本文關(guān)鍵詞：血尿酸升高和RAS抑制劑的使用：兩種非傳統(tǒng)危險因素與心血管住院患者急性腎損傷的關(guān)系，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：前言急性腎損傷(Acute Kidney Injury, AKI)是指腎功能在短時間內(nèi)急性減退,是一種影響腎臟功能和結(jié)構(gòu)的疾病狀態(tài)。醫(yī)院獲得性AKI是目前急危重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點和難點之一,常見的病因有膿毒血癥、心臟手術(shù)、造影劑腎損害,近年來Ⅰ型心腎綜合征即急性心功能不全引起的急性腎損傷,也越來越引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。流行病學(xué)的證據(jù)提示盡管是輕度、可逆的AKI,都有重要的臨床意義,與早期和遠(yuǎn)期死亡率及日后發(fā)展為慢性腎臟病相關(guān)。目前對于AKI的診治重在早期診斷、早期治療及充分的隨訪。在我們的課題組前期研究中,心血管住院患者是醫(yī)院獲得性急性腎損傷的重要組成部分。本課題的研究對象集主要為心血管住院患者。血尿酸水平升高在心血管患者中很常見。既往認(rèn)為尿酸導(dǎo)致的急性腎損傷常見于腫瘤溶解綜合征,依賴的機制為尿酸形成晶體堵塞腎小管,然而有流行病學(xué)、臨床研究、實驗數(shù)據(jù)提示尿酸也通過非晶體形成途徑導(dǎo)致AKI,可影響AKI發(fā)病過程所涉及的機制,如引起血管收縮,導(dǎo)致腎臟自我調(diào)節(jié)功能紊亂,促炎癥反應(yīng),抗血管生成等。已有臨床研究提示血尿酸水平升高可能增加造影劑腎病的發(fā)生,本研究將探討術(shù)前血尿酸水平對老年心臟術(shù)后AKI的影響。腎素血管緊張素系統(tǒng)(Renin Angiotensin System, RAS)抑制劑,即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor, ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(Angiotensin Receptor Ⅱ Blocker, ARB)是冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病的常用藥物,已被證實可改善患者預(yù)后。但當(dāng)腎小球濾過率需出球小動脈收縮維持時,ACEI、ARB可引起AKI。已有研究報道ACEI、ARB可增加心臟術(shù)后AKI的發(fā)生,而ACEI、ARB對造影劑腎病、Ⅰ型心腎綜合征的影響尚不清楚,本研究將對此進(jìn)行探討。第一章術(shù)前血尿酸水平對老年心臟術(shù)后急性腎損傷的影響目的急性腎損傷(Acute Kidney Injury, AKI)可發(fā)生在30%行心臟手術(shù)的患者,約1%的患者需血液透析治療。AKI可增加術(shù)后死亡率、延長住院時間及增加日后發(fā)展為慢性腎臟病的風(fēng)險。尿酸所導(dǎo)致的AKI常見于腫瘤溶解綜合征,依賴的機制為尿酸形成晶體堵塞腎小管,然而有流行病學(xué)、臨床研究、實驗數(shù)據(jù)提示尿酸也通過非晶體形成途徑導(dǎo)致AKI,如引起血管收縮,導(dǎo)致腎臟自我調(diào)節(jié)功能紊亂,促進(jìn)炎癥反應(yīng),抗血管生成等。已有臨床研究提示血尿酸水平升高可能增加造影劑腎病的發(fā)生,而血尿酸對老年心臟術(shù)后AKI的影響如何尚不清楚,本研究將對此進(jìn)行探討。方法回顧性分析我院2005年1月至2011年5月行體外循環(huán)心臟手術(shù)的936例老年(≥60歲)患者的臨床資料。以術(shù)前末次血清肌酐為基線值,采用RIFLE (Risk, Injury,Failure, Loss, End-Stage Kidney Disease)標(biāo)準(zhǔn)診斷AKI。按血尿酸水平的三分位數(shù)進(jìn)行分組,A組為男性≤384.65 μmol/L,女性≤354.00 μmol/L,共312例；B組為男性384.66～476.99 μmol/L,女性354.01～437.96 μmol/L,共311例；C組為男性≥477.00 μmol/L,女性≥437.97 μmol/L,共313例。比較三組間AKI發(fā)生率的差異,通過多因素Logistic回歸分析老年患者心臟手術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素。結(jié)果發(fā)生AKI的患者共576例(61.5%),AKI患者和非AKI患者的血清尿酸水平分別為(436.6±119.1) μmol/L和(398.0±107.2) μmol/L,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.001)。發(fā)生AKI的患者A組共175例(56.1%),B組共175例(56.3%),C組共226例(72.2%),3組間的AKI發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.001)。多因素Logistic回歸顯示,校正年齡、性別、合并癥(高血壓、糖尿病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病)、既往心臟手術(shù)史、估算腎小球濾過率60 ml·min-1/1.73 m2、心功能≥3級(NYHA分級)、尿蛋白陽性、聯(lián)合冠狀動脈旁路移植術(shù)和瓣膜手術(shù)、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)前用藥(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、調(diào)脂藥)、術(shù)后早期用藥(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、地高辛)、術(shù)后早期中心靜脈壓后,與A組比較C組術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險顯著增加(OR 1.897,95%CI1.270～2.833, P=0.002)。結(jié)論術(shù)前血尿酸水平升高可增加老年患者心臟手術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險。既往的危險因素如體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、腎功能、心功能等已受到外科醫(yī)生的關(guān)注,尿酸是在近幾年才被識別而且是可糾正的危險因素,同樣值得被關(guān)注,所以本研究對臨床有一定的指導(dǎo)意義。第二章RAS抑制劑的使用對心血管住院患者急性腎損傷的影響2.1 RAS抑制劑的使用與造影劑腎病的關(guān)系目的造影劑的使用成為醫(yī)院獲得性急性腎損傷的第三大原因。造影劑腎病(Contrast Induced Nephrology,CIN)一般定義為造影后48-72小時內(nèi)血肌酐升高0.5mg/dl或較基線值升高增加25%。已有研究表明CIN會為患者帶來住院時間延長,增加慢性腎臟病發(fā)生和死亡風(fēng)險的不良預(yù)后。CIN的危險因素有腎功能不全、糖尿病、心力衰竭、年齡、貧血、大劑量的造影劑、血容量不足等。目前對CIN的診治重在預(yù)防,如術(shù)前水化、調(diào)整造影劑的類型及劑量、停止腎毒性藥物。腎素血管緊張素系統(tǒng)(Renin Angiotensin System, RAS)抑制劑,指血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors,ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(Angiotensin Receptor Ⅱ Blocker,ARB)是治療高血壓、心力衰竭、糖尿病腎病等的常用藥物,但它們對CIN的影響存在爭議,有研究報道術(shù)前使用ACEI、ARB是CIN的保護(hù)因素,也有研究報道使用ACEI、ARB可增加CIN發(fā)生的風(fēng)險。為此我們將進(jìn)行薈萃分析,探討ACEI、ARB的使用對CIN的影響。方法本研究搜索關(guān)于RAS抑制劑的使用對造影劑腎病影響的文獻(xiàn),主要觀察終點為造影劑腎病。數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、Cochrane library、Scopus、Web of Science,搜索詞分為兩部分,第一部分是關(guān)于RAS抑制劑；第二部分是關(guān)于CIN的。兩名課題組成員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),收集研究的作者、年份、研究對象、樣本量、CIN定義、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病等)、造影劑種類及劑量、預(yù)防措施等資料,利用國際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)提供的統(tǒng)計軟件Revman5.2進(jìn)行分析。對各研究效應(yīng)量作異質(zhì)性檢驗,當(dāng)12大于50%時提示存在中度異質(zhì)性。當(dāng)各研究效應(yīng)量為同質(zhì)時,對計數(shù)資料采用固定效應(yīng)作薈萃分析。若存在中度及以上的異質(zhì)性,則采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果經(jīng)篩選后,符合標(biāo)準(zhǔn)的有18項研究,其中有10項研究是關(guān)于ACEI,2項關(guān)于ARB,6項是關(guān)于ACEI或ARB。關(guān)于糖尿病患者的研究有2項,慢性腎臟病患者的有6項。使用ACEI或ARB時間1個月及以上的研究有5項,參加研究才使用ACEI或ARB的研究有7項,未定義藥物使用時間的研究有4項。納入的文獻(xiàn)中包括9項隨機對照研究,合并數(shù)據(jù)后提示ACEI或ARB的使用對CIN有保護(hù)作用(OR 0.54, 95% CI 0.36～0.82,P=0.004,I2=12%)。相反,合并9項觀察性研究(7項回顧性研究,2項前瞻性隊列研究)數(shù)據(jù)后提示ACEI、ARB的使用增加CIN發(fā)生的風(fēng)險(OR 1.82,95% CI 1.22-2.71, P=0.004, I2=77%)。結(jié)論關(guān)于RAS抑制劑的使用對造影劑腎病影響的相關(guān)研究存在爭議,合并隨機對照研究的結(jié)果示RAS抑制劑的使用是CIN的保護(hù)因素,合并觀察性研究的結(jié)果示RAS抑制劑的使用增加CIN的發(fā)生風(fēng)險。但觀察性研究以回顧性研究為主,存在異質(zhì)性,隨機對照研究的異質(zhì)性小,研究結(jié)果相對更可靠,RAS抑制劑的使用可能對CIN有保護(hù)作用。鑒于RAS抑制劑是造影患者的常用藥物,日后仍需設(shè)計隨機對照研究論證RAS抑制劑對CIN的影響,不僅需要關(guān)注CIN,還要觀察硬終點的變化,如死亡。2.2 RAS抑制劑的使用對Ⅰ型心腎綜合征的影響目的腎素血管緊張素系統(tǒng)(Renin Angiotensin System, RAS)抑制劑,即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(Angiotensin Receptor Ⅱ Blocker, ARB)是心血管疾病的常用藥物。大量的研究已證實ACEI和ARB在心血管和腎臟疾病中對心腎的保護(hù)作用,然而當(dāng)腎小球濾過率(GFR)需出球小動脈收縮維持時,ACEI或ARB可引起急性腎損傷(Acute Kindey Injury, AKI)。一項薈萃分析指出術(shù)前使用ACE壹或ARB會增加心臟手術(shù)后AKI和死亡的發(fā)生。那么ACEI或ARB的使用是否也會增加Ⅰ型心腎綜合征(Cardiorenal Syndrome Type Ⅰ)的發(fā)生,目前尚不清楚,本研究將對此進(jìn)行探討。方法回顧性收集2005年7月至2012年7月我院和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院1058例急性心力衰竭(Acute Heart Failure, AHF)患者的資料。觀察終點為改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO)標(biāo)準(zhǔn)定義的AKI,入院前3個月內(nèi)的或入院時的血肌酐兩者之間的最低值為基線值。用Logistic回歸分析校正相關(guān)因素后判斷ACEI或ARB的使用是否急性心衰患者AKI和院內(nèi)死亡的獨立危險因素。結(jié)果共納入1058例患者,其中發(fā)生AKI的有559例(52.8%)。AKI組與非AKI組之間使用ACEI或ARB的比例有統(tǒng)計學(xué)差異(63.9% VS 71.3%,P=0.01)。通過logistic回歸,校正了糖尿病、eGFR60ml/min/1.73m2、血尿酸、血紅蛋白(Hemoglobin, HGB)110g/L、白蛋白(Albumin,ALB)30g/L、尿蛋白陽性、使用利尿劑和血管活性藥物,使用ACEI或ARB不增加Ⅰ型心腎綜合征的發(fā)生風(fēng)險(OR 0.763,P=0.076)。發(fā)生院內(nèi)死亡的患者有142例(13.4%),死亡組使用ACEI或ARB的比例小于非死亡組(52.8% VS 69.7%,P0.001)。通過Logistic多因素回歸分析校正兩組間的年齡、糖尿病、腦血管疾病、HGB110g/L、尿蛋白陽性、血尿酸、AKI、使用β受體阻滯劑和血管活性藥物后,使用ACEI或ARB是院內(nèi)死亡的保護(hù)因素(OR 0.564,95%CI 0.383-0.830)。對于eGFR60ml/min/1.73m2患者,ACEI或ARB的使用也不增加Ⅰ型心腎綜合征的發(fā)生(OR 0.881,P=0.540),而且同樣可減少院內(nèi)死亡的發(fā)生(OR 0.525,95%CI 0.326-0.846)。結(jié)論與ACEI或ARB的使用對心臟手術(shù)后AKI的影響相反,我們的研究發(fā)現(xiàn)ACEI或ARB的使用不增加Ⅰ型心腎綜合征的發(fā)生風(fēng)險,而且是院內(nèi)死亡的獨立保護(hù)因素。
【關(guān)鍵詞】：尿酸 腎功能不全 急性 心臟外科手術(shù) 老年人 RAS抑制劑 造影劑腎病 系統(tǒng)評價 薈萃分析 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 Ⅰ型心腎綜合征 死亡
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R692;R54
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-18
• 第一章 術(shù)前血尿酸水平對老年心臟術(shù)后急性腎傷的影響18-29
• 1.1 引言18
• 1.2 資料和方法18-20
• 1.3 結(jié)果20-23
• 1.4 討論23-25
• 1.5 結(jié)論25-26
• 1.6 參考文獻(xiàn)26-29
• 第二章 RAS抑制劑的使用對心血管住院患者急性腎損傷的影響29-58
• 2.1 RAS抑制劑的使用對造影劑腎病的影響29-43
• 2.1.1 引言29-30
• 2.1.2 資料和方法30-31
• 2.1.3 結(jié)果31-35
• 2.1.4 討論35-38
• 2.1.5 結(jié)論38
• 2.1.6 參考文獻(xiàn)38-43
• 2.2 RAS抑制劑的使用對Ⅰ型心腎綜合征的影響43-58
• 2.2.1 引言43-44
• 2.2.2 資料和方法44-45
• 2.2.3 結(jié)果45-51
• 2.2.4 討論51-54
• 2.2.5 結(jié)論54
• 2.2.6 參考文獻(xiàn)54-58
• 中英文縮略詞表58-60
• 在研期間科研成果60-61
• 致謝61-62

【共引文獻(xiàn)】

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  本文關(guān)鍵詞：血尿酸升高和RAS抑制劑的使用：兩種非傳統(tǒng)危險因素與心血管住院患者急性腎損傷的關(guān)系，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：371683