發(fā)布時間：2020-08-29 10:02

　　 研究背景腎血管平滑肌脂肪瘤(RAML)又稱腎錯構瘤,是常見腎臟良性腫瘤,主要由脂肪、平滑肌及血管組織三部分組成。RAML在臨床上常見為單純散發(fā)型和伴結節(jié)性硬化癥型兩種類型,其中單純散發(fā)型RAML早期一般無明顯癥狀,多于體檢或其他疾病治療情況中偶然發(fā)現(xiàn),也有部分患者因腫瘤體積的增大而出現(xiàn)腰痛,腹痛,血尿,腰部酸脹等癥狀而前來就診。伴發(fā)結節(jié)硬化癥型通常具有家族遺傳病史,臨床上多表現(xiàn)為雙腎多發(fā)錯構瘤且伴有面頰部皮脂腺瘤、大腦發(fā)育遲緩或癲癇等癥狀,其發(fā)病年齡較單純散發(fā)性RAML患者小,病情也更為嚴重。RAML的確診主要依靠影像學檢查,常見的影像學檢查手段如CT,彩超和MR等均有良好的診斷價值。相比于診斷,RAML的治療則具有一定的復雜性。因為RAML大多為良性腫瘤,所以其總體治療原則是盡可能保留患者的腎功能,同時避免破裂出血等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn),這也就意味著瘤體較小的無癥狀患者往往無需立刻進行干預,而是可以采取擇期手術治療。目前,泌尿外科普遍接受以4cm為界的隨訪標準,認為瘤體最大直徑4cm以下的RAML破裂出血風險較小,無需立刻接受手術。也有部分學者以患者的癥狀為標準,認為無論腫瘤直徑是否達到4cm,有癥狀者均應接受治療。此外,RAML作為一種異質(zhì)性較強的腫瘤,不同患者就診時的病情差異較大,這就要求醫(yī)師根據(jù)患者病情制定出個體化的方案。事實上,當許多患者因癥狀前來治療時,瘤體直徑往往已超過4cm,部分瘤體甚至已可在體表觸及,還有部分患者因腫瘤的突發(fā)破裂出血引起腰腹部的劇痛而急診前來治療,因此臨床實踐中真正接受手術治療的RAML患者瘤體往往較為復雜,不同瘤體的手術難度差距較大,這就要求醫(yī)師在術前對手術難度進行評估,以選擇最合適的治療方案。然而就目前而言,臨床中尚缺乏行之有效的評價標準來對RAML的保留腎單位手術(NSS)風險做出評估。R.E.N.A.L評分系統(tǒng)是臨床常用的NSS術前難度評分系統(tǒng),該系統(tǒng)納入了腫瘤大小(Radius)、外凸率(Exophytic)、與腎竇及集合系統(tǒng)關系(Nearness)、位于腎臟腹側或背側(Anterior/Posterior)、沿腎臟縱軸位置(Location)幾項指標用以評價手術難度,在臨床實踐中展現(xiàn)出了良好的應用價值。然而該評分系統(tǒng)主要針對腎臟惡性腫瘤如腎透明細胞癌(RCC)等進行設計,由于RAML和RCC瘤體之間的客觀差異,R.E.N.A.L評分系統(tǒng)所納入的衡量指標并不能十分恰當?shù)脑u價RAML的手術難度,因此本研究希望探討適合RAML手術的改良評分系統(tǒng)并進行驗證,同時與R.E.N.A.L評分系統(tǒng)進行比較,以對改良評分系統(tǒng)進行驗證。目的基于R.E.N.A.L評分系統(tǒng)制定用于評價RAML的保留腎單位手術難度的改良評分系統(tǒng),并驗證改良評分系統(tǒng)對RAML的保留腎單位手術的臨床應用價值。方法回顧并收集于我院確診為腎血管平滑肌脂肪瘤且接受保留腎單位手術治療的患者資料,根據(jù)患者的手術時長,出血量等指標將患者的實際手術難度分為低難度組(A組),中等難度組(B組),高難度組(C組)。分別驗證R.E.N.A.L系統(tǒng)和改良評分系統(tǒng)對不同手術難度判斷的靈敏度,特異度,同時考察改良評分系統(tǒng)中不同分值組別的手術用時,術中出血量,手術方式,術后住院日,并發(fā)癥之間的差異。結果共納入162例患者,按實際手術難度分組后,A組共75例患者,B組共52例,C組則包括了35例患者,三組患者的年齡,性別,腫瘤位置之間的差異無統(tǒng)計學意義,而各組在腫瘤大小,腫瘤距腎竇距離,腫瘤血供之間的差異有統(tǒng)計學意義。改良評分系統(tǒng)中低評分、中等評分、高評分組分別包括71、68、23例患者。在手術時間方面,低評分組和高評分組,中等評分組和高評分組之間差異有統(tǒng)計學意義;出血量方面,三組之間的兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義;術后住院日之間,各組的差異無統(tǒng)計學意義;手術方式方面,低評分組共有60例患者行腹腔鏡手術,11例患者行開放手術,中等評分組共有44例患者行腹腔鏡手術,24患者行開放手術;高評分組共有7例患者行腹腔鏡手術,16患者行開放手術,差異有統(tǒng)計學意義;3組的手術方式更改率分別為4.2%,17.6%,39.1%,兩兩比較提示低評分組和高評分組,中等評分組和高評分組之間差異統(tǒng)計學意義。在和R.E.N.A.L評分的比較方面,改良評分系統(tǒng)對各手術難度預測的靈敏度分別為71.1%,59.2%,54.1%,特異度分別為80.2%,65.5%,97.6%,而R.E.N.A.L系統(tǒng)對各個難度的手術的靈敏度分別為51.3%,42.9%,35.1%,特異度分別為68.6%,50.4%,95.2%,除高難度手術的特異度比較外,其余各組差異均有統(tǒng)計學意義。結論1.改良評分系統(tǒng)對腎血管平滑肌脂肪瘤的保留腎單位手術難度預估方面具有一定的臨床價值,評分高的患者手術難度大于評分低的患者。2.與R.E.N.A.L評分系統(tǒng)相比,改良評分系統(tǒng)在低難度和中等難度的手術評估方面具有更高的靈敏度和特異度,在高難度手術方面有更好的靈敏度,更適合用于RAML的NSS手術難度評估。
【學位單位】：鄭州大學
【學位級別】：碩士
【學位年份】：2019
【中圖分類】：R737.11
【部分圖文】：

圖 3.1 R.E.N.A.L 評分系統(tǒng)（A）及改良評分系統(tǒng)（B）的分值分布表 3.2 各評分系統(tǒng)對手術難度評估結果的比較評分系統(tǒng)評分結果低難度 中等難度 高難度實際手術難度 75（46.29%） 52（32.10%） 35（21.6%）R.E.N.A.L 評分系統(tǒng) 66（40.74%） 77（47.53%） 19（11.73%）改良評分系統(tǒng) 71（43.83%） 68（41.98%） 23（14.20%）3.2.2 改良評分不同分值患者手術指標差異根據(jù)改良評分系統(tǒng)將各患者的手術難度分為低評分組，中等評分組和高評分組。3 組的的平均手術時間分別為（111.97±43.14）min，（133.81±52.50）min，（182.74±88.21）min，統(tǒng)計學分析結果提示低難度組和高難度組，中等難度組和高難度組之間差異有統(tǒng)計學意義。各組的術中出血量分別為 74.44（5~450）

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