié) 不足44-45
• 第二節(jié) 展望45-48
• 參考文獻(xiàn)48-50
• 攻讀學(xué)位期間成果50-52
• 附錄（綜述）52-60
• 參考文獻(xiàn)57-60
• 致謝60-62

【共引文獻(xiàn)】

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4 周，

本文編號：771291